重癥醫(yī)學(xué)中級考試基礎(chǔ)知識記憶總結(jié)

重癥醫(yī)學(xué)中級考試幫助記憶總結(jié)一、重癥醫(yī)學(xué)基本理論和概念*全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS：2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，1）體溫＞38℃或＜36℃；2）心率＞90次/分；3）呼吸頻率＞20次10%?！?0/L或者未成熟細(xì)胞＞W(wǎng)BC＞12×10/L或＜4；/分或者PaCO2＜32mmHg4），40mmHg3）收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)下降幅度超過）：1)明確感染；2）有SIRS；*膿毒性休克（septicshock小時，或有急性神志14）組織灌注不良表現(xiàn)，尿量（＜30ml/h）超過至少1小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；障礙。IL-1-12）白介素腫瘤壞死因子TNF-α由活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，臨床表現(xiàn)為對多個靶器官損害；炎癥介質(zhì)：*1）為白細(xì)胞培養(yǎng)的上清中含有的一種可溶性物質(zhì)，通過多種途徑，產(chǎn)生多種效價來介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，促使疾病進(jìn)一cell，內(nèi)皮cell，成纖維cell-6IL-6由Tcell、Bcell、單核步向膿毒血癥休克、MODS方向發(fā)展；3）白介素與花生四烯酸代謝密切相關(guān)，具有廣泛的生物血小板活化因子PAF產(chǎn)生，作為反映膿毒血癥預(yù)后的一個指標(biāo)；4）產(chǎn)生，可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞合-4IL-4由Thcell活性，引起體循環(huán)血壓下降和肺動脈高壓；5）白介素-106）白介素、IL-6、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子，減輕炎癥介質(zhì)對細(xì)胞內(nèi)皮的損害，抑制炎性反應(yīng)；成分泌IL-1產(chǎn)生，具有明顯抑制促炎細(xì)胞因子基因表達(dá)和合成的作用，調(diào)cell和上皮cellIL-10由Th2cell，活化的單核節(jié)整體抗炎調(diào)節(jié)作用。的改中任意指標(biāo)的改變，都可導(dǎo)致SO2DO2：為每分鐘心臟向周圍組織輸送的氧量，血紅蛋白、Sa0或CO*氧輸送?！罰aO）×10+0.0031CaO×10=CO×（1.34×Hb×SaO變，DO=CO×反映機(jī)體對氧的需求量，但并不代表組織的實(shí)際VO2氧消耗VO2：每分鐘機(jī)體實(shí)際行動耗氧量。在正常的情況下，*，組織需氧量及細(xì)胞攝氧能力。需氧量，決定因素是DO2、血紅蛋白解離曲線的P每分鐘氧的攝取率，即組織從血液中攝取氧的能力，反映組織呼吸與微循環(huán)灌注及細(xì)胞內(nèi)線粒體：*氧攝取率O2ER0.33～O2ER=VO2/DO2，正常0.25功能，為來自全身血管床的混合靜脈血的血氧飽和度的平均值，代表全身組織水平氧供和氧混合靜脈血氧飽和度SvO2：*表1）降低連續(xù)監(jiān)測，正常60%～80%；肺動脈導(dǎo)管耗的平衡，可判斷危重患者整體氧輸送和組織的攝氧能力，通過表明養(yǎng)輸送增加，）增加明氧需要量超過了氧供應(yīng)量，＜60%需要鑒別心臟功能不全還是呼吸功能不全導(dǎo)致的；2組織需氧量下降或者組織不能利用氧，常見代謝率降低，感染休克期。）1～15%，變化呈平行關(guān)系。中心靜脈導(dǎo)管ScvO2：是通過測得的血氧飽和度，高于SvO2約5%中心靜脈血氧飽和度*ScvO2CPR，心律失常時Scv02提示預(yù)后不好，＜60%提示患者心源性休克；2）慢性心衰合并高乳酸血癥或者低ScvO2，ScvO2）創(chuàng)傷和出血性休克，＞72%往往預(yù)示著自主循環(huán)恢復(fù)；340%，＜20%胸外按壓會使ScvO2增加至以上，ScvO2＜60%時，仍然需要進(jìn)一步復(fù)蘇或手術(shù)。4mmol小時測定一次乳酸，如＞AMI*動脈血乳酸測定：血乳酸濃度與急性心肌梗死患者存活率有關(guān)，在患者每4，存活率高。小時，提示預(yù)后不良。乳酸濃度迅速下降《，持續(xù)/L122mmol/L15/1*堿缺失BD：指在T37℃，PCO240mmHg，SaO2100%標(biāo)準(zhǔn)條件下，中和全血至PH7.4所需要的堿的毫摩爾數(shù)。*糖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗的葡萄糖約為120～150g，占機(jī)體總能量的25%，每個葡萄糖分子經(jīng)過三羧酸循環(huán)實(shí)現(xiàn)有氧氧化，并產(chǎn)生38個ATP，缺氧狀態(tài)下經(jīng)過無氧酵解途徑氧化，僅產(chǎn)生2個ATP。在應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化的最大速率由4～5mg/（kg.min）下降至3～4mg/（kg.min）*酮體：包括乙酰乙酸，β-羥丁酸，丙酮。*脂肪：最大氧化率可達(dá)1.2～1.7mg/（kg.min）*Ⅰ型超敏反應(yīng)是指已致敏的機(jī)體再次接觸相同抗原后在數(shù)分鐘內(nèi)所發(fā)生的超敏反應(yīng)。其主要特點(diǎn)是：①發(fā)生快，消退亦快；②主要由特異性IgE介導(dǎo)；③通常引起機(jī)體生理功能紊亂，一般不遺留組織損傷；④具有明顯個體差異和遺傳背景；Ⅱ型超敏反應(yīng)中最常見的形式是由直接針對細(xì)胞或組織上的抗原并能結(jié)合補(bǔ)體的IgG或IgM類抗體所引起。細(xì)胞表面抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞崩潰死亡、組織損傷或功能異常。溶血反應(yīng)，自身免疫性溶血性貧血，新生兒溶血，Grave病，重癥肌無力等；III型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型超敏反應(yīng)）是由可溶性免疫復(fù)合物沉積于局部或全身多處毛細(xì)血管基底膜后，通過激活補(bǔ)體，并在中性粒細(xì)胞、血小板、嗜堿性粒細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞參與下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒細(xì)胞侵潤為主要特征的炎性反應(yīng)和組織損傷。Arthus反應(yīng)（注射馬血清的部位出現(xiàn)紅腫、出血、壞死等劇烈炎性反應(yīng)），類Arthus反應(yīng)；血清病，鏈球菌感染后腎小球腎炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；Ⅳ型超敏反應(yīng)（遲發(fā)型超敏反應(yīng)）該型反應(yīng)均在接觸抗原24小時反應(yīng)出現(xiàn)反應(yīng)，故稱為遲發(fā)型超敏反應(yīng)。接觸性皮炎，移植排斥，結(jié)核病，念珠菌病、皮膚霉菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病等真菌病以及血吸蟲病等寄生蟲病時均已證明有細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。*全血輸注：內(nèi)科急性出血，伴有缺氧癥狀，血紅蛋白＜70g/L，紅細(xì)胞比容＜0.22，或失血性休克；外科失血性休克，持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%。）如2×10/L，需要輸注；介于兩者之間，出血風(fēng)險決定；×血小板：1）＞10010/L時不需要預(yù)防性輸注；＜50*大量/L，伴有微血管神學(xué)的外科患者需要輸注；3）已知血小板功能障礙和微血管滲血，正常也要輸。果＜50×10）急性失血以上；2）輸入相當(dāng)于2倍循環(huán)血量的濃縮紅細(xì)胞，應(yīng)保持血小板50×10/L輸血后血小板輸注指征：1以上。×10/L100患者不低于50×10/L；3）對于復(fù)合外傷，建議血小板計(jì)數(shù)達(dá)到可溶性是多數(shù)革蘭氏陽性菌和少數(shù)革蘭氏陰性菌在生長繁殖過程中釋放到菌體外的蛋白質(zhì)；主要成分為*外毒素：）抗原性強(qiáng)，）不耐熱，不穩(wěn)定；43蛋白質(zhì)，特點(diǎn)：1）毒性強(qiáng)；2）選擇性作用于某些組織器官，引起特殊病變；）根據(jù)對宿主的）經(jīng)甲醛處理可以脫毒，制成類毒素；6可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒素，抗毒素可中和外毒素用于治療；5親和性及作用靶點(diǎn)，分為神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素、腸毒素。）耐熱、穩(wěn)定，脂質(zhì)脂多糖，毒性成分為A，特點(diǎn)：1）毒性效應(yīng)大致雷同；2內(nèi)毒素：*是革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁的毒性較外毒素弱；4）不能脫毒。3）抗原性弱，抗體無中和作用；氨2）內(nèi)酰胺類；）β*抗菌素分類：殺菌劑1-內(nèi)酰胺類：繁殖期殺菌劑，包括：青霉素類、頭孢菌素、非典型β-）5）利福霉素類；61抑菌劑：）氟喹諾酮類，快；）糖肽類，快；）磷霉素：快；基糖甙類：靜止期殺菌劑；34432大環(huán)內(nèi)酯類，快；）四環(huán)素類，快；）氯霉素類，快；）林可霉素類，快；磺胺類，慢。）515/2血），血藥濃度-時間曲線下面積（AUC最低抑菌濃度藥效動力學(xué)PD：MIC，最低殺菌濃度MBC，*藥代動力學(xué)PK，。半數(shù)致死量LD50PAE，半數(shù)有效量ED50，藥濃度峰值Cmax，抗菌后效應(yīng)循環(huán)系統(tǒng)血容量性、心源性、分布性、梗阻性。*循環(huán)功能障礙按血流動力學(xué)不同病因分類：左心室舒張末壓SVI；SV；心搏量指數(shù)心輸出量CO；心輸出指數(shù)CI；心臟每搏輸出量*心功能常用監(jiān)測指標(biāo)：；右心室每搏LVSWI））LVSW；左心室每搏做功指數(shù)（力(LVEDP)；左心室舒張末容積(LVEDV)；左心室每搏做功（SVR外周血管阻力肺動脈楔壓PAWP；做功指數(shù)（RVSWI）；中心靜脈壓CVP；，～15mmHg～12mmHg、PAWP12*CVP反映右心室舒張末壓，PAWP左心室舒張末壓，都是反映前負(fù)荷的壓力指數(shù)，CVP8作為嚴(yán)重感染性休克的治療目標(biāo)。為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，內(nèi)源性兒茶酚胺，腎上腺素能α和β受體興奮）多巴胺*常用血管活性藥物：1～（5，輕度正性肌力作用，心率、血壓不變；中劑量2～5mg/kg.min）腎血管擴(kuò)張，興奮β1效應(yīng)；小劑量（10mg/kg.min）靜脈收縮和2.5mg/kg.min、增加心臟指數(shù)CI，心率增快，＞2β1和β，正性肌力作用，提高心臟每搏輸出量SV增高，靜脈容積減少，腎SVR）α1，體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動靜脈收縮，肺動脈壓增高；大劑量（＞10mg/kg.min，增加血管張力改善組織灌MAP）去甲腎上腺素α、β，α強(qiáng)，提高動脈收縮，尿減少，心率增快，心律失常。2，增強(qiáng)心肌收縮，增加心排出量和心臟指數(shù)，降低肺小動脈1）多巴酚丁胺為多巴胺前體β注，減少心肌耗氧。3）PHi，全身感染時，增加氧輸送和氧耗，改善心臟功能，改善內(nèi)臟灌注，增加胃粘膜PH（楔壓，反射性減低SVR心臟驟停聯(lián)合去甲、腎上腺素5）血管加壓素）腎上腺素α、β，很強(qiáng)的β受體興奮效應(yīng)。和改善黏膜灌注。4非苷、非7）米力農(nóng)和氨力農(nóng)純α1升血壓，心率不會快，增加外周血管阻力。6可以幫助復(fù)搏。）去氧腎上腺素濃度升高，從而增Ca），使得細(xì)胞內(nèi)兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，選擇性抑制心肌磷酸酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP強(qiáng)心肌收縮力，嚴(yán)重心力衰竭，重度瓣膜狹窄禁用！有急性肺水腫，全肺大、肺野；Ⅲ級尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級有左心衰，肺部啰音＜50%*Killip分級法：Ⅰ級有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學(xué)變化。小、干、濕啰音；Ⅳ級15～分鐘；6小腦102小時；大腦4～～*重要臟器對缺氧缺血的耐受力：心肌、腎小管細(xì)胞30分鐘；肝細(xì)胞1，大腦的氧儲備即耗盡，患者意識喪失，秒分鐘。常溫下，心臟停搏20～25分鐘；交感神經(jīng)節(jié)6020分鐘；延髓分鐘，即可發(fā)生不可逆性腦損傷?！?儲存也在5分鐘以內(nèi)喪失殆盡。血液循環(huán)停止5若停搏持續(xù)，葡萄糖和ATP）級被認(rèn)為屬于良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局。11、25格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分系統(tǒng)（GPS）：分級，--*腦復(fù)蘇的結(jié)局患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時間）GPS-2級GPS-1級患者清醒警覺，有工作和正常生活能力，輕微后遺癥；2清醒，需要依賴他人日常幫助，至少GPS-3級工作或獨(dú)立完成日?；顒樱赡艽嬖谄c、癲癇發(fā)作等后遺癥；3）GPS-55）4)GPS-4級無知覺，對環(huán)境無意識，無認(rèn)知力，和周圍的人無交流；存在有限的認(rèn)知力，腦功能異常；腦死亡。級～210＞，～＞（120mmHg高血壓危象：*指血壓升高，舒張壓＞，伴有急性或進(jìn)行性靶器官損害，DBP120140mmHgSBP15/3220mmHg；*高血壓緊急狀態(tài)：是指舒張壓＞120mmHg，不伴有或者僅有輕微的器官損害。有無器官損害比絕對血壓值的高低更有意義。*冠脈再通指標(biāo)：1）胸痛2小時內(nèi)迅速消失；2）抬高的ST段2小時內(nèi)迅速回降＞50%或恢復(fù)等電位；3)CK-MB峰值提前至發(fā)病后14小時以內(nèi)；4）2小時出現(xiàn)再灌注心律失常；5）造影證實(shí)。*紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級：1)Ⅰ級有心臟病的客觀證據(jù)，活動不受限；2）Ⅱ級日?；顒涌?，稍重體力活即有心悸、氣促等癥狀；3）Ⅲ級日?；顒泳陀邪Y狀，休息時候無癥狀；4）Ⅳ級休息時就有癥狀。*MAP=收縮壓+1/3脈壓*心包穿刺術(shù)：第一次不超過100～200ml，以后逐漸增加到300～500ml。*臨時起搏器：安裝時電極導(dǎo)管送入20～25cm后，接通臨時起搏器，邊推送導(dǎo)管邊觀察心電圖波形，直到起搏脈沖奪獲心室，此時電極導(dǎo)管深度多在35cm左右。*血流動力學(xué)監(jiān)測：中心靜脈壓CVP正常5～10cmH2O，＜5cmH2O表示心腔欠充盈或血容量不足，＞12cmH2O提示右心功能不全；肺動脈壓PAP反映右心室后負(fù)荷及肺血管阻力大小在肺實(shí)質(zhì)及肺血管無病變情況下，反映左心前負(fù)荷正常收縮壓2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒張壓1.07～1.87kPa(8～14mmHg)，平均壓1.33～2.67kPa(10～20mmHg)，如果平均壓超過3.33kPa，稱為肺動脈高壓，升高見于左心衰、先天性心臟病伴肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈高壓、肺氣腫；降低右心流出道狹窄及肺動脈瓣狹窄及血容量不足；肺動脈嵌壓PAWP準(zhǔn)確間接反映左心舒張末期壓力LVEDP從而反映了左心室前負(fù)荷正常值0.8～1.6kPa(6～12mmHg)。＜5mmHg血容量不足；正常值范圍血容量正?；蛘呷萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；＞15mmHg容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫可能。呼吸系統(tǒng)*呼吸功能障礙：一、通氣性功能障礙1）限制性通氣障礙因吸氣時肺泡擴(kuò)張受限而引起的通氣不足。（呼吸肌活動障礙、胸廓或者肺部的順應(yīng)性下降、胸腔病變）2）阻塞性通氣功能障礙（大氣道阻塞、小氣道狹窄或阻塞）；二、換氣性功能障礙1）肺泡通氣/灌注比例失調(diào)無效腔樣通氣（肺栓塞、COPD等致肺毛細(xì)血管床大幅度減少）；功能性分流（靜脈血未經(jīng)氧氣交換直接回到左心房，如肺動靜脈瘺、COPD、肺纖維化等）；2）解剖分流增加（支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺實(shí)變）；3）彌撒障礙肺泡膜面積減少、肺泡膜異常增厚或彌撒時間縮短而引起氣體交換障礙。*通氣/血流比值：正常是0.8。*潮氣量平靜呼吸中每次吸入或呼出的氣量400ml～500ml；用力肺活量指最大深吸氣后在一定時間內(nèi)所能呼出的氣量男性3500ml，女性2500ml；肺總量最大吸氣后肺內(nèi)的所有容量男性5000ml，女性3500ml；功能殘氣量平靜呼吸末殘留于肺內(nèi)的氣量2500ml占肺總量40%；殘氣量最大呼氣末肺內(nèi)殘留的氣量1000～1500ml占肺總量20～25%；無效腔150ml；順應(yīng)性單位壓力改變時引起的容積變化；肺泡-動脈血氧差[PO]肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓差，反映肺泡膜氧交換狀態(tài)，是判斷氧氣從肺泡進(jìn)入血流的難易程度，吸入空氣時不超過15mmHg，吸入純氧時不超過75mmHg；呼吸功靜息狀態(tài)0.47J/L或3.9J/L。*ARDS組織形態(tài)學(xué)改變分期：1）滲出期于發(fā)病后24小時～96小時間質(zhì)和肺泡水腫、毛細(xì)血管充血，間質(zhì)內(nèi)紅、15/4白細(xì)胞侵潤；2）增生期發(fā)病第3～10天Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，覆蓋肺泡表面，間質(zhì)因白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞侵潤和纖維組織增生而變厚，毛細(xì)血管減少，肺泡塌陷；3）纖維化期自發(fā)病第7～10天開始肺泡間隔和透明膜處纖維組織沉積和纖維化，并逐漸發(fā)展至全肺。*急性肺損傷ALI氧合指數(shù)≤300mmHg；急性呼吸窘迫綜合征ARDS氧合指數(shù)≤200mmHg。*咯血每日100ml以下為小量；100～500ml中量；500ml以上或者一次300ml以上為大量。*呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面靜息狀態(tài)和呼吸空氣的條件下，動脈血氧分壓PO2低于60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭；伴有二氧化碳PCO2高于50mmHg時為Ⅱ型呼吸衰竭，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量減幅度等所致的低氧因素。*肺動脈高壓右心導(dǎo)管術(shù)能夠準(zhǔn)確測定血管血流動力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)PAPm＞20mmHg；或運(yùn)動PAPm＞30mmHg。*重癥哮喘診斷：1）明顯呼吸窘迫，可出現(xiàn)三凹征，或不能言語，嗜睡或者意識模糊；2）大汗淋漓，焦慮不安，脫水和全身虛弱；3）呼吸頻率＞30次/分，哮鳴音減弱，出現(xiàn)“沉默肺”；4）心率＞120次/分，心律失常或奇脈；5）FEV1占預(yù)算的百分比＜60%或PEF＜60%，F(xiàn)EV1或PEF變異率＞30%；6）吸空氣時動脈血?dú)夥治鯬O2＜60mmHg和（或）PaCO2＞45mmHg，SaO2≤90%，伴有三重酸堿失衡或多臟器損害。重癥哮喘標(biāo)志：呼吸頻率＞30次/分，心率＞120次/分，奇脈而且壓差達(dá)25mmHg。*機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整：潮氣量5～12ml/kg；平臺壓Pplt＜30～35mmHg；頻率12～20次/分；最大流速40～60L/min；壓力觸發(fā)敏感度-0.5～-1.5cmH2O；流速觸發(fā)敏感度2～5L/min；PIP＜35cmH20；濕化溫度不高于體溫。*脫機(jī)指征：1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除；2）氧合指數(shù)＞150～200，PEEP≤5～8cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.4～0.5；PH≥7.25；COPD患者PH≥7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35；3）血流動力學(xué)穩(wěn)定；4）自主呼吸頻率＜20～25次/分。*撤機(jī)時的監(jiān)測指標(biāo)：1）最大吸氣壓（P）呼吸肌強(qiáng)度正常50～100cmH2O，＞30cmH2O表示撤機(jī)容易成功；2）最大跨膈壓（Pdi）膈肌功能正常80～220cmH2O，如果僅為正常1/3時，脫機(jī)困難；3）隔肌張力-時間指數(shù)TTdi＜0.5撤機(jī)容易成功；4）淺快呼吸指數(shù)RSBI=RR/Vt＜80，容易脫機(jī)，＞105不易脫機(jī)。*氣道阻力Raw=氣道峰壓Ppeak-氣道平臺壓Pplat）/流速F，正常值2～3cmH2O/(L.s)，成人吸氣阻力1.7cmH2O/(L.s)，呼氣阻力cmH2O/(L.s)。*呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)=VT/（Pplat-PEEP-PEEPi），正常值0.072～0.110L/cmH2O，降低見于功能肺組織減少（氣胸、大面積肺炎、肺不張、肺水腫、肺葉切除等）、胸廓疾病、大量胸腔積液、腹壓升高。*呼吸系統(tǒng)總動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)=VT/（Ppeak-PEEP-PEEPi）比Cst低10%～20%*氣道閉合壓-2～-4cmH2O*吸痰負(fù)壓：-80～-120mmHg；聲門下吸引氣管插管超過3天，-10～-20mmHg，間隔2～4小時。*氣囊：注入5～10ml空氣壓力15～20cmH2O測壓時間間隔8～24小時15/5二、泌尿系統(tǒng)*腎功能的評價：腎小球?yàn)V過率120ml/min；肌酐清除率80～120ml/min；血肌酐測定當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的1/3時，才會明顯上升，正常值＜133umol/L；血尿素氮正常2.9～7.5mmol/L；尿中溶菌酶及β2微球蛋白測定，如果血中含量正常，而尿中增多，說明腎小管近端重吸收功能受損；尿比重正常24小時總尿比重1.015～1.030，如果持續(xù)在1.010左右，稱為固定低比重尿，說明腎小管濃縮功能極差；尿滲透壓禁食8小時候晨尿滲透壓＞700～800Osm/（kg.H20）；自由水清除率正常人禁食8小時后晨尿正常值-25～-120ml/h急性腎小管壞死的患者為正值。*急性腎損害AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：在充分的容量復(fù)蘇的條件下，48小時內(nèi)血肌酐絕對值升高0.3mg/dl(≥26.4umol/L)或者增加值≥50%（基礎(chǔ)值的1.5倍）；尿量在6小時內(nèi)少于0.5ml/（kg.h）。*AKI的分級標(biāo)準(zhǔn)：第一級血肌酐絕對值≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)或者增加值≥基礎(chǔ)值的1.5～2倍，尿量少于0.5ml/（kg.h）至少6小時；第二級血肌酐增加值是基礎(chǔ)值的2～3倍，尿量少于0.5ml/（kg.h）至少12小時；第三級血肌酐增加值＞基礎(chǔ)值的3倍，或絕對值≥4.0mg/dl(354umol/L)伴急性增加至少0.5mg/dl(44umol/L)；尿量持續(xù)24小時少于0.3ml/（kg.h）或12小時無尿。*少尿：24小時尿量少于400ml；無尿：24小時尿量少于100ml。治療目標(biāo)為0.5ml/（kg.h）。*肌酐清除率（ml/min）：男=（140-年齡）×體重（kg）/[72×血肌酐（mg/dl）]；女=（140-年齡）×體重（kg）/[85×血肌酐（mg/dl）]。*尿鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa=（尿鈉Na/尿Cr）/（血清Na/血清Cr）%；腎前性腎功能障礙時＜1，急性腎小管壞死時＞2。*腎衰竭指數(shù)=尿Na/（尿Cr/血Cr）；腎前性腎功能障礙＜1，急性腎小管壞死時＞1。*腎臟替代治療：血液透析（HD）彌散機(jī)制清除小分子物質(zhì)（MW＜300D）；血液濾過（HF）對流機(jī)制清除中分子物質(zhì)（500～50000D）；血液濾過透析（HDF）；間斷腎替代治療（IRRT）單次治療時間＜24h；連續(xù)腎替代治療（CRRT）＞24小時；連續(xù)靜脈血液濾過（CVVH）；高容量血液濾過（HVHF）置換液速度大于45ml/（kg.h）；低效延時每日透析（SLEDD）；血漿濾過吸附（PFA）；血漿置換(PE)血流量50～100/min，置換液包括血漿和人血白蛋白，單次置換總血漿量的1～2倍，體重60kg，紅細(xì)胞比容42%的成年男性，單次治療2000ml相當(dāng)于1倍血漿量。*尿潴留的患者一次放出尿液不應(yīng)超過1000ml，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。*透析股靜脈深度20～24cm*普通肝素UH：分子量5～30KDa，半衰期1～1.5小時；特效拮抗劑魚精蛋白；透析全身抗凝：首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500～2000IU/h，或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg.h）的速度維持。每4～6小時監(jiān)測ATPP，維持在正常值的1.5～2.5倍，也可以監(jiān)測ACT，使之維持在140～180s。15/6三、神經(jīng)系統(tǒng)*神經(jīng)系統(tǒng)評分最佳時間：CPR后昏迷患者GCS評分損傷24小時內(nèi)；肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)24小時內(nèi)；體溫48小時內(nèi)；瞳孔對光反射24～48小時內(nèi)；肢體對痛刺激的運(yùn)動反應(yīng)、角膜反射和頭眼反射3天后；血清神經(jīng)元特異性烯醇酶和S100蛋白24～72小時內(nèi)；腦電圖72小時內(nèi)；體感誘發(fā)電位SSEPs24小時至7天內(nèi)。*正常顱內(nèi)壓：新生兒0.8～1.1mmHg，兒童3～7.5mmHg，成人5.3～13.5mmHg。*顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP：輕度升高15～20mmHg；中度升高20～40mmHg；重度升高＞40mmHg。*顱內(nèi)壓分級：低顱壓＜3.8mmHg；可疑低顱壓3.8～5.3mmHg；正常5.3～13.5mmHg；高顱壓請參照上一行。*頸靜脈球血氧飽和度SjvO2：正常值55%～71%，其變化與腦的氧攝取呈負(fù)相關(guān)，氧攝取增加，SjvO2下降，SjvO2＜50%提示腦缺血缺氧。*雙頻指數(shù)BIS：清醒85～100；鎮(zhèn)靜65～85；合適的全麻深度40～65；深度睡眠30～40；腦電爆發(fā)抑制0～30。*腦死亡判斷：1）深昏迷2）腦干反射消失3）無自主呼吸；確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖靜息、TCD無血流、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。首次判斷后，觀察12小時復(fù)查。*亞低溫：32℃～34℃，療程1～3天，不超過1周；自然復(fù)溫一般要求4～6小時體溫上升1℃，控制性復(fù)溫每天復(fù)溫0.5～1℃。四、消化系統(tǒng)*胃黏膜pH：維持在7.35以上，可提高存活率；*堿缺失：T37℃，PCO240mmHg，SaO2100%的標(biāo)準(zhǔn)下，中和1L全血至Ph7.4所需堿的毫摩爾數(shù)。輕度（-2～-5mmol/L）；中度（-5～-15mmol/L）；重度（＞-15mmol/L）。*肝性腦?。孩穸龋ㄇ膀?qū)期）性格行為異常睡眠顛倒撲翼樣震顫（+）肌張力、反射、腦電圖正常；Ⅱ度（昏迷前期）精神錯亂睡眠障礙行為異常撲翼樣震顫（+）肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣（+）、巴氏征（+）腦電圖異常行為不能自控；Ⅲ度（昏睡期或淺昏迷期）昏睡和精神錯亂撲翼樣震顫（+）肌張力增高、肢體被動運(yùn)動有抵抗錐體束征（+）腦電圖異常；Ⅳ度（昏迷期）昏迷不能喚醒撲翼樣震顫不能引出反射消失肌張力減低瞳孔散大可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、抽搐、踝陣攣及過度換氣，腦電圖慢波。*急性肝衰竭2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦??；亞急性肝衰竭2～6周。*盡早開始支持，入ICU后24～72小時開始；嚴(yán)重應(yīng)急早期能力補(bǔ)充原則為允許性低熱卡20～25kcal/kg.d；穩(wěn)定后適當(dāng)增加至25～30kcal/kg.d。*胃殘留量≥250ml，暫停輸注或降低輸注速度。*胃液PH監(jiān)測：1）試紙法禁食1～2小時，夾閉胃管30min，去胃液（前1ml棄掉），用PH（1-14）試紙測試；2）PH儀器定法電極應(yīng)置于食管下括約肌下方5～8cm處。*肝合成功能監(jiān)測：1）血清總白蛋白60～80g/L，白蛋白35～55g/L，白球蛋白比值1.5:1～2.5:1，白蛋白半衰期21天，即使白蛋白合成完全停止，8天后也僅減少25%；2）前白蛋白PA280～350mg/L半衰期1.9天敏感PA15/7下降與肝細(xì)胞損害程度一致營養(yǎng)不良也會降低；3）凝血因子①凝血酶原時間PT可以反映凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性而不受因子Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ和血小板影響三種表達(dá)方式（PT、INR、PA）：正常PT12～16s比對照延長3s為異常；INR＞1.2為異常，急性肝衰竭(AHF)≥1.5；凝血酶原活動度PA正常80%～100%，AHF者≤40%；②部分凝血活酶時間APTT內(nèi)源性凝血系統(tǒng)正常25～37秒延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子活性低縮短DIC高凝期；③凝血酶時間TT測定凝血因子Ⅰ轉(zhuǎn)化成纖維蛋白的速率，正常12～20秒；4）血清膽堿酯酶ChE由肝臟生產(chǎn)敏感病情好轉(zhuǎn)，迅速上升正常值30～80IU；5）血氨納氏試劑6～35umol/L（10～60ug/dl）酚次氨鹽酸法27～81.6umol/L（46～139ug/dl）。*胃管插入深度50～55cm*腹腔穿刺術(shù)第一次放液不超過3000ml血液系統(tǒng)61～3分鐘（Duke法）或）出血時間BT正常值1～300*凝成功能監(jiān)測：1）血小板正常值（100～）×10/L；2正常））活化凝血時間（ACT分鐘（Ivy法）取決于血小板數(shù)量，也與血管收縮有關(guān)系?？s短見于高凝早期；3）縮短：高凝早期；4延長：凝血因子減少及抗凝物質(zhì)增加1.14～2.05分鐘內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)篩選試驗(yàn)?zāi)┛s短：高凝早期；5秒Ⅷ內(nèi)源性部分凝血活酶時間PTT和激活的部分凝血活酶時間APTT正常值23～32延長：凝血因子（尤其是Ⅶ）減少或者抗、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR外源性血酶原時間PT、凝血酶原時間比值PTR延18秒測定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時間正常16～TT凝物質(zhì)增多縮短：高凝；6）凝血酶時間）纖維蛋白原降解84.0g/L；Fbg正常值2.0～長：纖維蛋白原含量不足或有抗凝物質(zhì)存在；7）纖維蛋白原Fig、鑒別原發(fā)性和繼原發(fā)性纖溶不會升高正常＜400ug/L只來自纖維蛋白降解產(chǎn)物產(chǎn)物FDP＜10mg/L；9)D-二聚體發(fā)性纖溶！內(nèi)分泌系統(tǒng)*甲亢危象的治療：1）減少甲狀腺素的合成或外周T4轉(zhuǎn)化為T3丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑、胺碘苯丙酸；2）減少甲狀腺激素的釋放碘；3）交感神經(jīng)阻滯普萘洛爾；4）皮質(zhì)類固醇地塞米松；5）支持治療。*腎上腺功能不全實(shí)驗(yàn)室診斷：血漿皮質(zhì)醇非應(yīng)急狀態(tài)＜3ug/dl；應(yīng)激狀態(tài)下隨機(jī)血清皮質(zhì)醇濃度＜15ug/dl可確定診斷；＜25ug/dl，提示腎上腺皮質(zhì)功能不全可能；＞34ug/dl診斷可能性小，對于15～34ug/dl之間的患者，建議實(shí)施ACTH刺激試驗(yàn)。*氮排出量=尿總氮量（g）+2g*葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：10～16小時停止進(jìn)食75g葡萄糖30、60、120分鐘抽血五、感染*醫(yī)院獲得性肺炎：是指入院48小時候發(fā)生的肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP：開始機(jī)械通氣48小時候出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染。*重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管活性藥物治療；2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①F＞30次/分；②氧合指數(shù)≤250；③多肺葉侵潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥BUN≥20mg/dl；⑥白細(xì)胞15/8℃；⑨低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。＜36/L；⑧低體溫T×10/L；⑦血小板減少PLT＜10.0×10WBC減少＜4.03項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可以診斷為重癥肺炎。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽性，證實(shí)存在菌血癥*血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷：，除了血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確感染灶。另外，需滿或真菌血癥，同時有感染癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），并與外導(dǎo)管片段）15CFU/導(dǎo)管片段）或定量培養(yǎng)陽性＞10CFU/足以下任一條：1）導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽性（＞）32）從中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈同時抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過5:1；周血培養(yǎng)結(jié)果一致；CVCs同時送檢，所取血樣比外周血早2小時。*抗菌藥物主要作用部位及作用機(jī)制葉酸合成蛋白質(zhì)合成核酸合成細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜滲透磺胺類多粘菌素B利福霉素類四環(huán)素β內(nèi)酰胺類甲氧芐氨嘧啶兩性霉素B糖肽類灰黃霉素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類制霉菌素磷霉素類喹諾酮類吡咯類硝基咪唑類林可霉素類環(huán)絲氨酸桿菌肽硝基呋喃類氨基糖苷類棘白菌素類新生霉素類夫西地酸莫比羅星香豆霉素*感染性心內(nèi)膜炎：抗生素治療＞4周；如為真菌性心內(nèi)膜炎，＞6周。*上尿路感染：1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；2）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型；3）尿NAG升高、尿β2-MG升高；4）尿滲透壓降低。*朊蛋白?。–JD）診斷：1）2年內(nèi)進(jìn)行性癡呆；2）肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動性緘默之中2項(xiàng)；3）腦電圖周期性同步放電。*C-反應(yīng)蛋白CRP：1）肝臟合成不耐熱65℃30分鐘可破壞激活補(bǔ)體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用6～12小時開始升高24～48小時高峰不受放化療、皮質(zhì)激素治療影像；2）最高水平的CRP發(fā)生在革蘭氏陰性菌感染，可高達(dá)500mg/L，其次為革蘭氏陽性菌，病毒感染一般不超過20mg/L，＞20mg/L可考慮為細(xì)菌感染；3）術(shù)后6天或者6天后CRP＞75mg/L明顯提示有并發(fā)癥可能；4）CRP在整個治療過程中均＞10mg/L,提示預(yù)后不好。*MODS：1）具有SIRS全部特征；2）2個或者2個以上的急性器官功能障礙，受損器官通常是非元損傷部位的遠(yuǎn)離器官；3）從原發(fā)損傷到遠(yuǎn)離器官損傷通常有數(shù)天甚至數(shù)周的時間間隔；4）病情兇險，進(jìn)展急?。?）病情可逆，一旦治愈，無后遺癥。*6小時液體復(fù)蘇目標(biāo)：1）中心靜脈壓CVP：8～12mmHg（機(jī)械通氣患者為12～15mmHg）；2）平均動脈壓MAP≥65mmHg；3）尿量≥0.5ml/kg.h；4）中心靜脈血氧飽和度ScvO2≥70%或者混合血氧飽和度SvO2≥65%。*“集束化治療”：早期集束化治療包括①早期血清乳酸水平測定；②抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；③急診3小時，ICU1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；④如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；⑤持15/9續(xù)低血壓或血乳酸＞4mmol/L，采取液體復(fù)蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%；⑥血流動力學(xué)監(jiān)測，1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管；⑦還包括血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣患者平臺壓＜30mmHg及小潮氣量通氣等肺通氣等肺保護(hù)性通氣策略等。*MODS嚴(yán)重程度評分—Marshall評分標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸系統(tǒng)（氧合指數(shù)）；②腎臟（血清肌酐）；③肝臟（血清膽紅素）；④心血管系統(tǒng)（PAHR=HR×RAP/MAP）；⑤血液系統(tǒng)（血小板計(jì)數(shù)）；⑥神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評分）。每一項(xiàng)分值0～4分，越高分情況越差。六、血栓*靜脈血栓抗凝治療：1）普通肝素UFH①靜脈注射：80IU/kg負(fù)荷劑量，繼以18IU/（kg.h）維持；6小時復(fù)查APTT，使APTT在正常對照的1.5～2.5倍；②皮下注射：靜脈250IU/kg負(fù)荷，或者直接靜脈注射5000IU，然后皮下注射17500IU(或者250IU/kg)，12小時一次，查APTT。副作用：出血、血小板減少；2）低分子肝素；3）華法林最初4～5天和肝素重疊使用，首次5mg，此后根據(jù)INR調(diào)藥，當(dāng)連續(xù)兩天INR達(dá)到2.5（2.0～3.0）或者PT延長至1.5～2.5倍，可停用肝素，單純口服華法林。療程：①有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；②由于術(shù)后或者某些內(nèi)科疾病導(dǎo)致的下肢近端DVT，危險去除后再繼續(xù)抗凝3～6個月；③沒有明確原因的DVT，療程需6個月或者更長；④復(fù)發(fā)性終身抗凝。*DVT溶栓治療：同PET。1）鏈激酶，25萬U負(fù)荷量，以后每小時10萬U維持，24～48小時；2）尿激酶：負(fù)荷4400IU/kg，溶于100mlNS或GS，30分鐘連續(xù)滴完，后2200IU/(kg.h)維持，12～24小時；3）rtPA：負(fù)荷100mg，靜脈點(diǎn)滴2小時，同時需要使用肝素。溶栓后改用肝素或者華法林抗凝，3～6個月，溶栓時應(yīng)植入濾器，10～14天取出。*肺栓塞：肺泡-動脈氧分壓差增大，是疾病嚴(yán)重程度的直接反映。D-二聚體含量低于500ug/L，基本可以排除PET。*PET溶栓：1）絕對禁忌癥：有活動性出血，近2個月自發(fā)性顱內(nèi)出血。2）相對禁忌癥：2周內(nèi)大手術(shù)；2個月內(nèi)缺血性腦卒中；10天內(nèi)消化道出血；15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)神經(jīng)外科或者眼科手術(shù)；難以控制高血壓；近；妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、出/L×10期心肺復(fù)蘇；血小板低于100122200IU/(kg.h)維持，，GS30分鐘連續(xù)滴完，后3）尿激酶UK負(fù)荷4400IU/kg，溶于100mlNS或血性疾病。1030分鐘，隨后250000IU，靜脈注射；小時內(nèi)滴完4）鏈激酶SK負(fù)荷；小時2小時溶栓方案20000IU/kg，2，低于正APTT次PT或2～4小時測定12小時；0000IU/h持續(xù)245）rtPA50～100mg，靜滴小時，溶栓結(jié)束后每倍，開始規(guī)范化抗凝。常值2休克8mmHg。5mmHg，PAWP＜CVP*失血性休克：迅速失血超過全身總量20%，出現(xiàn)休克。＜≥SvO2、氧消耗＞170ml/(min.m)；2）600ml/(min.m）心臟指數(shù)＞*復(fù)蘇評估指標(biāo)：14.5L/(min.m)、氧輸送＞)小時血乳酸小時以上的乳酸高水平＞244mmol/L預(yù)示患者預(yù)后不好。復(fù)蘇建議第一個365%；）血乳酸：持續(xù)48CO2維持在）胃黏膜內(nèi)5pH值pHi7.35以上，可提高存活率；胃黏膜內(nèi)）堿缺失；濃度恢復(fù)正常極為關(guān)鍵；4正常值＜，）正常值＜分壓（PgCO26.5kPaP(g-a)1.5kPa，值越大，組織缺血更嚴(yán)重。15/10*早期液體復(fù)蘇：見[九、感染]，若復(fù)蘇后CVP達(dá)到8～12mmHg，而ScvO2或者SvO2仍未達(dá)標(biāo)，需輸注濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或者輸注多巴酚丁胺以爭取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。七、內(nèi)環(huán)境紊亂*高滲性失水：1）輕度體重的2%～3%；口渴、尿量減少、尿比重增高；2）中度體重的4%～6%；口渴感嚴(yán)重、心率加快、皮膚彈性下降、乏力、頭暈；3）重度體重的7%～14%；躁狂、譫妄……如失水達(dá)體重15%，可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血容量休克、尿閉、急性腎衰。*等滲性失水：1）輕度缺鈉8.5mmol（血鈉130mmol/L左右）；2）中度缺鈉8.5～12.5mmol（血鈉120mmol/L左右）；3）重度缺鈉12.8～21.0mmol（血鈉110mmol/L左右）*低鉀血癥K+＜3.5mmol/L心電圖QT延長，ST段下降，T波低平、增寬、雙相、倒置、或出現(xiàn)U波；高鉀血癥心電圖T波高尖、QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長。*酸堿平衡P328創(chuàng)傷*重型顱腦損傷：主要是指廣泛露骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或者顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。此外按Glasgow評分，意識障礙6小時以上，Glasgow評分3～7分或傷后24小時內(nèi)病情惡化再次昏迷6小時以上。*搶救時機(jī)：嚴(yán)重創(chuàng)傷后1小時內(nèi)的及時救治與處理對患者最終預(yù)后意義重大！*多發(fā)傷的處理原則：A（Airway）保持氣道及脊柱穩(wěn)定性；B（Breathing）呼吸；C（Circulation）：循環(huán)及出血控制；D(Disability)意識、感覺或運(yùn)動障礙；E(Exposure)暴露。*重型顱腦損傷的急救：A（Airway）保持氣道通暢；B（Breathing）觀察呼吸頻率、節(jié)律及潮氣量；C（Circulation）：保持循環(huán)穩(wěn)定；D(Diagnosis)初步判斷；E(Evaluation)病情評估；F（Fluid）液體治療，控制入液量，適當(dāng)脫水降顱壓。中毒*有機(jī)磷殺蟲藥中毒：(∩_∩)機(jī)制：與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的活力，且比較穩(wěn)定，導(dǎo)致乙酰膽堿聚積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮，后抑制，出現(xiàn)中毒癥狀；(∩_∩)臨床表現(xiàn)：1）急性中毒皮膚吸收2～6小時發(fā)病，口服中毒10分鐘～2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀；毒蕈堿樣癥狀，出現(xiàn)最早，平滑肌痙攣和腺體分泌增多；煙堿樣癥狀，肌束震顫、肌肉痙攣；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2）中間型綜合征又叫中間期肌無力綜合征中毒后1～4天內(nèi)，個別為10小時～7天后膽堿能危象消失和神志清楚時，出現(xiàn)以屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)運(yùn)動及所支配的肌肉，以及呼吸肌減退及麻痹；3）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病急性癥狀恢復(fù)后2～4周下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等6～12個月逐漸恢復(fù)神經(jīng)病靶酯酶老化；4）反跳急性中毒后2～8天好轉(zhuǎn)明顯后突然加重毒物繼續(xù)吸收農(nóng)藥種類阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑停藥過早有關(guān)；5）遲發(fā)性猝死中毒后3～15天“電擊樣”猝死對心臟的遲發(fā)性毒作用。(∩_∩)急性中毒分級：輕度全血膽堿酯酶活性50%～70%；中度30%～50%；重度以下情形之一①肺水腫；②昏迷；③呼吸衰竭；④腦水腫30%以下；(∩_∩)藥物治療：1）阿托品和莨菪15/11堿類緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無用首劑輕2mg；中2～4mg；重3～10mg每隔5～15分鐘評估反復(fù)給藥；2）膽堿酯酶復(fù)活劑早期、足量、重復(fù)煙堿樣癥狀24小時候?qū)σ牙匣哪憠A酯酶無復(fù)活作用療程5～7天直到中毒癥狀消失膽堿酯酶活性維持在50%～60%以上可以停藥；(∩_∩)洗胃清水或者2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用！?。。┯蒙嚼娲蓟蛘吡蛩徭V導(dǎo)瀉。*氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒(∩_∩)機(jī)制：與膽堿酯酶結(jié)合形成氨基甲?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的活力，引起乙酰膽堿的聚積；(∩_∩)治療：1）皮膚污染用肥皂水清洗，洗胃可用2%碳酸氫鈉；2）阿托品輕1～2mg；中3～5mg，重5～10mg；3）禁用膽堿酯酶復(fù)活劑！*殺蟲脒中毒(∩_∩)機(jī)制：直接麻醉作用和對心血管的抑制作用，還可以引起高鐵血紅蛋白血癥和出血性膀胱炎；(∩_∩)檢驗(yàn)：尿中殺蟲脒及其代謝產(chǎn)物4-氯-鄰甲苯胺增高，血中高鐵血紅蛋白增高；(∩_∩)治療：1）2%碳酸氫鈉洗胃；2）亞甲藍(lán)維生素C；3）高流量吸氧，輸液利尿。*一氧化碳CO中毒(∩_∩)機(jī)制：CO和血紅蛋白結(jié)合穩(wěn)定的COHb，CO和Hb的親和力比氧和Hb的親和力大240倍腦和心臟最容易受損；(∩_∩)臨床表現(xiàn)：1）輕度中毒COHb高于10%；中毒30%；重度中毒高于50%，COHb濃度與中毒癥狀之間可以不完全平行；2）遲發(fā)性腦病經(jīng)過2～60天“假愈期”出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(∩_∩)吸入新鮮空氣時CO由COHb釋放出半量需要約4小時，純氧可縮短至30～40分鐘，吸入3個大氣壓的純氧可縮短至20分鐘。*苯巴比妥中毒：洗胃后活性炭硫酸鎂導(dǎo)瀉堿化尿液患者應(yīng)用苯巴比妥＞5g或者血液濃度超過80mg/L，血液灌流或者透析。*地西泮中毒：氟馬西尼。*氯丙嗪中毒：洗胃后活性炭硫酸鎂導(dǎo)瀉血液灌流因?yàn)槁缺恨卓功潦荏w，避免使用多巴胺等含有β受體激動劑的藥物。*氟哌啶醇中毒、氯氮平中毒：洗胃后活性炭硫酸鎂導(dǎo)瀉。*嗎啡中毒：注射中毒者迅速用止血帶扎緊注射部位上方，局部冷敷；口服中毒用活性炭；納洛酮。*阿司匹林中毒：洗胃導(dǎo)瀉堿化尿液補(bǔ)液利尿血液透析。*對乙酰氨基酚中毒：乙酰半胱氨酸血液灌流、血漿置換、血液透析。八、日射病*熱射?。阂步腥丈洳?，是重癥中暑（包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病三個階段）中最嚴(yán)重的類型，分：1）非勞力性日射病84%～100%無汗；2）勞力性日射病50%大汗。治療：1）迅速降溫核心體溫38℃以下；2）體外降溫簡易起效快皮溫低于30℃容易寒戰(zhàn)；3）體內(nèi)降溫比體外降溫更快；4）對癥。九、兒科*驚厥持續(xù)狀態(tài)：臨床表現(xiàn)為全身或局限性抽搐，一次性發(fā)作持續(xù)時間超過30分鐘，或間斷發(fā)作，而間歇期意識不恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，稱為驚厥性持續(xù)狀態(tài)。*單純型高熱驚厥首發(fā)年齡多為6個月～3歲，體溫在38～38.5℃以上，多在發(fā)熱24小時內(nèi)，體溫急劇上升時發(fā)15/12生驚厥；復(fù)雜型高熱驚厥6歲后可繼續(xù)發(fā)作，低熱、無熱均可發(fā)生驚厥。*新生兒窒息Apgar評分，心率、呼吸、皮膚顏色、肌張力、對刺激反應(yīng)沒有0分；有一點(diǎn)1分；很好2分。十、婦產(chǎn)科*圍生期：是指懷孕滿28周（胎兒體重達(dá)到或者超過1160g）至產(chǎn)后1周的這段時間。包括產(chǎn)前（妊娠后期）、產(chǎn)時和產(chǎn)后三個階段。*產(chǎn)前生理變化：妊娠期間血容量增加，32～34周達(dá)到高峰，較非孕期增加30%左右；妊娠期基礎(chǔ)代謝率增加約15%～20%，體重增加約12