中醫(yī)內(nèi)科學(2.7)-肺脹

肺脹[概說]

一、概念

肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的病證。臨床表現(xiàn)為肺部膨滿，脹悶如窒，喘咳上氣，煩燥，心慌等，其病程纏綿，時輕時重，日久則見面色晦暗唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚則喘脫危重證候。滿、喘、咳、痰、悸、瘀、腫——喘脫二、沿革1.《靈樞》首載病名

《靈樞·脹論》“肺脹者，虛滿而喘咳。”2．《金匱》列有治方“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”“……小青龍湯主之：”3．《丹溪心法》提出病理因素為痰瘀阻肺所致“肺脹而咳……此痰挾瘀血礙氣而病”。4．《證治匯補》分虛實而治“又有氣散而脹者，宜補肺；氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治。”三、討論范圍

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中阻塞性肺氣腫，肺原性心臟病可參照本病辨證論治。阻塞性肺氣腫：終未細支氣管遠端膨脹并伴氣管壁破壞，肺泡總面積減少及肺泡周圍毛細血管廣泛損害，通氣/血流比例減低，動-靜脈分流增加，進一步引起肺動脈高壓。慢性肺原性心臟?。河煞尾?、胸廓或肺動脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，導致肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心衷竭的一類心臟病。

[病因病機]

一、病因

（一）久病肺虛

慢性肺系疾病久延——痰濁潴留氣還肺間——肺虛

（二）復(fù)感外邪

肺虛衛(wèi)外不固——六淫外邪反復(fù)乘襲——肺虛邪留

二、病機（一）病變首先在肺,繼則影響脾腎,后期及心（二）病理因素主要為痰濁水飲與瘀血互為影響痰飲水

瘀寒化熱化溢于肌表郁滯血不利為水飲阻血行(三)病理性質(zhì)屬于本虛標實

1.感邪發(fā)作以邪實為主

2.平時緩解以正虛為主

3.正虛邪實互為因果(四)預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：

病程纏綿，難以根治；邪實正虛易生變端。一般來說，因本病多屬積漸而成，病程纏綿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難期根治。尤其是老年患者，發(fā)病后若不及時控制，極易發(fā)生變端。如氣不攝血，則見咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心竅，肝風內(nèi)動，則譫妄昏迷，震顫、抽搐；如見喘脫，神昧，汗出，肢冷，脈微欲絕者，乃陰陽消亡危重之候。[診查要點]

一、診斷依據(jù)

1．有慢性肺系疾患病史多年，反復(fù)發(fā)作。2．常因外感而誘發(fā)。其它如勞倦過度、情志刺激等也可誘發(fā)。3．典型者有臨床表現(xiàn)為咳逆上氣，痰多，胸中憋悶如塞，胸部膨滿，喘息，動則加劇，甚則鼻煽氣促，張口抬肩，目脹如脫，煩躁不安。情病輕重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒熱表證。4．病程纏綿，時輕時重，經(jīng)久難愈。日久可見心慌動悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴重者可出現(xiàn)喘脫，或并發(fā)懸飲、臌脹、癓積、神昏、譫語、痙厥、出血等癥。[病證鑒別]

與哮證、喘證相鑒別

一、相同點

1.主要表現(xiàn)：咳而上氣、喘滿（呼吸困難）

2.主臟在肺，涉及脾腎，后期及心

3.病理因素均有痰濁，均可遇感引發(fā)。

4.肺脹后期及心,哮喘大發(fā)作,喘證上實下虛出現(xiàn)喘脫，病機基本相同。

二、不同點

（一）哮證

1．獨立的發(fā)作性痰鳴氣喘病證，以喉中痰鳴有聲，呼吸急促困難為主癥。

2．病理因素主要是痰

3．有明顯的發(fā)作與緩解期（二）喘證

1．多急性發(fā)作，為肺系疾病的一個癥狀。

2．以呼吸困難為主癥。

3．因情志失調(diào)肝郁氣逆，可致肺氣郁痹而喘

與哮證、喘證相鑒別（三）肺脹

1．多種發(fā)性肺系疾病，遷延不愈，日久積漸而成。

2．臨床特點有滿、喘、咳、痰、悸、腫等。

3．病理因素痰濁、水飲、瘀血相兼為患。

4．痰蒙神竅而見神昏。

三、聯(lián)系

1．肺脹屬喘證范疇

2．哮、喘日久可發(fā)展為肺脹三、相關(guān)檢查

1.X線檢查:胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野透亮度增加，肺血管紋理增粗、紊亂，右下肺動脈干擴張，右心室增大。2.心電圖檢查:為右心室肥大的改變，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，出現(xiàn)肺型P波等。3.血氣分析:可見低氧血癥或合并高碳酸血癥，PaO2降低，PaCO2升高。4.血液檢查[辨證論治]一、辨證要點:辨標本虛實、臟腑陰陽

三、治療原則

四、證治分類肺脹證治——1肺脹證治——2[預(yù)防調(diào)護]

防止經(jīng)常感冒、內(nèi)傷咳嗽遷延發(fā)展成為慢性咳喘，是預(yù)防形成本病的關(guān)鍵。同時應(yīng)重視原發(fā)病的治療。既病之后，更應(yīng)注意保曖，秋冬季節(jié)，氣候變化之際，尤需避免感受外邪。一經(jīng)發(fā)病，立即治療，以免加重。平時常服扶正固本方藥增強正氣，提高抗病能力，禁忌煙酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水腫者應(yīng)進低鹽或無鹽飲食。[結(jié)語]

肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成。臨床以喘咳上氣，胸悶脹滿，心慌等為主證。病久可見面唇紫紺，身腫，甚或昏迷、抽搐以至喘脫等危重證候。病因以久病肺虛,反復(fù)感邪。病位在肺，繼則影響脾、腎，后期及心。病理性質(zhì)為本虛標實多由氣虛、氣陰兩虛發(fā)展為陽虛，在病程中且可形成痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物。最后因邪盛正虛，而致發(fā)生氣不攝血，痰蒙神竅，或喘脫等嚴重變端。治療根據(jù)感邪時偏于邪實，平時偏于正虛，有側(cè)重地選用扶正與祛邪的不同治法。[臨證備要]

1.掌握證候的相互聯(lián)系臨床常見痰濁壅肺，痰熱郁肺，痰蒙神竅，肺腎氣虛，陽虛水泛等五個證候。各證?？苫ハ嗉鎶A轉(zhuǎn)化，夾雜出現(xiàn)。臨證既需掌握其辨證常規(guī)，又要根據(jù)其錯雜表現(xiàn)靈活施治，其中以痰蒙神竅，肺腎氣虛，陽虛水泛尤為危重，如不及時控制則預(yù)后不良。[臨證備要]

2.老年、病久防止感邪惡化老年、久病體虛的后期患者，每因感邪使病情惡化，但因正氣衰竭，無力抗邪，正邪交爭之象可不顯著，故凡近期內(nèi)