針灸治療持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床研究進展

針灸治療持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床研究進展

近年來，隨著急救技術(shù)和水平的不斷提高，緊急患者死亡率顯著下降，但也帶來了新的醫(yī)學(xué)和社會問題，導(dǎo)致大量持續(xù)植物狀態(tài)（pvs）患者。此類患者死亡率高、致殘嚴(yán)重,而且目前還缺乏有效的治療方法,給社會及家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān),PVS已成為國內(nèi)外嚴(yán)重關(guān)注的社會問題之一。PVS是一種特殊類型的意識障礙,其特征為貌似清醒、無意識地睜眼活動、有睡眠覺醒周期,持續(xù)1個月以上。中醫(yī)學(xué)中沒有持續(xù)性植物狀態(tài)這一名詞,也沒有具體的描述,相關(guān)論述散見在中醫(yī)文獻“神昏”、“昏憒”、“昏迷”及“外感熱病”、“痰證”、“脫證”等論述中,將其歸屬于神昏范疇,認(rèn)為是一種特殊類型的神昏,是繼發(fā)于中風(fēng)、類中風(fēng)、癡呆、顫證、腦外傷、外感熱病、毒邪犯腦等疾病后的一種特殊昏迷。豐廣魁等認(rèn)為,根據(jù)PVS的特征“睜眼若視,貌似清醒,靜臥不動,不識人事”,應(yīng)將PVS命名為“神呆”。劉宏麗等認(rèn)為PVS總的病因病機是清竅失靈,神明失守。導(dǎo)致神明失守的病理不外虛實兩大類,實證為邪蔽清竅,陰陽逆亂;虛證為正氣衰竭,神無所依。其病理關(guān)鍵在虛、瘀、痰三方面,多表現(xiàn)為虛實夾雜。奚肇慶等通過臨床研究認(rèn)為:PVS的病機是由于血脈瘀阻,痰濁蒙竅,氣血虧虛,精氣不榮腦竅,神明閉阻所致?；颊叱跗谝责鲅獌?nèi)阻,痰濁蒙竅,痰瘀阻閉為主,可挾熱、挾風(fēng),后期以氣血不足、精氣虧虛為主,而痰濁瘀血貫穿始終。PVS患者久臥傷氣,致正虛邪戀,臨床也常虛實相兼,故治療常補益法和醒腦開竅法同用。近年來國內(nèi)報道針灸治療PVS取得了一定的成績,現(xiàn)綜述如下:1針灸治療1.1針刺治療pvs的臨床組和治療方法曹文勝等選用頭針的額中線、頂中線,得氣后電針用連續(xù)波,刺激量由弱逐漸加強,以局部可見肌肉輕微抽動為度,通電30分鐘后,留針6~8小時。體針選用風(fēng)府、啞門、水溝、內(nèi)關(guān)、勞宮、涌泉、神門、三陰交,得氣后行強刺激方法,運針1分鐘,電針用疏密波中強度刺激,每日1次,每次30分鐘,10次為一療程,療程間隔5-7天。王升旭等采用電針頭穴與體穴相結(jié)合的醒神開竅針法為主,頭針選用神庭、本神、百會、率谷、腦戶、腦空穴,針刺手法采用緊提慢按的提插瀉法,電針頻率8~13Hz,連續(xù)波,刺激30分鐘,留針1小時,留針過程中采用提插瀉法行針2次。體針選取水溝、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、十宣、三陰交、涌泉穴,采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法,電針參數(shù)同頭針。每日針刺1次,30次為一療程,療程間休息3~5日。朱崇田將24例PVS患者隨機分為對照組和治療組,對照組采用普通針刺法,治療組采用石學(xué)敏的醒腦開竅針法,嚴(yán)格按照操作方法進行操作,結(jié)果治療組療效更顯著。劉愛芹等采用扶正促醒針刺法治療37例PVS患者,用補法針刺百會、四神聰、風(fēng)府、風(fēng)池、百勞、大椎,以補腦髓。用補法針刺中脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里,以提元氣補后天。強刺激內(nèi)關(guān)、合谷、人中、三陰交、委中,以激發(fā)大腦、改善腦缺氧、醒腦開竅。黃曉宏等采用醒腦開竅針法與扶正補虛針法相結(jié)合治療PVS患者30例,其中醒腦開竅針法選取百會、人中、印堂、內(nèi)關(guān)、厲兌,扶正補虛針刺法選四神聰、大椎、足三里、三陰交、合谷等穴。每日針刺1次,20天為1個療程,休息3~5天后再進行下一療程。楊寧暉等選用頭皮針、面針、毫針長留法、電針法及灸法等,選穴主要以頭面部、沖、任、督脈及經(jīng)驗穴為主,每日針灸1次(周日除外),10天為1個療程。發(fā)現(xiàn)療效與病程有很大關(guān)系,病程越長,有效率愈低;治療在11~15個療程者效果最佳,短療程的治療意義不大。鄭路對急性硬腦膜下血腫術(shù)后PVS的40例患者采取中醫(yī)辨證針刺療法,閉證取“立命”(兩側(cè)鼻唇溝中點)透水溝、印堂、十宣、啞門、涌泉、內(nèi)關(guān)、神門、大陵、合谷、曲池、足三里、陰陵泉、風(fēng)府、上廉泉、舌針“金凹”“玉凹”(舌底舌下系帶根部兩側(cè)凹陷中,左稱“金凹”,右稱“玉凹”)。脫證以大艾灶灸關(guān)元、神闕,無問壯數(shù),以危候轉(zhuǎn)輕為佳,等呼吸、血壓、脈搏、體溫恢復(fù)正常后再用上法,足三里可針、灸并施。治療每日1次,30天為一療程。儲浩然等以十二井穴、水溝、大椎、素髎等為主穴,加用重灸督脈百會穴的方法治療6例PVS患者。孫晉太采用明代高武著《針灸聚英》中的回陽九針(啞門、勞宮、三陰交、涌泉、太溪、中脘、環(huán)跳、足三里、合谷,配絕骨、風(fēng)池、百會、素髎)成功促醒1例PVS患者。吳微波等在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用“靳三針”,選取顳三針、足三針、足智針為主治療18例PVS患者。針灸治療PVS多選用督脈、心經(jīng)、心包經(jīng)穴位,以頭面部穴位和四肢末端穴位為多;因PVS本虛標(biāo)實,虛實夾雜,應(yīng)配以補益正氣的穴位為宜;另有選用特殊針法“回陽九針”、“靳三針”和重用灸法者。針灸治療可補益腦髓,增加腦血流量,影響神經(jīng)遞質(zhì)的水平,刺激上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng),促進意識水平的改善。1.2高壓氧治療pvs患者李怡等、黃秋賢等采用醒腦開竅針法結(jié)合高壓氧分別治療PVS患者11例、27例,均取得了良好的效果。李峰厚等采用在高壓氧艙內(nèi)行針刺療法綜合治療PVS患者21例。進艙前常規(guī)消毒,穴取神庭、百會、水溝、風(fēng)府、風(fēng)池、翳明、內(nèi)關(guān)、三陰交、中沖、涌泉諸穴。完成操作后醫(yī)生陪同進艙,在穩(wěn)壓時采用快速小幅度捻轉(zhuǎn)瀉法及彈柄法行針2~3次,行針時不宜提插,加減壓時不行針,以防皮下氣腫。出艙起針(留針約120分鐘)。每天針1次,周日休息,30天一療程,療程間休息1周。高壓氧治療能提高血氧含量,改善微循環(huán),有助于PVS患者蘇醒和生命功能的維持。針刺與高壓氧結(jié)合治療PVS,可以明顯提高大腦皮層的興奮性,能使病人的微循環(huán)血流加快,血流狀態(tài)得到改善,使組織灌流量增加,對患者的腦組織及癱瘓肢體的康復(fù)有直接作用。1.3中藥益神啟癲方治療pvs劉宏麗等主要以頭面部、沖任督脈及經(jīng)驗穴為主,采用營養(yǎng)支持、高壓氧治療、運動療法、生理刺激、針灸治療、藥物治療相結(jié)合的綜合療法治療10例PVS患者。豐廣魁等在高壓氧、針灸、電刺激、營養(yǎng)支持、處理并發(fā)癥及改善腦代謝及微循環(huán)等治療的基礎(chǔ)上,加用中藥益神啟竅方治療PVS患者19例。黃建龍等采用針刺治療、中藥治療、西藥治療、脈沖式電刺激、足底穴位刺激、運動療法、高壓氧治療綜合治療PVS患者21例。陳霄等采用中醫(yī)綜合方案“三維五感”促醒治療,包括中藥、西藥、舌針加頭體針針刺、運動促醒、五感刺激療法,治療PVS患者12例。2問題和視角2.1穴位選取及治療當(dāng)前PVS的針灸治療大多偏重于促醒的治療思路,多采取強刺激的治療方法,表現(xiàn)為:(1)手法刺激量大,如水溝穴針刺雀啄手法,以流淚或眼球濕潤為度,肢體穴位透刺、重灸,針刺大幅度提插捻轉(zhuǎn)至肢體抽動為度;(2)穴位選取:水溝、勞宮、涌泉、素髎、十宣、十二井穴,均為刺激量大的腧穴。PVS患者多為久病患者,久病多虛,久臥傷氣,臟腑功能衰退,氣血津液不足,致正虛邪戀,臨床常虛實相兼,故治療應(yīng)補益法和醒腦開竅法同用,但當(dāng)前針灸治療PVS用補益法者少,所參考文獻中只有劉愛芹等、黃曉宏等促醒、扶正并用。建議促醒與補益并用以取得更好的療效。2.2讓促宏觀治療的效果無法恢復(fù),治療后效果差PVS的預(yù)后包括兩個方面:即意識的恢復(fù)和功能的恢復(fù),當(dāng)前的針灸治療大多關(guān)注點在意識的恢復(fù)上而忽視了功能的恢復(fù)。雖然獲得了令人高興的促醒效果,但由于忽視了基本治療,使相應(yīng)的功能不能恢復(fù),如肢體攣縮影響運動功能的恢復(fù),使生活質(zhì)量沒有根本改變,讓促醒治療的意義大打折扣。建議學(xué)習(xí)楊寧暉等的治療經(jīng)驗,采用大療程、廣普穴、單擊破的治療方法,對每個病人采用一個基本流程,即:催醒→治癱→緩解肌張力→治語言→治流涎→治二便失禁→促進食→其他系列癥狀的處理。并且要多與其他療法結(jié)合,尤其是與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合,以促進PVS患者意識和功能的雙恢復(fù)。2.3治療pvs的最佳配方所參考文獻中,留針時間30分鐘、1小時、2小時、6~8小時不等,療程10天、20天、30天不等,療程間休息3~5天、5~7天、7天不等,所用電針的波型、頻率、強度也有不同,