冠心病患者二級預(yù)防手冊

冠心病二級預(yù)防手冊冠心病概述：冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是由于供給心臟能量和養(yǎng)分物質(zhì)的血管—少，引起心臟組織缺血、缺氧，甚至壞死。這樣，心臟的功能發(fā)生特別，消滅一系列缺血性表現(xiàn)：心絞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗死甚至猝死。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全世界每年死于心腦血管疾病的人數(shù)為1900萬人，其中主要分260萬人死于心腦血管疾病，平均每13秒就有一人因此而死亡。而隨著我國人口老齡化趨勢的加快以及心血管疾病發(fā)病的年輕化，心血管疾病問題將日益突出。大約70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死發(fā)生于已經(jīng)確診的冠心病患者，已確診冠心病患者發(fā)生或再發(fā)心肌梗死和猝死的時(shí)機(jī)比無冠心病病史者高出4-7倍。心血管疾病是可怕的，但最大的悲劇在于它本是可以預(yù)防的。20世紀(jì)60年月以來，世界上一些3063.9和預(yù)防。因素親熱相關(guān)，高血糖、高血壓、高血脂、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。目前，已有大量爭論證據(jù)顯示，通過有效的冠心病二級預(yù)防措施，綜合把握多種危急預(yù)防諸如急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈性猝死的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。什么是冠心病的二級預(yù)防？冠心病二級預(yù)防是對已患有冠心病的患者承受藥物和非藥物措施，綜合評估和干預(yù)多目前公認(rèn)的冠心病的危急因素包括：男性、早發(fā)冠心病家族史、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、有明確的腦血管或四周血管堵塞的既往史等。爭論說明，冠心病的各危急因素之間的作用是協(xié)同的，即假設(shè)患者同時(shí)存在：舒張壓≥12kPa〔90mmHg、血膽固醇≥250mg201.216所以，冠心病者應(yīng)首先明確自身存在的危急因素，通過非藥物和藥物干預(yù)措施，綜合把握多種危急因素，以期到達(dá)防止復(fù)發(fā)或惡化的后果。二級預(yù)防的非藥物方法：即建立治療性的生活方式，主要包括戒煙、堅(jiān)持運(yùn)動、合理飲食和心理治療。1、戒煙：很多爭論證明白吸煙與冠心病包括心絞痛、心肌梗死和心臟性猝死的關(guān)系，吸煙使心血管疾病死亡率增加50%，且吸煙的量與其毒害作用成正比。吸煙和其他危急因素具有協(xié)患者急性冠脈大事的發(fā)生危急明顯下降。冠心病二級預(yù)防指南明確建議，全部冠心病患者應(yīng)當(dāng)完全戒煙，并避開被動吸煙。2、堅(jiān)持運(yùn)動：爭論說明，運(yùn)動可以降低膽固醇、甘油三酯水平，上上升密度脂蛋白，增加胰島素敏感性，降低血糖，還可以降低血壓。運(yùn)動能提高心肌利用氧的力氣，降低心肌氧耗，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，增加心肌供氧，提高心臟功能，因此能緩解或減輕胸痛、胸悶等病癥，提高心臟工作力氣及日常生活的活動力氣，降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。冠心病二級預(yù)防指南建議全部患者，依據(jù)以往體力活動的狀況和〔或〕運(yùn)動試驗(yàn)打算30-605天，每天不少30分鐘。具體實(shí)施：〔、下進(jìn)展熬煉。②運(yùn)動方式：以等張、大肌肉群參與、持續(xù)長時(shí)間、有節(jié)律的有氧運(yùn)動為主，比方，可選擇快步行走、慢跑、游泳、騎自行車、登山、健身操、扭秧歌、太極拳等，禁忌一些力氣型運(yùn)動，如舉重、推拉、劃船或攜帶重物等。③運(yùn)動時(shí)間：通常分為三期：熱身期：運(yùn)動前可做伸展運(yùn)動、體操、步行和慢跑等，使肌肉、關(guān)節(jié)得到刺激，以免突15-20分鐘；病情輕、體力5-1530恢復(fù)期：運(yùn)動后，一般需要10-15動，如閑逛，以使血壓、心率漸漸恢復(fù)到熱身前的水平。HRma〔TH〔+HRres〔安靜心率THR=17〔或180〕170180運(yùn)動中談話，假設(shè)不伴明顯氣促，則為運(yùn)動強(qiáng)度；假設(shè)能唱歌，說明強(qiáng)度不夠大。也可依據(jù)運(yùn)動累則說明強(qiáng)度過大。⑤運(yùn)動頻率：5⑥運(yùn)動進(jìn)展速度：分為三個階段：開頭階段：運(yùn)動開頭階段，強(qiáng)度應(yīng)稍低，一般低于靶心率的10%，運(yùn)動時(shí)間和頻率也處4-6運(yùn)動量。改善階段：一般持續(xù)8-12個月，運(yùn)動量的增加明顯減慢，以至不再增加，即進(jìn)入維持階段。維持階段：此階段就是要維持所獲得的心肺功能。⑦自我監(jiān)護(hù)與處理：運(yùn)動中消滅胸、腹、頸、臂、背苦痛，可能是心絞痛，應(yīng)馬上減慢2-35分鐘后未緩解再含5分鐘后仍不緩解，應(yīng)馬上就醫(yī)；運(yùn)動中消滅以往未曾有過的呼吸急促感覺，或消滅脈搏節(jié)律不整，均應(yīng)馬上停頓運(yùn)動；假設(shè)消滅眩暈、惡心或無力等，可平臥。1-22競技性運(yùn)動。⑨舉例冠心病病人運(yùn)動方案1。1院外恢復(fù)期步行運(yùn)動方案出院后周數(shù)〔周〕〔m〕時(shí)間〔分〕頻率〔次/天〕14005〔閑逛〕2280010〔閑逛〕23120020〔走，5〔休息，反復(fù)進(jìn)展141600201524003016320035-4013、合理飲食多項(xiàng)爭論證明，通過改善飲食構(gòu)造降低血膽固醇水平，可使心血管并發(fā)癥的相對危急2/3。WHO建議的飲食構(gòu)造包括：削減鈉鹽攝入<6g，削減膳食脂肪<10%質(zhì)蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果>400，限制飲酒。WHO610②補(bǔ)充鈣和鉀：有爭論說明，鈣和鉀對心臟和動脈有確定的保護(hù)作用，故宜適當(dāng)補(bǔ)充。含鉀較高的食物如豆類及其制品、畜肉類、禽類、雞蛋、魚類、蔬菜、水果〔如桔、柑、香蕉、桃、各類果汁；含鈣較高的食物如奶及其制品、豆類及其制品等。假設(shè)每人每天吃穎400-500mg，喝牛奶500ml，即可補(bǔ)充鉀1000mg400mg。尤其是服用利尿劑的患者更應(yīng)留意補(bǔ)鉀。10%以下，避開含飽和脂肪盡量承受含不飽和脂肪酸較多的植物性油脂，如豆油、菜籽油、芝麻油、花生油等，提倡食用富含單不飽和脂肪酸和其他ω-3脂肪酸來源的食物〔爭論說明，這類食物對有心臟病的患者能降低心血管大事發(fā)生率約30；膽固醇每日攝取量約為200mg，盡量避開或少食動物內(nèi)臟、蛋黃、魚卵、鮑魚、帶魚、蝦皮、乳酪等2-3應(yīng)占總熱量的20瘦肉、魚、大豆及其制品等。爭論證明，很多動物蛋白如魚、瘦肉、蛋、奶等含有氨基酸種類比較齊全，為人體必需的氨基酸，養(yǎng)分價(jià)值高，屬優(yōu)質(zhì)蛋白，其中精氨酸、賴氨酸、?；撬岬葘τ诒Ｗo(hù)心臟、降低血膽固醇有作用；而大豆蛋白不但含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白，還含有豐富的不飽和脂肪酸，試驗(yàn)證明，每日攝入30-50g大豆蛋白，能顯著降低血清總膽固醇、于冠心病患者來說是必需的。⑤限制糖的攝入：應(yīng)占總熱量的55%，宜攝取多糖類食物，如五谷根莖類，限制單糖類食物，如蛋糕、巧克力糖、含蔗糖或果糖的飲料、各式糖果或糕餅等?？偀崃繎?yīng)依個體年齡、標(biāo)準(zhǔn)體重、活動量及病情而定。每日所需總熱量的計(jì)算：依據(jù)患者年齡、性別、身高、體重推算出抱負(fù)體重［抱負(fù)體重kg〕＝身高cm〕10*〔>40歲，則該數(shù)字為100，由抱負(fù)體重、活動量計(jì)算每日所需總熱量。成人休息狀態(tài)下每日每公斤抱負(fù)體重賜予熱量105－125kJ(25-30kcal)；輕體力勞動125－146kJ(30-35kcal)；中等體力勞動146－167kJ(35-40kcal)，肥胖者應(yīng)酌情削減。舉例：一位抱負(fù)體重為70kg的冠心病患者，假設(shè)其每天的活動屬輕體力勞動，其每天所〔30-35kcal)×70=2100-2450kcal2。270kg、輕體力勞動者的各養(yǎng)分素的量養(yǎng)分素 每g產(chǎn)熱各養(yǎng)分素?zé)崃勘壤?各養(yǎng)分素?zé)崃?每日入量碳水化合物4kcal55%1155-1347.5kcal289-337g6-7蛋白質(zhì)4kcal20%420-490kcal105-123g2-2.5脂類9kcal25%525-612.5kcal59-68g〔1-1.4〕出，同時(shí)纖維素可促進(jìn)腸蠕動，削減便秘。故宜多食蔬菜、水果、未精制的全谷類〔糙米、全麥。⑦少食多餐：每餐以七、八成飽為宜，忌暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。⑧限制飲酒：雖然少量低濃度酒能提高血高密度脂蛋白，紅酒有抗氧化的作用，但長期飲用可能會造成血甘油三酯水平的上升，因此不提倡飲酒或限制飲酒?！睟MI，BMI=體重k/身高m2〕〔脂肪主要沉積于軀干，腰圍/臀圍﹥0.80〕的肥胖者患冠心病、高血壓和糖尿病的危急較高，而外周型脂肪分布特征〔脂肪主要沉積于臀部和大腿，腰圍/臀圍﹤0.72〕的肥胖者其危急性較低。冠心病二級預(yù)防指南中指出，體重〔BMI〕至少為18.5-24.9kg/m2,腰圍為男性<102cm，女性<88cm。4、保持穩(wěn)定的心情任何性質(zhì)的心情波動，都會導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮，從而引起心率加快、血壓上升，造成心臟負(fù)擔(dān)的加重，從而誘發(fā)心絞痛或心肌梗死；保持良好的、歡快的心境可以提高機(jī)體的免疫力氣，抵抗其它內(nèi)外不利因素。因此良好的心理狀態(tài)就是最好的藥物，實(shí)因而患者應(yīng)當(dāng)學(xué)會擅長把握和調(diào)整自己的心情。假設(shè)消滅緊急、焦慮擔(dān)憂等心情時(shí)，可承受松弛的方法，即站立或靜坐，全身放松，進(jìn)展深呼吸；或一邊行走，一邊進(jìn)展緩慢均勻的深呼吸，吸氣時(shí)，默念“靜二級預(yù)防的藥物方法：即使用有預(yù)防作用、能改善預(yù)后的藥物，如抗血小板、他汀類、β阻滯劑、血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE〕或血管緊急素受體阻滯劑AR、醛固酮受體抑制劑等。1、降血壓達(dá)標(biāo)冠心病二級預(yù)防指南的降壓目標(biāo)是將血壓把握在<140/90mmHg，對糖尿病和腎病患者應(yīng)把握在<130/80mmHg。收縮壓或舒張壓與冠心病死亡率均呈正相關(guān)，收縮壓每增加20mmHg〔或舒張壓每增加10mmH，致死性冠脈大事增加1倍。〔同前述治療性生活方式高血壓合并冠心病心絞痛的患者降壓治療可以優(yōu)先選擇β阻滯劑和鈣拮抗劑或ACEI/ARB；急性冠脈綜合征時(shí)選用β阻滯劑和ACEI/ARB；合并心肌梗死者建議選用ACEI/ARB、β阻滯劑和醛固酮受體抑制劑。需要留意的是，降壓應(yīng)緩慢，舒張壓不宜低于60mmHg。2、強(qiáng)化降脂治療冠心病二級預(yù)防指南提出把握血脂的目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕<100mg/dL；假設(shè)甘油三酯〔TG〕≥200mg/dL，非HDL-C應(yīng)<130mg/dL(等于總膽固醇〔TC〕減去高密度脂蛋白膽固醇〔HDL-C)。血管大事中作用的爭論說明LDL-C3。3.不同類型血脂特別的降脂治療血脂特別類型血脂特別類型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥調(diào)脂藥物他汀類藥物煙酸類或貝特類、煙酸類或貝特類與魚油或ω-3不飽和脂肪酸合用他汀類藥物加生活方式調(diào)整、或同時(shí)與魚油制劑合用、或加大他汀類用量或與煙酸類/貝特類合用煙酸類、貝特類或他汀類需要留意的是：①他汀類藥物的不良反響主要是肝毒性和肌毒性，并隨劑量的增加而增用；③合并慢性腎功能不全的糖尿病患者發(fā)生肌病的危急性大，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。3、把握糖尿病冠心病二級預(yù)防指南提出把握血糖的目標(biāo)是糖化血紅蛋白〔HbA1c〕<7%?，F(xiàn)上述目標(biāo)，同時(shí)還需要樂觀治療其他危急因子〔如適當(dāng)體力活動、降低體重、把握血壓、把握膽固醇等。但是，在我國很多醫(yī)院、社區(qū)或個人還不能測定HbA1c，主要依據(jù)空腹和早餐后血糖進(jìn)糖的把握。4、預(yù)防血栓血栓形成是最終發(fā)生致殘致死后果的第一步，因此預(yù)防血栓就是預(yù)防致殘致死的后果。冠心病二級預(yù)防指南建議對全部沒有禁忌證的冠心病患者進(jìn)展無限期的阿司匹林治75-162mg/d；對急性冠脈綜合征〔ACS〕PTCA75mg/d12無出血的并發(fā)癥，如留意尋常刷牙時(shí)有無出血，或定期檢查大便潛血。5、拮抗神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活冠心病心肌缺血和心力衰竭都是一系列處于交感神經(jīng)和腎素-血管緊急素-醛固酮系統(tǒng)過度激活狀態(tài)的疾病。應(yīng)用β阻滯劑、ACEI、ARB皮功能、穩(wěn)定斑塊、改善左室重構(gòu)，降低動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征的發(fā)生進(jìn)展，改善不良預(yù)后。①腎素-血管緊急素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑的使用冠心病二級預(yù)防指南指出全部沒有禁忌證的LVEF≤40%者，應(yīng)無限期進(jìn)展ACEI治療；對于LVEF正常、危急因子把握得很好、并進(jìn)展了血運(yùn)重建的低?；颊?，ACEIARB可以用于不能耐受ACEI、并合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF≤40%的患者。醛固酮受體阻滯劑可用于心肌梗死后無顯著腎功能不全或高鉀血癥的患者療劑量的ACEIβ阻滯劑，LVEF≤40%并合并糖尿病或心力衰竭者。程度的變化，將發(fā)生左室重構(gòu)，如不及早應(yīng)用充分劑量的β阻滯劑和ACEIARB室重構(gòu)，最終會消滅心力衰竭。一旦進(jìn)展到有病癥的心力衰竭，是僅次于肺癌的惡性疾病，50%。需要留意的是：①應(yīng)從小劑量開頭，以免發(fā)生低血壓；②在腎功能受損或正在服用鉀劑ACE灌ACEI可引起可逆性的腎功能減退，需留意監(jiān)測腎功能〔血肌酐；④咳嗽ACE斷劑，多數(shù)患者能很好耐受；⑤少見血管水腫，但可能有生命危急，其特點(diǎn)是唇、舌、嘴、咽部、鼻和臉部其他部位水腫，一旦覺察，馬上停藥。②β阻滯劑的使用冠心病二級預(yù)防指南建議對于無禁忌證的心肌梗死、急性冠脈綜合征或左心室收縮功能不全者應(yīng)使用β阻滯劑進(jìn)展無限期治療；對全部其他無禁忌證的冠心病、其他血管病或糖尿病患者，建議長期應(yīng)用β阻滯劑治療。β阻滯劑是目前唯一被證明能預(yù)防和降低猝死的藥物作用。需要留意的是：①用藥期間應(yīng)監(jiān)測心率、血壓、心電圖、肺部啰音等狀況；②劑量應(yīng)個體化，從小劑量開頭，依據(jù)病癥、心率和血壓狀況隨時(shí)調(diào)整，逐步增加到達(dá)滿足療效；③50-60β受體阻滯劑不能突然停藥；⑤留意避開發(fā)生低血糖反響，由于β受體阻滯劑可以掩蓋低血糖病癥并延緩血糖的恢復(fù)。6、注射流感疫苗冠心病二級預(yù)防指南中提出，心血管疾病患者應(yīng)注射流感疫苗。定期復(fù)查β阻滯劑、血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊急素受體阻滯劑〔ARB〕等藥物將需要終身使用，強(qiáng)化治療性生活方式的實(shí)施，在冠心病二級預(yù)防的有效實(shí)施中與堅(jiān)持用藥是同等重要的。避開誘因留意避開冠心病急性冠脈大事的誘發(fā)因素如飽餐、大量飲酒、過度勞累、精神緊急、心情感動、突然的嚴(yán)寒刺激等。急性心肌梗死先兆及發(fā)作時(shí)的自救措施1、先兆病癥20%-60%的急性心肌梗死患者，于發(fā)病之初〔有的在1-4周內(nèi)，有的在1周之內(nèi)或更短的時(shí)間〕消滅先兆病癥，但其中50%左右未能準(zhǔn)時(shí)就醫(yī)或就醫(yī)時(shí)未被準(zhǔn)時(shí)收入院。假設(shè)能準(zhǔn)時(shí)入院樂觀處理，可使局部患者避愉快肌梗死的發(fā)生。先兆病癥主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的初發(fā)性心絞痛或消滅較以往更為猛烈而頻繁的心絞痛，甚至還伴出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓狀態(tài)?；颊邞?yīng)當(dāng)重視先兆病癥的發(fā)生，及早就醫(yī)。2、發(fā)作時(shí)自救措施心肌梗死，病人及其家屬應(yīng)當(dāng)做好家庭自救，具體措施：①病人馬上就地休息，不要用力，15150-300mg；②盡快向急救中心求救；③有條件者應(yīng)盡快吸入高濃度氧氣4-6L/mi；假設(shè)病人突然消滅意得時(shí)間。據(jù)調(diào)查，80%的心臟驟停發(fā)生在家里，第一目擊者往往是家庭成員，由于這些第一目擊者大局部不知道如何進(jìn)展心肺復(fù)蘇，所以只有7%的心臟驟?；颊叩靡源婊?。為此，作為患者家屬有必