應用六分區(qū)法評估前列腺癌根治術后整體組織病理切片的初步研究

應用六分區(qū)法評估前列腺癌根治術后整體組織病理切片的初步研究

對前列腺腫瘤的定位和診斷非常重要，尤其是在評估腫瘤的臨床階段，有助于確定腫瘤的臨床階段，指導臨床治療和預后評估。在現(xiàn)階段，主要方法有直腸指診（dre）、前列腺超聲、前列腺穿刺激活和磁共振成像（mri），這在決定前列腺疾病的定位和診斷中是不同的。本研究引入MRI磁共振彌散加權成像(Diffusionweightedimaging,DWI),以前列腺癌根治術后整體組織病理切片(前列腺大切片)作為“金標準”分別評估DRE、前列腺穿刺活檢、MRI、DWI等輔助檢查手段在前列腺癌定位診斷中的價值。1對象和方法1.1乳腺癌患者年齡2009年10月～2010年3月于我院行腹腔鏡前列腺癌根治術的患者19例。所有患者均于術前經(jīng)前列腺穿刺活檢診斷為前列腺癌。除外未行MRI/DWI檢查、前列腺手術史、已行內(nèi)分泌治療等患者9例,符合條件的患者10例。患者年齡平均69.7(64～77)歲。穿刺前PSA水平12.93(6.67～22.34)μg/L,臨床分期為T2a、T2b、T2c和T3a期者分別為2例、5例、2例和1例,穿刺Gleason評分為6分、7分和8分者分別為3例、5例和2例。1.2福爾馬林雙側兩組固定后雙側兩組點位置的記錄,并在一定時間上包埋、切片DRE在患者抽血化驗PSA之后由同一泌尿科醫(yī)師完成;前列腺穿刺活檢由我院高年資超聲科醫(yī)師完成,使用12針穿刺法,即雙側前列腺基底部、中部、尖部內(nèi)外各穿刺一針,由操作醫(yī)師準確記錄穿刺點位置,10%福爾馬林溶液固定后包埋、切片,由高年資泌尿系專業(yè)病理醫(yī)師讀片;MRI/DWI檢查均于前列腺穿刺活檢術前1周內(nèi)完成,使用3.0T核磁共振檢查儀。1.3獨立組織切片前列腺癌根治術后標本浸入10%甲醛溶液固定48h,應用墨汁于前列腺表面均勻涂染,切除前列腺上下切緣5mm后,依磁共振檢查傾斜角度放置前列腺,自尖部開始垂直于尿道逐層切取前列腺組織,層厚為3mm(經(jīng)標本縮水比1.33矯正后),利用直尺測量準確切片,將所切得前列腺切片石蠟包埋固定,切取蠟塊表面置入專用載玻片行HE染色,制成前列腺整體組織病理切片。同一高年資泌尿系專業(yè)病理醫(yī)師閱讀病理切片,依據(jù)“六分區(qū)法”評估前列腺腫瘤的分布,當某一區(qū)域發(fā)現(xiàn)前列腺癌病灶且直徑≥5mm、Gleason評分≥3分時即認定該區(qū)域為整體組織切片的前列腺癌區(qū)域。1.4微創(chuàng)檢查及評價采用“六分區(qū)法”對前列腺進行分區(qū),前列腺基底部定義為前列腺膀胱交界部至前列腺橫切面面積最大的平面,前列腺中部定義為前列腺橫切面面積最大的平面至射精管開口所在的平面,前列腺尖部定義為射精管開口所在的平面至前列腺最下極,并應用冠狀位前列腺中線將每一區(qū)域分為左右兩側。DRE檢查后記錄前列腺結節(jié)所在區(qū)域,前列腺穿刺活檢12針依位置編號歸入相應區(qū)域,與術后整體組織病理進行比對。兩位閱片者(高年資泌尿科醫(yī)師和泌尿?qū)I(yè)放射科醫(yī)師各一位)在不知情穿刺活檢和前列腺大切片病理結果的情況下獨立進行閱片,閱片過程分為二次(首次閱MRI片,第二次閱MRI+DWI片)對前列腺各分區(qū)進行評估,每個分區(qū)分為5檔進行評價:①正常;②可能正常;③不確定;④可能是癌;⑤肯定是癌,當兩位閱片者所得結果的平均值≥4時,認定該區(qū)域是MRI或MRI+DWI評估為前列腺癌的區(qū)域。1.5mri、mri+dwi的評估10例患者共得到前列腺分區(qū)60個,對于每個區(qū)域分別應用DRE、前列腺穿刺活檢、MRI、MRI+DWI進行評估,轉化為“四格表”,最終統(tǒng)計為三個區(qū)域(前列腺基底部、前列腺中部、前列腺尖部)的靈敏性、特異性、陰性預測值和陽性預測值,應用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計。2乳腺癌的分布特點,呈多灶性分布在10例前列腺癌患者共60個分區(qū)中(前列腺基底部、中部、尖部各20個分區(qū)),前列腺大切片證實的前列腺癌區(qū)域為27個(45%),其中,前列腺基底部、中部、尖部的前列腺癌區(qū)域分別為8個(40%)、11個(55%)和8個(40%),前列腺癌呈明顯的多灶性分布。在前列腺總共60個分區(qū)中,DRE、前列腺穿刺活檢、MRI和MRI/DWI檢查前列腺癌區(qū)域(陽性區(qū)域)及其與整體組織病理切片結果對照如表1所示,各種檢查手段診斷前列腺癌的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值如表2所示。3產(chǎn)生產(chǎn)生乳腺癌結果的方法前列腺癌的定位診斷在前列腺腫瘤的評估中具有重要意義。首先,對于前列腺癌患者進行腫瘤定位的評估有助于確定腫瘤的臨床分期,進而指導臨床治療及判斷預后;其次,在前列腺癌的非根治性手術治療中,特別是放射性粒子植入和射頻消融等治療方法,需要術前對腫瘤進行精確定位并制定治療方案;另外,在前列腺癌根治術前進行腫瘤定位,可以為術中避免切緣陽性及是否保留神經(jīng)血管束等決策提供參考。本研究應用前列腺癌根治術后的整體組織病理切片(前列腺大切片)作為診斷的“金標準”對DRE、前列腺穿刺活檢、MRI和DWI在前列腺癌定位中的價值進行評估。相比于前列腺穿刺病理和普通術后大體病理,前列腺大切片的主要優(yōu)勢有:①保留腫瘤病灶的完整性,便于評估腫瘤的位置、體積和包膜侵犯情況等,準確確定腫瘤的病理分期;②前列腺癌呈多灶性分布,前列腺大切片能準確發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶,特別是<3mm的微小病灶,并確定其所在位置;③與前列腺影像學檢查相匹配,可用于檢驗各種影像學方法在前列腺癌診斷和評估中的價值。前列腺大切片在國外已有比較普遍的應用,特別是作為“金標準”對于MRI及其功能顯像進行評估;但是,由于該技術費用昂貴以及設備和材料的限制,目前此法在國內(nèi)尚無相關報道。DRE主要用于前列腺癌的篩查,目前報道DRE異常對于前列腺癌的陽性預測值為6%～33%。本研究表明DRE在前列腺癌定位中的作用遠不如前列腺穿刺活檢和MRI(圖1),其診斷前列腺癌的陽性預測值為47.1%,稍高于國外文獻報道,但敏感性差(僅為29.6%),特別是對于前列腺尖部的腫瘤。本研究采用的前列腺12點穿刺法是目前較常用的前列腺穿刺方法,即雙側前列腺基底部、中部、尖部內(nèi)外各穿刺一針,此法主要是通過增加前列腺外周帶的穿刺點數(shù)提高前列腺癌的檢出率。LUCIANI等認為相比于傳統(tǒng)的6點穿刺,對于PSA<10μg/L的可疑前列腺癌患者施行12點穿刺活檢可以明顯提高腫瘤的檢出率;本研究顯示前列腺穿刺活檢在腫瘤定位中優(yōu)于DRE,并取得了與MRI相似的結果,但穿刺活檢的假陰性率偏高(44.4%),與WEFER等研究結果類似;Wefer等對于前列腺穿刺活檢在前列腺不同區(qū)域的準確性進行評估發(fā)現(xiàn),對于前列腺尖部的腫瘤穿刺活檢的假陰性率最高(可達62%),而本研究中穿刺對前列腺尖部與中部、基底部的診斷結果相似,考慮為穿刺方法與Wefer等不同所致。MRI是目前診斷和評估前列腺癌的重要輔助檢查方法之一。前列腺腫瘤的典型特征為MRIT2相外周帶低信號改變,但對于發(fā)生在中央腺體的腫瘤,由于正常的中央腺體本身信號較低以及移行帶增生結節(jié)等因素的影響,可能給前列腺癌診斷造成困難(圖2)。本研究顯示MRI對于前列腺癌定位的準確性明顯優(yōu)于DRE,其敏感性與特異性與前列腺穿刺活檢相似(51.9%、84.9%和55.6%、81.8%)。其中,MRI對于前列腺基底部的腫瘤敏感性高,與MULLERAD等研究結果類似,但MRI檢測前列腺尖部和中部的腫瘤敏感性低,并呈現(xiàn)出高特異性的特點。此結果提示,正確應用MRI對于尖部和中部前列腺癌診斷的高特異性可以減少不必要的穿刺。DWI是目前惟一能在活體中評價水分子擴散運動的無創(chuàng)性檢查方法,當前列腺組織發(fā)生癌變時,正常的前列腺腺泡結構被腫瘤組織破壞,取而代之的是密集堆積的腫瘤細胞和纖維間質(zhì)組織,這會影響水分子的擴散運動;腫瘤區(qū)域水分子運動減弱表現(xiàn)在擴散加權成像中的特點即為DWI圖的高信號區(qū)。LIM等報道在前列腺MRI的基礎上引入DWI對前列腺癌診斷的準確性有明顯提高,由單純應用MRI的66%～79%提高至76%～90%。本研究顯示,引入DWI與MRI同時對前列腺癌進行定位評估,可明顯提高診斷前列腺癌的敏感性和陰性預測值,分別由51.9%、63.8%提高至77.8%和82.4%(圖2)。另外,通過分區(qū)評估DWI的價值發(fā)現(xiàn),引入DWI對于提高前列腺癌診斷的敏感性主要體現(xiàn)在前列腺尖部和前列腺中部,提示DWI對于發(fā)現(xiàn)前列腺中部和尖部腫瘤存在價值;而對于發(fā)現(xiàn)前列腺基底部腫瘤引入DWI的效果并不明顯,此點與KIM等的研究相符。本研究的局限性主要有:①入組病例數(shù)較少,其原因與研究時間較短及入組條件較為苛刻有關,特別是依“六分區(qū)法”分組后尖部、中部和基底部僅為20個區(qū)域,評估過程中較易產(chǎn)生偏差而影響對于各種檢查方法在前列腺癌定位中的價值的判斷;②進行DRE檢查和MRI、DWI閱片均受到操作者和閱片者經(jīng)驗水平和主觀判斷的影響,為減小此類因素產(chǎn)生的偏倚,DRE于穿刺術前由同一