《建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》

《建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》的起草說明一、起草背景和過程我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從2000年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院、特殊病種門診等大病，個(gè)人賬戶保障門診小病。職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），明確提出增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍等重大改革措施，要求將職工醫(yī)保普通門診納入統(tǒng)籌基金支付，增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提高基金使用效率，提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障向社會(huì)共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變，推動(dòng)職工醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。2022年3月，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)），對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)提出建立門診統(tǒng)籌制度，明確了職工醫(yī)保普通門診制度的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和報(bào)銷比例等具體要素，明確了個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和使用范圍，要求各地在2022年8月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年12月底前實(shí)施門診共濟(jì)保障，2023年起全面實(shí)施個(gè)人賬戶改革。按照工作部署，我市對(duì)標(biāo)對(duì)表國(guó)家、省文件精神，認(rèn)真梳理我市建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制事項(xiàng)，在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分政策調(diào)研，梳理問題和測(cè)算分析，我局起草了《建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》（下稱《實(shí)施細(xì)則》）。二、主要內(nèi)容本《實(shí)施細(xì)則》正文含五章，共二十一條。主要內(nèi)容包括總則、普通門診統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶、管理和監(jiān)督、附則?？倓t。主要闡述了建立門診保障機(jī)制的目的、依據(jù)、原則、適用范圍和相關(guān)部門職責(zé)。（二）普通門診統(tǒng)籌。將職工醫(yī)保參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付，合理設(shè)置門診起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額，深入推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，科學(xué)設(shè)置差別化醫(yī)保支付比例。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷70%比例支付；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付；起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過300元。最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元。（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。一是合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，單位參保在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，按省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，劃入額度為2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%，即70元/月。二是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。進(jìn)一步擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，明確可用于參保人員配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。（四）管理和監(jiān)督。一是對(duì)普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)和結(jié)算管理進(jìn)行了規(guī)定，參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人自負(fù)部分。二是完善管理服務(wù)措施，明確門診保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，門診保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診保障管理制度，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)不得以任何方式騙取、套取門診保障基金；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須建立符合醫(yī)療保障要求的信息系統(tǒng)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦部門實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。三是建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，多部門各負(fù)其責(zé)、協(xié)同監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和