電子病歷五級評審要求規(guī)范

wordword附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準〔試行〕以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)改重要容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改良體系，制定本評價標準。一、評價目的〔一〕全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改良體系?！捕呈贯t(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各開展階段應(yīng)當實現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的開展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理、有序地開展電子病歷系統(tǒng)?！踩骋龑?dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實用、信息共享、更趨智能化方向開展，使之成為醫(yī)院提升電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個等級。每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求?！惨弧?級：未形成電子病歷系統(tǒng)。局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計算機系統(tǒng)。整體要求：全院圍使用計算機系統(tǒng)進展信息處理的業(yè)務(wù)少于3個?！捕?級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。1.局部要求：使用計算機系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖梢允菃螜C版獨立運行的系統(tǒng)。2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用處理?！踩?級：醫(yī)療信息部門部交換。1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門部共享并進展處理。2〕部門有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。四〕3四〕3級：部門間數(shù)據(jù)交換。1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式〔如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等〕獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)根底字典容進展核對檢查功能。2.整體要求：〔1〕實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品護理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享?！?〕有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典?！参濉?級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)〔如HIS、LIS等系統(tǒng)〕的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項基于根底字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。2.整體要求：〔1〕實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息〔包括用藥、檢查、檢驗、識庫，提供臨床診療規(guī)、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。2.整體要求：〔1〕全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機制進展信息集成，并提供跨部門集成展示工具?！?〕具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫?！?〕基于集成的病人信息，利用知識庫實現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠為醫(yī)療管理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功七〕6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均具備過程數(shù)據(jù)采集記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。2.整體要求：〔1〕檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護理等實現(xiàn)全、亠工口土匚4|=1口口□宀I—.'-m-T-fefeTEO-4-C-/-4-+aA-|-l^|—Ir^rr￥nTl71入、*工口rr￥in—I■土匚〔八〕7級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進展本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享本醫(yī)療機構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進展診療聯(lián)動。2.整體要求：〔1〕醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控數(shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標，醫(yī)療日常運行效率指標，并具有與時的報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具?！?〕能夠?qū)⒉∪瞬∏?、檢查檢驗、治療等信息與外部醫(yī)療機構(gòu)進展雙向交換。病人識別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院外醫(yī)療信息進展聯(lián)動診療活動。〔3〕病人可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結(jié)果，獲得用藥說明等信息。〔九〕8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。1.局部要求：整合跨機構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域與本部門相關(guān)的醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進展改良。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下四個方面：1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的圍；電子病歷應(yīng)用的技術(shù)根底環(huán)境；電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量?！惨弧尘植繎?yīng)用情況評價。局部功能評價是針對醫(yī)療機構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進展的評估。1.評價項目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)〔試行〕》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)〔試行〕》等規(guī)性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個角色，39個評價項目〔附后〕。2.局部應(yīng)用情況評價方法：就39個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面進展評分，將三個得分相乘，得到此評價項目的綜合評分。即：單個項必須達到前幾級別相應(yīng)的要求〕。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分?！?〕電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項目的具體評價容，分別計算該項目在醫(yī)療機構(gòu)的實際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，準確到小數(shù)點后兩位?！?〕電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。按照每個評分項目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容，分別評價該項目相關(guān)評價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0—1之間的數(shù)值，準確到小數(shù)點后兩位。在考察某個級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量時，以本級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)為計算綜合評分的依據(jù)。但在評價本級數(shù)據(jù)前應(yīng)先評估該項目前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否均符合要求，即前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)均不得低于0.5。數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：〔a〕數(shù)據(jù)標準化與一致性：考察對應(yīng)評價項目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項容與字典數(shù)據(jù)容的一致性。以數(shù)據(jù)字典項目為基準容值，考察實際數(shù)據(jù)記錄中與基質(zhì)量管理應(yīng)用時所需要的容。以評價項目列出的具體項目清單為基準，考察項目清單所列實際數(shù)據(jù)記錄中項目容完整〔或容超過合理字符〕所占的比例。完整性系數(shù)=項目容完整〔或容效果合理字符〕記錄數(shù)/項目總記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項目的容進展判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標記要求容進展判斷?！睠〕數(shù)據(jù)整合性能：考察對應(yīng)項目中的關(guān)鍵項數(shù)據(jù)與相關(guān)項目〔或系統(tǒng)〕對應(yīng)項目可否對照或關(guān)聯(lián)。按照列出的兩個對應(yīng)考察項目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項；對照項目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項可匹配數(shù)/項目總記錄數(shù)。空值〔或空格值〕作為不可匹配項處理?！瞕〕數(shù)據(jù)與時性：考察對應(yīng)項目中時間相關(guān)項完整性、邏輯合理性。根據(jù)列出時間項目清單容進展判斷，主要看時間項是否整體應(yīng)用水平評價是針對醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評估。整體應(yīng)用水平主要根據(jù)局部功能評價的39個項目評價結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平評價，具體方法是按照總分、根本項目完成情況、選擇項目完成情況獲得對醫(yī)療機構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照9個等級〔0—8級〕進展評價，各個等級與“三、評價分級〞中的要求相對應(yīng)。當醫(yī)療機構(gòu)的局部評價結(jié)果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價根本要求〞所列表中對應(yīng)某個級別的總分、根本項目、選擇項目的要求時，才可以評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達到這個等級，具體定義如下：〔1〕電子病歷系統(tǒng)評價總分。評價總分即局部評價時各個項目評分的總和，是反映醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標。評價總分不應(yīng)低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第3級水平，如此醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得少于85分。2〕根本項目完成情況。統(tǒng)中列為第3等級的14個根本項目必須達到或超過第3級的功能且每個根本項目的評分均必須超過3xx0.5=1.2分?！?〕選擇項目完成情況。考察選擇項的目的是保證醫(yī)療機構(gòu)中局部達標的項目數(shù)〔根本項+選擇項〕整體上不低于全部項目的2/3。選擇項目的有效應(yīng)用圍不應(yīng)低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第3級，如此電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級25個選擇項目中，至少有12個選擇項目達到或超過3級，且這12個選擇項目評分均必須超過3xx0.5=0.75分。五、評價標準具體容附后。本標準所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級評價方法和標準主要評估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面〔如運營信息管理、病人服務(wù)信息管理、教學(xué)科研信息管理等〕的應(yīng)用水平評價方法不包含在本標準中。項目序號工作角色評價項目有效應(yīng)用評價指標數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標3病房檢驗報告按住院檢驗項目人次比例計算按病房檢驗報告數(shù)據(jù)中付合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算4病房檢查申請按住院檢查項目人次比例計算按病房檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性的比例系數(shù)計算5病房檢查報告按住院檢查項目人次比例計算按病房檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算6病房病歷記錄按出院病人人次比例計算按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算7二、病房護士病人管理與評估按出院病人人次比例計算按護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、與時性的比例系數(shù)計算8醫(yī)囑執(zhí)行按醫(yī)囑比例計算〔包括藥品和檢驗醫(yī)囑〕按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算9護理記錄按出院病人人次比例計算按危重病人護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算10三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計算按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算11門診檢驗申請按門診檢驗項目人次比例計算按門診檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算12門診檢驗報告按門診檢驗項目人次比例計算按門診檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算13門診檢杳申請按門診檢杳項目人次比按門診檢杳申請數(shù)據(jù)中符合一致

項目序號工作角色評價項目有效應(yīng)用評價指標數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標16四、檢查科室申請與預(yù)約按總檢查項目人次比例計算按檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算17檢查記錄按總檢查項目人次比例計算按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算18檢查報告按總檢查項目人次比例計算按檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算19檢查圖像按有圖像結(jié)果檢查項目比例計算按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算20五、檢驗處理標本處理按總檢驗項目人次比例計算按標本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算21檢驗結(jié)果記錄按總檢驗項目人次比例計算按檢驗結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算22報告生成按總檢驗項目人次比例計算按檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算23六、治療信息處理一般治療記錄按治療項目人次比例計算按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算24手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺次比例計算按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算25麻醉信息按手術(shù)臺次比例計算按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算26監(jiān)護數(shù)據(jù)按監(jiān)護人次比例計算按監(jiān)護記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)

項目序號工作角色評價項目有效應(yīng)用評價指標數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標30病房藥品配置按出院病人人次比例計算按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算31八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院病人人次比例計算按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算32電子病歷文檔應(yīng)用實現(xiàn)要求的功能無33九、電子病歷根底病歷數(shù)據(jù)存儲實現(xiàn)要求的功能無34電子認證與簽名實現(xiàn)要求的功能無35根底設(shè)施與安全官控實現(xiàn)要求的功能無36系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系實現(xiàn)要求的功能無37十、信息利用臨床數(shù)據(jù)整合實現(xiàn)要求的功能按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、與時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算38醫(yī)療質(zhì)量控制按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報表、三級醫(yī)院等級評審質(zhì)量指標、?？瀑|(zhì)控指標等指定項目的比例情況計算無39知識獲取與管理實現(xiàn)要求的功能無word附表2.電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價根本要求等級容根本項目數(shù)〔項〕選擇項目數(shù)〔項〕最低總評分〔分〕0級未形成電子病歷系統(tǒng)------1級獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282級醫(yī)療信息部門部交換1015/27553級部門間數(shù)據(jù)交換1412/25854級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持1610/231105級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持206/191406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，咼級醫(yī)療決策支持215/181707級醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908級健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升224/17220注：選擇項目中“20/32〃表示32個選擇項目中需要至少20個項目達標。

附表3.附表3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標準說明：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標準是對電子病歷系統(tǒng)的功能、應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況進展分級評價的具體標準。下表中按照角色列出了具體要求的容。其中：功能評估的容在“主要評價容〞一欄列出；應(yīng)用圍評估按照應(yīng)用比例進展計算，計算依據(jù)在“業(yè)務(wù)項目〞欄中列出的分子與分母容；數(shù)據(jù)質(zhì)量情況的評估容在“數(shù)據(jù)質(zhì)量評估容〞一欄中給出了根本計算的規(guī)如此，針對每個項目和等級的具體容需參照《數(shù)據(jù)質(zhì)量評估項目表》，這個表每年均會根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重點管理要求進展修訂。病房醫(yī)師項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容1病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理〔有效應(yīng)用按近3個月的出院病人人次比例計算〕根據(jù)評分標準表〃中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。醫(yī)師手工下達醫(yī)囑01根本〔1〕在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地〔2〕通過磁盤、文件等方式與其他計算機交換數(shù)據(jù)11根本醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士21根本〔1〕醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥劑等業(yè)務(wù)使用〔2〕能夠獲得藥劑科的藥品可供情況〔3〕具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項目字典〔4〕醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類依據(jù)字典規(guī)如此進展的核查與提示3醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1根本〔1〕醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室〔2〕醫(yī)囑下達時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等4醫(yī)囑記錄中必填項的完整性1根本〔1〕醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)〔2〕有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級使用管理〔3〕可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門51、醫(yī)囑記錄中必填項、常用項的完整性2、醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容1根本〔1〕對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反響有上報處理功能〔2〕開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點評結(jié)果〔3〕下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)容知識庫至少4項容進展自動檢查并給出提示〔4〕能夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)〔5〕支持院會診的電子申請與過程追蹤61、醫(yī)囑記錄中常用項的完整性2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時間符合邏輯關(guān)系3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時間符合邏輯關(guān)系1根本〔1〕下達醫(yī)囑時，能夠根據(jù)臨床路徑〔指南〕要求和病人的具體數(shù)據(jù)，自動比照執(zhí)行與變異情況，提示輸入變異原因并進展記錄〔2〕根據(jù)檢驗結(jié)果、用藥等情況，對傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等自動預(yù)警并給出提示，支持對確認的傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等情況補充信息并上報醫(yī)政管理部門〔3〕下達醫(yī)囑時可查詢到病人本機構(gòu)的全部醫(yī)療記錄和外部醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療記錄〔4〕自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)外的診治情況和醫(yī)囑，自動進展醫(yī)囑核查并給出提示〔5〕依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動判斷不良事件情況并給出提示〔6〕支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄71、臨床路徑記錄〔臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄〕的完整性2、委外檢查或檢驗醫(yī)囑記錄與委外檢查申請的可對照性1根本能共享病人醫(yī)療與健康信息并能夠進展集中展示，包括機構(gòu)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄〔如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)〕等；82病房檢驗申請〔有效應(yīng)用按住院檢驗項目人次比例計算〕統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目醫(yī)師手工下達檢驗申請02〔1〕在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單〔2〕可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)12〔1〕從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請〔2〕下達申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑22根本〔1〕檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室〔2〕檢驗標本種類信息在申請中同時記錄3病房檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容2的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例?！?〕下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等〔2〕檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗項目字典4病房檢驗申請必填項的完整性2〔1〕檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機制〔2〕有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用〔3〕開寫檢驗申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；51、病房檢驗申請必填項、常用項的完整性2、臨床的檢驗申請記錄與檢驗科室檢驗登記記錄的主要關(guān)聯(lián)項目能夠完善對照2根本〔1〕下達申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進展申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示〔2〕形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時查看標本狀態(tài)、檢驗進程狀態(tài)〔3〕下達申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗項目61、病房檢驗申請常用項的完整性2、申請下達與標本采集時間符合邏輯關(guān)系2根本〔1〕在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告作參考〔2〕下達申請時，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗結(jié)果與知識庫提出所需檢驗項目建議7區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗申請數(shù)據(jù)的可對照性檢驗申請項目與其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗申請項目編碼可對照性2根本〔1〕在申請檢驗時，可查看病人自采健康記錄容作為病情了解參考〔2〕可以利用病人醫(yī)療與健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢驗計劃83病房檢驗報告〔有效應(yīng)用按住院檢驗項目人次比例計算〕統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)未使用電子化方式傳送檢驗報告03能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗結(jié)果13根本能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告3檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性3根本〔1〕可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)〔2〕醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果〔3〕查閱檢驗報告時能夠給出結(jié)果參考圍與結(jié)果異常標記〔4〕查看檢驗報告時，可獲得項目說明〔5〕檢驗報告與申請單可進展關(guān)聯(lián)對應(yīng)4病房檢驗報告必填項的完整性

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容3與全部檢驗人次數(shù)比例。根本〔1〕檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系〔2〕查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示〔3〕可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖〔4〕對于危急檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護士能夠在系統(tǒng)中看到〔5〕瀏覽檢驗報告時，可以瀏覽病人重要病歷信息：51、病房檢驗報告必填項、常用項的完整性2、檢驗科室檢驗報告記錄與臨床查看檢驗結(jié)果的數(shù)據(jù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照關(guān)系3〔1〕檢驗結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得〔2〕對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知〔如系統(tǒng)彈窗〕醫(yī)師、護士6病房檢驗報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)與時性3〔1〕能夠查看歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果〔2〕對于危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反響功能；〔3〕委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)〔4〕可根據(jù)檢驗結(jié)果，提示選擇臨床路徑〔指南〕的后續(xù)診治方案的制定7區(qū)域協(xié)同有關(guān)機構(gòu)檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)容的完整與與時性3可利用病人醫(yī)療機構(gòu)外的醫(yī)療與健康信息提出處理建議，病人自采數(shù)據(jù)有明顯標示，可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進展比擬、繪制趨勢圖等84病房檢查申請〔有效應(yīng)用按住院檢查項目人次比例計算〕統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達檢查申請04〔1〕在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單〔2〕可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)14〔1〕從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請〔2〕申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑24根本〔1〕檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室〔2〕申請時能夠提示所需準備工作等容3病房檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性4〔1〕下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應(yīng)癥、作用、須知事項等〔2〕申請能實時傳送到醫(yī)技科室〔3〕檢查項目來自全院統(tǒng)一字典4病房檢查申請必填項的完整性

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容4〔1〕檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中〔2〕開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；51、病房檢查申請必填項、常用項的完整性2、醫(yī)囑記錄與檢查申請關(guān)鍵關(guān)聯(lián)項目的對昭.八、、94根本〔1〕檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約〔2〕形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看〔3〕下達申請醫(yī)囑時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進展自動檢查并提示〔4〕下達申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項目61、病房檢查申請數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記記錄中相關(guān)時間符合邏輯2、臨床路徑中定義的檢查項目編碼與檢查科室的項目編碼容一致性等4根本〔1〕能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告〔2〕下達申請時可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗結(jié)果等提出所需檢查項目建議7區(qū)域醫(yī)療協(xié)同有關(guān)檢查申請數(shù)據(jù)記錄的可對照性4根本〔1〕可查看其他醫(yī)療機構(gòu)檢查情況、病人自采健康記錄容〔2〕可以利用病人醫(yī)療與健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢查計劃85病房檢查報告〔有效應(yīng)用按住院檢查項目人次比例計算〕統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。手工傳送檢查報告05能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報告或檢查圖像15根本能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像3病房檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性5根本〔1〕能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像〔2〕查看檢查報告時，能夠按照項目查看說明等〔3〕檢查報告與申請單可進展關(guān)聯(lián)對應(yīng)4病房所看到檢查報告必填項的完整性5根本〔1〕檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系〔2〕查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考圍與自動產(chǎn)生異常標記〔3〕對于檢查危急值，醫(yī)師、護士在能夠系統(tǒng)中看到51、病房檢查報告必填項、常用項的完整性2、檢查危急值記錄中重要的完整率等3檢查科室報告與病房申請中重要項目具備完善的數(shù)據(jù)對照

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容5〔1〕檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得〔2〕查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示〔3〕對于檢查危急值，能夠主動通知〔如系統(tǒng)彈窗〕醫(yī)師、護士6病房看到檢查報告記錄的數(shù)據(jù)完整性。檢查報告記錄與上下游數(shù)據(jù)的與時性5〔1〕對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反響功能〔2〕能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等〔3〕可根據(jù)檢查報告，提示選擇臨床路徑〔指南〕的后續(xù)診治方案的制定7區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢查報告數(shù)據(jù)可對照5〔1〕可利用病人醫(yī)療機構(gòu)外的檢查結(jié)果與健康信息提出處理建議〔2〕病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標示86病房病歷記錄〔有效應(yīng)用按出院病人人次比例計算〕統(tǒng)計近3個月書寫病歷功能達到各個級別的病歷數(shù)。計算各級別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比醫(yī)師手工書寫病歷06〔1〕有用計算機書寫的病歷〔2〕病歷記錄在本病房能夠檢索與共享16〔1〕能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄〔2〕能夠獲得護士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄26用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享3病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性6根本〔1〕病歷記錄可按照病歷書寫根本規(guī)列出的根本容項目進展結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項〔2〕病歷記錄能夠全院共享41、病房病歷記錄必填項的完整性2、描述性病歷書中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等容有合理的數(shù)據(jù)量

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容6例。根本〔1〕可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫〔2〕提供插入檢查檢驗結(jié)果功能〔3〕可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項目進展檢索〔4〕病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理〔5〕對于已由醫(yī)師確認病歷的所有修改，有完整的痕跡記錄〔6〕書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示〔7〕電子病歷容應(yīng)存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用；〔8〕歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合51、病歷修改記錄的完整性2、病歷記錄與質(zhì)控記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照6〔1〕病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志〔2〕有法律認可的可靠電子簽名〔3〕病歷書寫有對書寫容有智能檢查與提示功能〔4〕支持院會診記錄電子處理，并能與會診申請對照。會診記錄與納入電子醫(yī)療記錄體系61、病房病歷記錄常用項的未完整性2、會診記錄常用項的完整性3、會診記錄、病歷記錄時間關(guān)系符合邏輯性4、病歷容術(shù)語、描述的邏輯符合性6根本〔1〕能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)外病歷記錄的容〔2〕能夠承受病案質(zhì)控意見并修改后反響〔3〕支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄〔4〕可根據(jù)病人情況智能推薦模板7區(qū)域協(xié)同有關(guān)病歷數(shù)據(jù)容的可對照性601.06.8根本〔1〕可進展本院病歷容與其他醫(yī)療機構(gòu)病歷容的聯(lián)合檢索〔2〕病歷書寫過程中，能夠引用機構(gòu)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄等容〔3〕本院病歷記錄容可提供給其他醫(yī)療機構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8

病房護士項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別系統(tǒng)功能評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容7病房護士病人管理與評估〔有效應(yīng)用按出院病人人次比例計算〕統(tǒng)計達到各級別要求的出院病人人次數(shù),并計算各級別出院病人人次數(shù)與總病人人次數(shù)的比例。手工進展病人管理07輸入的病人根本信息、住院記錄作為護士本地工作記錄17根本病人根本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享27根本〔1〕從住院登記處接收病人根本信息，輸入入院評估記錄〔2〕床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享〔3〕轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理3護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性7〔1〕病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人根本信息銜接?！?〕可提示入科的根本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理〔3〕護理級別在系統(tǒng)中有明確顯示4護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)記錄中必填項的完整性7〔1〕入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理〔2〕具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等供評估時參考的功能5護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項、常用項的完整性；護理記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照7〔1〕有病人入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄〔2〕能夠查詢病人在院其他部門診療活動記錄〔3〕書寫入院評估時有智能模版〔4〕可根據(jù)病人病情和評估情況，對護理級別或護理措施給出建議61、病人流轉(zhuǎn)管理記錄、護理評估記錄相關(guān)數(shù)據(jù)完整性、整合性2、護理相關(guān)記錄與醫(yī)療流程上下游數(shù)據(jù)時間符合邏輯關(guān)系7有利用病人入出轉(zhuǎn)記錄、病人評估記錄等信息進展護理質(zhì)量分析的工具71、進入臨床路徑病人中護理相關(guān)項目數(shù)據(jù)的完整性，與上下游數(shù)據(jù)記錄可對照2、查看外部醫(yī)療記錄中護理評估項目與本院可對照

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別系統(tǒng)功能評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容7能夠獲得區(qū)域護理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護理質(zhì)量進展比照分析處理88醫(yī)囑執(zhí)行〔有效應(yīng)用按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)計算〕統(tǒng)計達到各級別要求醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)數(shù),并計算各級別醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)與總醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)的比例。護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等08〔1〕手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用〔2〕本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)18根本〔1〕能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑〔2〕醫(yī)囑可供藥劑科或收費使用28根本〔1〕每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準備〔2〕護士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄3醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性8〔1〕醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享〔2〕執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項的完整性8根本〔1〕在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄〔2〕全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷容〔3〕新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可與時通知護士51、醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項、常用項的完整性如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、醫(yī)囑項目編碼、標本米集人等2、護理執(zhí)行記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照8根本〔1〕醫(yī)囑執(zhí)行過程中有病人、藥品、檢驗標本等機讀自動識別手段進展自動核對〔2〕完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄〔3〕對咼風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示6醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)與時性8〔1〕醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄〔2〕有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄講展護理質(zhì)量管理的工具7無要求8可獲得區(qū)域醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標并用于分析本科室護理質(zhì)量89護理記錄〔有效應(yīng)用按出院病人人次比例計算統(tǒng)計近3個手工書寫護理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)09〔1〕體征記錄用計算機本地存儲〔2〕體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡(luò)共享19有記錄護理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計算機網(wǎng)絡(luò)供本科室醫(yī)師共享2

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別系統(tǒng)功能評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容9月護理記錄達到各級別的人次數(shù)，計算各級別人次與總出院〔1〕操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享〔2〕有危重病人護理觀察記錄、護理操作情況等記錄〔3〕護理記錄信息可供醫(yī)師查看3病人護理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性9人次的比例根本〔1〕可通過系統(tǒng)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)〔2〕對危重病人有符合要求的護理觀察記錄、護理操作情況等記錄并供全院共享4病人護理記錄中必填項的完整性9根本〔1〕護理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中〔2〕生命體征、護理處置可通過移動設(shè)備自動導(dǎo)入相應(yīng)記錄單〔移動護理〕〔3〕有護理計劃模版，護理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護理計劃產(chǎn)生5護理記錄中的必填項、常用項完整性，護理記錄與病歷記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照9根本〔1〕根據(jù)護理記錄〔如病人體征等〕有自動的護理措施提示〔2〕具有分組安全控制機制和訪問日志，以保障分組護理時信息的安全性〔3〕有法律認可的可靠電子簽名〔4〕系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護理評估〔5〕可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱病人既往護理記錄61、護理記錄與醫(yī)療流程相關(guān)上下游相關(guān)項目數(shù)據(jù)時間符合邏輯關(guān)系2、護理記錄中電子簽名記錄、時間戳記錄、護理計劃、護理記錄時間的完整性等9〔1〕護理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)〔2〕能夠利用護理記錄數(shù)據(jù)進展護理質(zhì)量分析〔3〕護理記錄生成與臨床路徑〔指南〕相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑嚴密結(jié)合71、不良事件記錄完整性2、臨床路徑中定義的護理記錄項目與護理記錄項目有對照9根本可獲得區(qū)域護理質(zhì)量指標，能夠結(jié)合本科室病人護理記錄分析護理工作效率、不良事件發(fā)生率等護理質(zhì)量并與區(qū)域指標比擬8

門診醫(yī)師項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容10門診醫(yī)師處方書寫〔有效應(yīng)用按門診處方數(shù)計算〕統(tǒng)計近3個月達到各級別功能的門診處方數(shù)，計算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方010門診醫(yī)師〔1〕在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方〔2〕可通過文件、移動存儲設(shè)備方式與其他計算機共享處方數(shù)據(jù)110門診醫(yī)師〔1〕能夠查詢本科室歷史處方記錄〔2〕處方數(shù)據(jù)科室部共享210門診醫(yī)師根本〔1〕能獲取掛號或分診的病人信息〔2〕下達的處方供藥劑科、收費使用3處方書寫關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性。10門診醫(yī)師根本〔1〕處方數(shù)據(jù)能夠全院共享〔2〕下達處方時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等〔3〕處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供給藥品提示4處方中必填項的完整性10門診醫(yī)師根本〔1〕具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進展合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示〔2〕對高危藥品使用給予警示〔3〕支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制〔4〕可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門5處方記錄中必填項、常用項的完整性，處方記錄與醫(yī)療流程中下游藥品配置記錄、合理用藥檢查記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照10門診醫(yī)師根本〔1〕書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況〔2〕處方數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷容〔3〕能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點評結(jié)果〔4〕發(fā)生藥物不良反響時能夠有記錄與上報處理功能61、處方數(shù)據(jù)整合性、與時性2、處方記錄與處方點評記錄中重要項目數(shù)據(jù)能夠?qū)φ铡?、處方開立與藥品審核、配置、發(fā)藥時間符合邏輯關(guān)系

10門診醫(yī)師根本〔1〕下達處方時，可查詢到病人本機構(gòu)外的醫(yī)療記錄〔2〕自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)外的診治和用藥情況自動進展醫(yī)囑核查并給出提示〔3〕處方與用藥說明可供病人查閱〔4〕醫(yī)療機構(gòu)之間共享的病人處方信息中應(yīng)包含可靠電子簽名7區(qū)域協(xié)同有關(guān)藥品處方、用藥記錄、診斷等數(shù)據(jù)可對照10門診醫(yī)師根本能獲取病人全生命周期的信息資料，并能夠進展集中展示，包括機構(gòu)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康信息〔如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)〕等；811門診醫(yī)師門診檢驗申請〔有效應(yīng)用按門診檢驗項目人次比例計算〕統(tǒng)計近3個月門診申請各項檢驗所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例醫(yī)師手工下達檢驗申請011門診醫(yī)師可從本科室共享的字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請211門診醫(yī)師根本〔1〕檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室〔2〕下達申請時有多科室公用的項目字典支持3門診檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性11門診醫(yī)師〔1〕下達申請時可獲得與項目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標本采集、檢查意義等信息〔2〕有全院統(tǒng)一的檢驗項目字典4門診檢驗申請必填項的完整性11門診醫(yī)師〔1〕檢驗申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理〔2〕有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用〔3〕下達檢驗申請單時，能查詢臨床醫(yī)療記錄51、門診檢驗申請必填項、常用項的完整性2、門診檢驗申請記錄與檢驗科室相關(guān)登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照11門診醫(yī)師根本〔1〕形成完整的檢驗閉環(huán)，檢驗申請、標本情況能夠隨時跟蹤〔2〕能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進展申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示61、門診檢驗申請記錄時間項目完整性2、檢驗申請記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄有關(guān)項目符合時間邏輯關(guān)系11門診醫(yī)師〔1〕申請檢驗時，能夠查詢歷史檢驗結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告〔2〕具有適用于門診的疾病診斷知識庫提供診斷輔助的檢驗方案7區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗申請記錄與外部檢驗登記數(shù)據(jù)記錄相關(guān)項目的可對照性11門診醫(yī)師〔1〕可查看病人自采健康記錄容〔2〕可以利用病人醫(yī)療與健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢驗計劃812門診醫(yī)師門診檢驗報告未使用電子化方式傳送檢驗報告0

12門診醫(yī)師〔有效應(yīng)用按門診檢驗項目人次比例計算〕統(tǒng)計近3個月門診各項檢驗報告所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例可在計算機中查詢到檢驗結(jié)果，但限于或利用文件或移動存儲設(shè)備獲取檢驗結(jié)果，人工導(dǎo)入112門診醫(yī)師〔1〕有供全科共享的檢驗報告記錄系統(tǒng)〔2〕檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)入，但可在科室共享212門診醫(yī)師根本能查閱醫(yī)技科室的檢驗報告，查閱工具可以是集成檢驗系統(tǒng)界面、直接利用檢驗系統(tǒng)3門診醫(yī)師看到的檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性12門診醫(yī)師根本〔1〕能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告〔2〕醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果〔3〕能夠給出結(jié)果參考圍與結(jié)果異常標記〔4〕查看檢驗報告時，可獲得項目說明〔5〕檢驗報告與申請單可進展關(guān)聯(lián)對應(yīng)4門診檢驗報告必填項的完整性12門診醫(yī)師根本〔1〕查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理指標等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示〔2〕可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖〔3〕對于危急檢驗結(jié)果，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到51、門診檢驗報告必填項、常用項的完整性2、門診檢驗報告與檢驗科室報告數(shù)據(jù)相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照12門診醫(yī)師〔1〕可隨時跟蹤檢驗進展情況和結(jié)果〔2〕對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知〔如系統(tǒng)彈窗〕醫(yī)師、護士61、門診檢驗報告中時間相關(guān)數(shù)據(jù)完整性2、門診危急值報告處理時間與檢驗報告記錄的時間符合邏輯關(guān)系12門診醫(yī)師根本〔1〕能夠比照歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果〔2〕對于危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反響功能；〔3〕委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)71、區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗報告數(shù)據(jù)的可對照性2、門診看到的其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗報告項目與本院檢驗項目有對照12門診醫(yī)師根本可利用病人醫(yī)療機構(gòu)外的醫(yī)療與健康信息提出處理建議，病人自采數(shù)據(jù)有明顯標示，可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進展比擬、繪制趨勢圖等813門診醫(yī)師門診檢查申請〔有效應(yīng)用按門診檢查項目人次比例計算〕統(tǒng)計近3個月門診申醫(yī)師手工下達檢查申請013門診醫(yī)師從科室預(yù)定字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請213門診醫(yī)師下達申請時能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要檢查申請能傳送給醫(yī)技科室3門診檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

13門診醫(yī)師請各項檢查所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例〔1〕下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、須知事項查詢功能〔2〕檢查申請能實時傳送給相關(guān)科室〔3〕檢查項目來自全院統(tǒng)一字典4門診檢查申請必填項的完整性13門診醫(yī)師〔1〕檢查申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理〔2〕開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；51、門診檢查申請必填項、常用項的完整性2、門診的檢查申請記錄與檢查科室登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照13門診醫(yī)師根本〔1〕申請后可隨時跟蹤檢查進展情況〔2〕檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約〔3〕下達申請時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進展自動檢查并提示61、門診檢查申請記錄常用項完整性2、門診檢查申請記錄與檢查科室登記記錄相關(guān)記錄時間符合邏輯關(guān)系13門診醫(yī)師〔1〕申請檢查時，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告〔2〕下達申請時可根據(jù)診斷與知識庫提出所需檢查項目建議7區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性13門診醫(yī)師〔1〕可利用其他醫(yī)療機構(gòu)檢查開寫情況、病人自采健康記錄容作為檢查申請開寫的參考依據(jù)〔2〕可以利用病人醫(yī)療與健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢查計劃814門診醫(yī)師門診檢查報告〔有效應(yīng)用按門診檢查項目人次比例計算〕統(tǒng)計近3個月門診各項檢查報告所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例手工傳送檢查報告014門診醫(yī)師能夠用計算機查閱檢查報告，但數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備方式114門診醫(yī)師〔1〕計算機中可查閱檢查報告或圖像，數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)入〔2〕檢查報告或圖像在科室保存并共享214門診醫(yī)師能通過網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告或圖像3門診檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性14門診醫(yī)師根本〔1〕可通過系統(tǒng)嵌方式查閱檢查報告和圖像信息〔2〕查看檢查報告時可以按照項目查詢結(jié)果說明信息〔3〕檢查報告與申請單可進展關(guān)聯(lián)對應(yīng)4門診檢查報告必填項的完整性

14門診醫(yī)師根本〔1〕檢查報告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)〔2〕查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考圍與自動產(chǎn)生異常標記〔3〕對于檢查危急值，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到51、門診檢查報告必填項、常用項的完整性2、門診醫(yī)師看到的檢查報告記錄與申請單、檢查科室記錄相關(guān)的項目應(yīng)具備完善的數(shù)據(jù)對照14門診醫(yī)師〔1〕在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果〔2〕查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示〔3〕對于檢查危急值，能夠主動通知〔如系統(tǒng)彈窗〕醫(yī)師、護士61、門診檢查報告記錄中時間相關(guān)數(shù)據(jù)的完整性2、門診醫(yī)師看到報告記錄與檢查科室記錄相關(guān)時間應(yīng)符合醫(yī)療流程邏輯關(guān)系14門診醫(yī)師根本〔1〕能夠比照歷史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果〔2〕對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反響功能〔3〕具有對檢查結(jié)果進展判斷并按照診療指南或知識庫提示后續(xù)診療工作7區(qū)域協(xié)同中檢查報告記錄應(yīng)與院相關(guān)數(shù)據(jù)可對照14門診醫(yī)師根本〔1〕可利用病人醫(yī)療機構(gòu)外的檢查結(jié)果與健康信息提出處理建議〔2〕病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標示815門診醫(yī)師門診病歷記錄〔有效應(yīng)用按門診人次數(shù)計算〕統(tǒng)計近3個月書寫門診病歷功能達到各個級別的門診人次數(shù)。計算各級別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例。醫(yī)師手工書寫病歷015門診醫(yī)師〔1〕門診病歷記錄保存在本地〔2〕門診病歷記錄可通過文件、移動存儲設(shè)備方式供他人使用115門診醫(yī)師〔1〕有專用軟件書寫門診病歷記錄并可以在科室共享〔2〕書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)215門診醫(yī)師〔1〕書寫病歷記錄可供其他部門共享〔2〕書寫病歷時，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗信息3門診病歷關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性15門診醫(yī)師根本〔1〕門診病歷記錄可按照病歷書寫根本規(guī)列出的根本容項目進展結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項〔2〕門診病歷記錄能夠全院共享4重點考察門診病歷必填項的完整性，是否涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、診斷、處理意見等容

word15門診醫(yī)師根本〔1〕能提供插入檢查檢驗結(jié)果功能〔2〕可對門診病歷容檢索〔3〕病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理〔4〕歷史病歷〔包括住院或門診紙質(zhì)病歷〕完成數(shù)字化、可查閱，并能夠與其他病歷整合〔5〕對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡51、門診病歷必填項、常用項的完整性2、門診病歷記錄描述容滿足合理性數(shù)據(jù)量。15門診醫(yī)師〔1〕門診病歷具有安全控制機制，分科室訪問權(quán)限機制和日志〔2〕有法律認可的可靠電子簽名〔3〕可根據(jù)診斷、性別、年齡等自動定義病歷結(jié)構(gòu)和格式6病歷建立與書寫相關(guān)時間記錄符合醫(yī)療過程邏輯關(guān)系15門診醫(yī)師根本〔1〕能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)外病歷記錄的容〔2〕能夠按照診療指南進展病歷書寫容提示〔3〕病歷書寫有對書寫容有智能檢查與提示功能〔4〕可根據(jù)病人情況智能推薦模板〔5〕支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄7區(qū)域協(xié)同中門診所看到院外病歷能夠與就診病人有準確關(guān)聯(lián)15門診醫(yī)師根本〔1〕可進展本院病歷容與其他醫(yī)療機構(gòu)病歷容的聯(lián)合檢索〔2〕病歷書寫過程中，能夠引用機構(gòu)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄等容〔3〕本院病歷記錄容可提供給其他醫(yī)療機構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8檢查科室圍：主要評估針對病人進展的各種檢查所對應(yīng)信息系統(tǒng)的功能與應(yīng)用情況。所考察的容包括由專門的檢查科室開展的項目、臨床?？崎_展的需要出具檢查報告的項目。具體檢查類別如：放射、超聲、窺鏡、核醫(yī)學(xué)等各類醫(yī)學(xué)影像檢查，心電圖、腦電圖等各類電生理檢查，各個專科針對口腔、眼耳鼻喉、

婦產(chǎn)、心臟、神經(jīng)、呼吸等各個方面進展的需出具報告的檢查。病理檢查的申請、報告、圖像處理也納入本角色的各個項目評價，但病理的標本管理納入檢驗科室角色中的標本管理項目評價。項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目項目類別系統(tǒng)功能評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容16檢查科室申請與預(yù)約〔有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算〕統(tǒng)計近3個月接收與處理申請預(yù)約達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例未用計算機進展預(yù)約登記016〔1〕在本地登記來檢查病人的情況，代替登記本〔2〕登記記錄可導(dǎo)出供后續(xù)處理應(yīng)用116根本科室部應(yīng)用檢杳預(yù)約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室部共享216根本〔1〕檢查項目清單可供門診、病房等臨床科室共享〔2〕可獲取門診、病房的申請3檢查科室接收的申請記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性16〔1〕可根據(jù)檢查容生成須知事項〔2〕檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢4檢查申請記錄與預(yù)約安排記錄必填項的完整性16〔1〕檢查安排時間表能夠提供全院共享，并能夠與時進展同步〔2〕各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進展預(yù)約，預(yù)約結(jié)果可全院共享〔3〕有自動安排檢查時間的規(guī)如此，能夠提供默認的檢查時間安排51、檢查申請記錄必填項、常用項的完整性2、檢查系統(tǒng)檢查申請記錄與電子病歷系統(tǒng)檢查申請記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照16〔1〕能夠?qū)崟r掌握病人在其他檢查和治療部門的狀態(tài)〔2〕可結(jié)合其他部門檢查、治療安排，智能提示檢查安排的沖突并給出提示6檢查申請記錄與醫(yī)療流暢上下游相關(guān)記錄是時間相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)符合邏輯關(guān)系16根本〔1〕支持獲取醫(yī)療機構(gòu)以外的檢查申請并能夠進展病人ID對照、診療項目對照〔2〕提供根據(jù)院、外歷史檢查安排情況，進展是否檢查的提示功能〔3〕有根據(jù)本部門檢查預(yù)約、等候、執(zhí)行檢查時間進展本部門服務(wù)效率分析工具〔4〕病人可在院外查看申請單狀態(tài)，可通知病人預(yù)約時間、檢查須知事項等：7區(qū)域協(xié)同有關(guān)的檢查申請記錄數(shù)據(jù)可對照16〔1〕可獲取區(qū)域同類型檢查預(yù)約安排服務(wù)相關(guān)指標〔2〕能夠根據(jù)病人檢查項目分布、區(qū)域服務(wù)效率情況分析本部門服務(wù)效率817檢查記錄手工進展檢查過稈記錄0

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目項目類別系統(tǒng)功能評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容17〔有效應(yīng)用按總檢杳項目人次比例計算〕統(tǒng)計近3個月檢查記錄處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例〔1〕檢查記錄使用單機系統(tǒng)處理并保存在本地〔2〕能導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用117根本有科室圍的檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室使用217〔1〕記錄檢查結(jié)果過程中，能夠查看臨床申請中的信息，確保結(jié)果與申請、病人準確對應(yīng)〔2〕具有連接檢查設(shè)備采集數(shù)據(jù)功能〔3〕能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問與查詢工具，或能夠為其他系統(tǒng)提供界面集成環(huán)境3檢查記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性17〔1〕所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享〔2〕有供全院應(yīng)用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問與顯示工具4檢查記錄必填項的完整性17〔1〕檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機制〔2〕可以長期存儲記錄51、檢查記錄必填項、常用項的完整性2、檢查記錄與檢查申請相關(guān)的數(shù)據(jù)項具備完善的數(shù)據(jù)對照17根本〔1〕檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程有狀態(tài)記錄，并有查詢和跟蹤工具〔2〕檢查全過程數(shù)據(jù)記錄具有防止病人、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查處理〔3〕記錄檢查測量值時具有根本的選擇或自動判斷提示功能，包括：各種測量值的合理圍、注釋說明的合理詞匯圍等6檢查記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)數(shù)據(jù)記錄中的時間項符合邏輯關(guān)系17〔1〕能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)并進展記錄，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用〔2〕具有針對檢查記錄的病人識別和防止數(shù)據(jù)對照過失規(guī)如此與工具〔3〕檢查等候過程中可通知病人檢查順序、等候人數(shù)、預(yù)計檢查時間等信息：7無要求17有針對檢查記錄的數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)記錄管理等質(zhì)量控制工具818檢查報告〔有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算〕手工書寫報告018根本〔1〕手工輸入檢查報告并保存在本地〔2〕檢查報告能通過文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用1

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目項目類別系統(tǒng)功能評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容18統(tǒng)計近3個月檢查報告處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例〔1〕報告書寫可引用檢查登記記錄、檢查記錄數(shù)據(jù)容〔2〕報告中的診斷可與本科室檢查登記共享218〔1〕檢查報告可供臨床科室或其他部門共享〔2〕檢查報告能夠與檢查圖像關(guān)聯(lián)3檢查報告記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性18〔1〕檢查報告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查所見與檢查結(jié)果〔2〕檢查報告能夠全院共享4檢查報告記錄必填項的完整性18〔1〕檢查報告容有可定義格式與模板〔2〕書寫報告時可根據(jù)項目、診斷提供選擇模板51、檢查報告記錄必填項、常用項的完整性2、檢查報告與上游相關(guān)記錄的項目具備完善的數(shù)據(jù)對照18〔1〕報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他部門信息工具〔2〕具有法律認可的可靠電子簽名〔3〕檢杳報告有安全控制機制與訪問日志6檢查報告記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)數(shù)據(jù)記錄中有段時間記錄符合邏輯關(guān)系18根本〔1〕能夠在報告書寫時查詢其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果〔2〕支持將醫(yī)院外部申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈摺?〕書寫報告過程中有智能提示，有智能化的詞匯控制〔4〕支持病人在院外瀏覽本人的檢查報告，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄7區(qū)域協(xié)同中有關(guān)檢查報告的數(shù)據(jù)可對照18根本〔1〕有對檢查報告容規(guī)性的管理控制〔2〕能夠獲取區(qū)域檢查報告的檢查陽性率等質(zhì)控指標，并有將本科室指標與之比照工具819檢查圖象〔有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項目人次比例計算〕統(tǒng)計近3個月檢查圖象采集與處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與有圖象結(jié)果檢查系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像019〔1〕有檢查設(shè)備附帶工作站獲取圖像，但僅在單機中記錄〔2〕圖像可以通過文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出119〔1〕可通過網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像〔2〕圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享〔3〕檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對照219〔1〕檢查圖像能夠供門診或病房共享〔2〕檢查圖像可與門診或住院的申請、病人根本信息對照〔3〕具有檢查工作清單〔4〕能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)講展界面集成3重點考察檢查圖像相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查工作單與檢查申請序號關(guān)聯(lián)的比例等

項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目項目類別系統(tǒng)功能評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容19項目人次數(shù)的比例根本〔1〕檢查圖像供全院共享，有符合DI標準的圖像訪問體系〔2〕能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄4檢查圖像記錄相關(guān)必填項的完整性19根本〔1〕建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系〔2〕支持符合DI標準的圖像顯示終端訪問圖像數(shù)據(jù)〔3〕有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定病人、指定檢查的訪問控制〔4〕具有圖像質(zhì)控功能，并有記錄51、檢查圖像記錄相關(guān)必填項、常用項的完整性2、檢查過程登記產(chǎn)生的記錄與影像設(shè)備產(chǎn)生的記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照19根本〔1〕圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理〔2〕提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享〔3〕歷史圖像完成數(shù)字化處理，并能夠與其他圖像整合6檢查圖像記錄與上下游相關(guān)記錄中的時間符合邏輯關(guān)系19〔1〕支持其他醫(yī)院圖像引入院部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過網(wǎng)絡(luò)和標準的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用〔2〕支持病人在院外瀏覽本人的檢查圖像，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄7區(qū)域協(xié)同影像檢查有關(guān)的病人、檢查容相關(guān)數(shù)據(jù)有可對照性19參加區(qū)域檢查科室影像質(zhì)量評價并有記錄8檢驗處理圍：醫(yī)院中的各種利用病人體取出的標本進展的分析檢查。包括血液學(xué)、免疫、生化等各種類型的檢驗，各種床旁〔如床旁血糖、血氣分析等〕檢驗。病理檢查的標本處理納入本角色的評價。項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別系統(tǒng)功能評價容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價容20檢驗處理標本處理〔有效應(yīng)用按總檢驗項未用計算機登記020〔1〕