從瞼廢論治眼肌型重癥體制備重癥高血壓

從瞼廢論治眼肌型重癥體制備重癥高血壓

重癥肌力（mg）是一種主要影響神經(jīng)肌肉接觸后的乙酰膽堿受體（achr）的自身免疫性疾病。其中眼肌型重癥肌無力(OMG)是最常見的臨床類型,且絕大部分MG患者的首發(fā)癥狀為眼肌無力,表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、斜視等,有活動后加重、休息后緩解及晨輕暮重的特點,可伴有胸腺瘤或胸腺增生。西醫(yī)治療以膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑及胸腺切除術(shù)為主,起效迅捷,愈后良好,但多數(shù)患者需長期服藥,部分患者病情遷延,反復(fù)難愈。本病屬中醫(yī)“瞼廢”、“視歧”等范疇。如清代黃庭鏡《目經(jīng)大成》記載:“此證只上下左右兩瞼日夜長閉而不能開,攀開而不能眨,以手拈起眼皮,方能視”。1肝、腎、脾功能失調(diào)“瞼廢”屬中醫(yī)痿證的一種特殊類型,根據(jù)“瞼廢”眼肌痿軟,睜眼無力,甚至目閉難開的主癥特點及病程長、病情遷延反復(fù)的發(fā)病特點,認(rèn)為病屬虛證,與肝、腎、脾功能失調(diào)密切相關(guān)。2腎精、氣陰津、精血等為人體之特性肝開竅于目,《靈樞·脈度》曰:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣”。肝藏血,血隨肝經(jīng)上注于目,目得血養(yǎng),則目睛清明,閉合自如。腎藏先天之精,《素問·六節(jié)藏象論》言:“腎主蟄,封藏之本,精之處也”。人體元氣及陰血依賴精氣而化生。腎精的盈虧、元氣的盛衰決定人體臟腑、組織器官的活力旺盛與否。只有腎精充盈,元氣充沛,才能化生氣血陰津,濡養(yǎng)臟腑組織。肝藏血,腎藏精,肝腎同源,精血互生。若肝腎虧虛,精血不足,則不能上注于目,目睛失養(yǎng)而為歧視;不能濡養(yǎng)目精肌肉,則目瞼萎廢不用,而致睜眼無力,眼瞼下垂,同時可伴有目睛干澀發(fā)脹、神疲乏力、腰酸腿軟、頭昏等肝腎不足之見癥。脾主肌肉,眼瞼屬脾,五輪學(xué)說謂“上下眼瞼屬脾,稱肉輪”。脾為后天之本,人體氣機升降之樞紐,脾氣主升,以升為健,升發(fā)功能正常,則將先天之精氣、食物之谷氣和自然界的清氣上輸注于頭面四肢百骸,眼瞼肌肉得以奉養(yǎng)而閉合自如。若脾氣虛弱,清陽不升,則瞼肌不得清陽之充實而痿軟,眼瞼上抬無力,臨床可伴有食欲欠佳、大便溏瀉等脾胃虛損表現(xiàn)。由此可見,“瞼廢”的主要病機為肝腎不足、脾氣虧虛,而兩者往往復(fù)合并存,臨床每以滋腎養(yǎng)肝、健脾益氣升清法治療。3加鉤藤、通藤例1:患者,女,56歲,2011年2月12日初診。左眼上瞼下垂半年。半年前無明顯誘因出現(xiàn)左眼上瞼下垂,抬舉無力,自覺睜眼疲勞,目珠發(fā)脹,閉目休息后減輕,晨輕暮重,無復(fù)視。新斯的明試驗陽性,X線胸片檢查未見胸腺病變,診斷為重癥肌無力(眼肌型),予溴吡斯的明60mg,口服,每日3次。服藥后癥狀獲緩解,但仍有睜眼疲勞,瞼裂變窄,尤其是溴吡斯的明停藥或減量后更為明顯。刻診:患者左側(cè)眼瞼下垂,遇強光后明顯,伴有疲勞乏力,餐后腹脹,小腿時有抽筋,腰酸腿軟,舌暗淡、苔薄黃膩,脈小弦滑。中醫(yī)診斷為“瞼廢”,證屬肝腎陰虛、精血不足、脾虛氣弱,治以滋腎養(yǎng)肝,健脾益氣升清。藥用:黃芪30g,升麻15g,陳皮6g,黃精10g,生地黃10g,熟地黃15g,山萸肉10g,何首烏30g,枸杞子10g,白芍30g,木瓜15g,炙甘草10g。14劑,水煎服,每日1劑。2月26日二診:眼瞼下垂明顯減輕,睜眼較前有力,小腿抽筋好轉(zhuǎn),但仍有左側(cè)目珠發(fā)脹,時有頭昏,舌暗淡、苔薄白膩,脈小弦滑?！安€廢”癥狀明顯減輕,原方有效,加決明子15g、石決明30g(先煎),14劑。3月12日三診:眼瞼下垂未發(fā),雙眼瞼裂寬度基本等同,目珠發(fā)脹消除,稍有頭昏,舌脈同前。二診方加鉤藤30g,28劑。4月9日四診:溴吡斯的明用量減半后癥狀控制未發(fā),繼以上方出入調(diào)治半年后停用西藥,經(jīng)隨訪未再復(fù)發(fā)。按:脾主肌肉,患者眼瞼下垂,睜眼乏力,提示脾氣虧虛,清氣不升,瞼肌不得清陽充實而痿弱無力;餐后腹脹為脾虛失運、氣機壅滯之象。而肝腎不足,精血虧虛,不能上奉目瞼則瞼肌也可導(dǎo)致睜眼無力。腰為腎之府,腎虛不能充填腎府,則腰酸腿軟;陰虛不能涵陽,肝陽上亢則目珠發(fā)脹,頭昏;陰虛筋脈失于濡養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動,則小腿抽筋;疲勞乏力為精氣虧虛之證。據(jù)證分析當(dāng)屬肝腎精血虧虛,脾氣清陽不升。治以健脾益氣升清、滋補肝腎精血。方中重用黃芪,《本草正義》謂“補益中土,溫養(yǎng)脾胃,凡中氣不振,脾土虛弱,清氣下陷者最宜”,與升麻、陳皮、甘草相合,仿補中益氣湯義,益氣升清,升陽舉陷。用生地黃、熟地黃、山萸肉、何首烏、枸杞子、黃精補益肝腎,腎強則五臟皆充,精血旺盛,目得其養(yǎng)而且眼肌受益,從而提瞼有力。用白芍、木瓜養(yǎng)陰柔肝緩急,濡養(yǎng)筋脈。服藥2周,諸證明顯好轉(zhuǎn),唯目珠發(fā)脹未減,并見頭昏,為陰虛肝陽上亢之象,故加決明子養(yǎng)肝明目,加石決明、鉤藤平肝潛陽。例2:患者,女,30歲,2012年4月7日因左眼睜眼無力,上瞼下垂2個月就診。既往有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)病史多年,經(jīng)服藥已控制。2個月前,漸起左眼睜眼無力,午后明顯,無復(fù)視,他院神經(jīng)內(nèi)科查胸部CT,提示胸腺增生可能,抗乙酰膽堿突觸前膜抗體、抗乙酰膽堿突觸后膜抗體及胸腺瘤抗體陽性,確診為眼肌型重癥肌無力,患者拒絕西藥治療?？淘\:左眼上瞼下垂,睜眼無力,伴有雙目干澀,舌體顫動,舌質(zhì)偏紅、苔薄,脈小弦。證屬肝腎不足、陰虛風(fēng)動、氣虛下陷。治以滋補肝腎、養(yǎng)陰熄風(fēng),兼以益氣升清。藥用:生地黃10g,熟地黃10g,山萸肉10g,黃精10g,石斛10g,白芍10g,枸杞子10g,密蒙花10g,黃芪15g,僵蠶10g,全蝎3g。水煎服,14劑,每日1劑。4月21日二診:藥后瞼裂較前增寬,睜眼無力不顯,雙目干澀好轉(zhuǎn)。上方再進(jìn)14劑。5月5日三診:眼瞼下垂基本消除,睜眼有力,舌體未見顫動,納差,舌質(zhì)偏紅、苔薄,脈小弦。上方去全蝎,加陳皮6g、炒谷芽10g。14劑。5月19日四診:食納轉(zhuǎn)佳,近因工作繁勞,久視銀屏而自覺疲勞乏力,午后左目睜眼欠利,目干澀。2012年4月7日方加減。黃芪用量加至30g,另加決明子20g,28劑。6月16日五診:睜眼有力,雙眼瞼裂等大,無目澀,飲食、二便正常。復(fù)查乙酰膽堿突觸前膜抗體及胸腺瘤抗體轉(zhuǎn)陰,抗乙酰膽堿突觸后膜抗體弱陽性。按:患者以瞼下垂、睜眼無力為主癥,伴有雙目干澀,舌體顫動,辨證當(dāng)屬肝腎虧虛,精血不足,水不涵木,肝風(fēng)內(nèi)動,治療以滋補肝腎,養(yǎng)陰祛風(fēng)為主,但眼肌痿軟終與脾氣虛弱,清陽不升有關(guān),故兼以補益脾氣。方中生地黃、熟地黃、山萸肉、黃精、石斛、白芍、枸杞子補益肝腎,滋養(yǎng)陰血,令精血充旺而目胞得養(yǎng),提瞼有力;石斛、枸杞子尤能養(yǎng)肝明目;密蒙花清熱養(yǎng)肝明目;黃芪健脾益氣,升舉清陽,黃精氣陰雙補,配合黃芪加強益氣升清