快速冰凍病理在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

快速冰凍病理在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜瘤是女性生殖系統(tǒng)腫瘤。早期診斷和有效治療可提高子宮內(nèi)膜瘤患者的生存率。目前,冰凍切片是術(shù)中對疑似或術(shù)前已診斷的子宮內(nèi)膜癌進行分期的唯一病理診斷手段,通過對組織類型、細胞級別和侵襲肌層深度的描述,協(xié)助術(shù)者術(shù)中決定是否進行淋巴清掃,以進行全面的手術(shù)分期評估和術(shù)后輔助治療。目前許多研究標明,冰凍切片在術(shù)中診斷子宮內(nèi)膜癌較為準確,但同時諸多因素可能影響冰凍切片的準確性。術(shù)中應(yīng)用冰凍切片的目的由于70%的子宮內(nèi)膜癌患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血,所以大多數(shù)患者就診時臨床分期多在早期,傳統(tǒng)基本的手術(shù)治療方式為子宮及雙附件切除。臨床分期基于婦科檢查、影像學診斷及內(nèi)膜活檢制定,并未指出是否有進行淋巴清掃的必要。且臨床分期對是否有必要進行詳細的手術(shù)病理分期缺乏明確的指征。而淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的重要途徑,是影響患者預(yù)后的重要因素之一。在患者進行手術(shù)治療時,往往發(fā)現(xiàn)臨床分期低估實際病情。為此,1988年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)建議子宮內(nèi)膜癌的分期采用手術(shù)病理分期。手術(shù)病理分期可以提供組織病理學、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的信息,這些信息可指導術(shù)后個體化治療。目前認為子宮內(nèi)膜癌細胞的分化程度(G3)、侵襲肌層的深度(≥1/2)是可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兩項最重要的因素,此外宮頸是否累及以及一些少見的內(nèi)膜癌類型,例如漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌和內(nèi)膜鱗癌等是決定是否行淋巴結(jié)清掃的最主要的依據(jù),與是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。Chi等研究發(fā)現(xiàn),在349例子宮內(nèi)膜腺癌患者中,G1,G2和G3發(fā)生深肌層侵襲的比例為:0.17%和28%。關(guān)于細胞分級與淋巴轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究,早在1987年Creasman等就發(fā)現(xiàn),G1分化且無侵襲肌層的內(nèi)膜癌患者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%,而G3分化且肌層侵襲深度>肌層外1/3的患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為34%,腹主動脈旁淋巴結(jié)的陽性率為24%。具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者要實施詳細的手術(shù)病理分期,手術(shù)范圍除子宮及雙附件切除以外,還要進行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。一般來說,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移先于腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,發(fā)生腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而沒有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率約為1%~2%。子宮內(nèi)膜癌患者一般在術(shù)前進行診斷性評估。目前的評估手段有分段診刮、腫瘤標志物檢查、影像學診斷等。Almog等研究表明,宮腔鏡和視診、觸診等臨床檢查都不能準確預(yù)測子宮內(nèi)膜癌患者的頸管侵襲情況。在更有效的檢測手段出現(xiàn)前分段診刮似乎是術(shù)前診斷的較好方法。但有報道顯示,術(shù)前分段診刮的病理分級與術(shù)后永久病理分級結(jié)果相比不完全一致,且分段診刮無法測量肌層侵襲深度。因此術(shù)中應(yīng)用冰凍切片評估風險因素并以此決定手術(shù)范圍。子宮切除標本術(shù)中行冰凍切片檢查的項目包括,腫瘤病理類型、細胞分級、肌層侵襲深度及淋巴結(jié)等。雖然以上各項診斷結(jié)果不能作為子宮內(nèi)膜癌患者的最終診斷,但對診斷內(nèi)膜癌患者是否具有發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移的高危因素,是否需要進行淋巴結(jié)清掃非常有幫助。冰凍切片在子宮內(nèi)膜癌診斷中的準確率研究術(shù)中冰凍切片診斷子宮內(nèi)膜癌準確性的相關(guān)文獻相對較少,同時存在許多爭議。Egle等的研究中,318例子宮內(nèi)膜癌患者中303例術(shù)中冰凍診斷結(jié)果與永久石蠟結(jié)果一致,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別達到99%和92%,并發(fā)現(xiàn)由經(jīng)驗豐富的婦科病理醫(yī)生進行診斷,冰凍切片結(jié)果可靠。Maneschi等研究則表明,在診斷肌層侵襲方面,冰凍切片聯(lián)合肉眼大體觀察可大大提高其準確率。肉眼大體觀察僅能判斷91%患者的肌層浸潤深度,而聯(lián)合術(shù)中冰凍檢查可以將準確率提升至95%。敏感性和特異性由原來的76%,86%分別提升至98%,98%。而另一項在60例患者中進行的雙盲前瞻性研究中,比較冰凍切片與永久病理結(jié)果,發(fā)現(xiàn)細胞級別的符合率為58%,肌層侵襲深度的符合率為67%。但有研究認為,對術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生(complexatypicalhyperplasia,CAH)的患者,術(shù)中冰凍切片檢查的結(jié)果并不可靠。Indermaur等研究顯示,術(shù)中冰凍切片診斷CAH及子宮內(nèi)膜癌的準確率僅分別為50%及65%。在CAH患者中,冰凍切片陰性者不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。這些研究提示,冰凍切片結(jié)果大部分情況下診斷是可靠的,特別對于細胞分化差、浸潤肌層較深的患者。但對術(shù)前診斷為CAH或子宮內(nèi)膜分化較好的內(nèi)膜癌的診斷,冰凍切片的診斷價值還有待評價。影響冰凍切片準確性的因素冰凍切片的準確性受到某些條件的限制,主要分為以下幾個方面。一、標本的因素即使具有豐富經(jīng)驗的病理學專家做冰凍切片診斷,病灶過小也可能影響冰凍切片診斷的準確性。其次,送檢標本的分化程度也非常重要。在估計肌層受累情況方面,需要比較大的切片,而這對于制作冰凍切片而言可能增加難度。Saglam等2006年對子宮內(nèi)膜癌冰凍切片漏診的病例分析表明,如術(shù)中僅對一小塊組織進行顯微鏡檢查,結(jié)果為增殖期子宮內(nèi)膜,而實際上是由于病灶比較局限,未取到病變組織而造成漏診,充分說明病灶大小的重要性。對于大多數(shù)病例而言,如果肌層侵襲情況肉眼可見,一個切片就已足夠。導致對肌層侵襲深度估計不足的原因是大體肉眼判斷不能發(fā)現(xiàn)明確的肌層侵襲病灶。如果病變范圍僅有微小侵襲,大體觀察病變僅限于內(nèi)膜,從理論上講在冰凍切片上判斷肌層侵襲深度是比較困難的。主要是由于病灶微小容易漏切,另外病灶較薄,制作過程中存在困難,即使進行連續(xù)切片,也很有可能引起診斷不足。對這些病例,病理醫(yī)生需格外謹慎對標本進行隨機取樣。比較好的方法是縱形切開子宮,每5mm左右制作一次切片。如果子宮壁相對較厚,需要謹慎做出決斷,是否制作多塊包含全層厚度的切片。不過也可能存在例外,G1的子宮內(nèi)膜樣腺癌可能已經(jīng)發(fā)生深肌層侵襲,而肉眼大體判斷卻未發(fā)現(xiàn)異常。判斷肌層侵襲深度的另一影響因素為如果是子宮腺癌合并肌腺癥,將肌腺癥不規(guī)則的內(nèi)膜肌層交界點作為對肌層的侵襲點,從而導致過度診斷。相對于永久切片來說,由于樣本有限,難以確定沒有被腫瘤侵犯的子宮肌腺癥,使冰凍切片更加難以診斷。二、冰凍切片制作技術(shù)的因素冰凍切片技術(shù)的不足之處是切片質(zhì)量較石蠟包埋永久切片差,從而導致閱片時出現(xiàn)錯誤。1960年Cryostat冰凍切片機在外科病理應(yīng)用,特別是80年代箱式冰凍切片機的改進和使用,冰凍切片質(zhì)量明顯提高,快速冰凍診斷的使用漸趨廣泛,但冰凍切片質(zhì)量和石蠟切片相比仍遜色。因為在較低溫度的環(huán)境中,腫瘤細胞可能因細胞內(nèi)形成的細小冰晶而被拉長或破壞,導致病理醫(yī)生診斷切片中的腫瘤分級困難。術(shù)中淋巴結(jié)的檢測較少見,前哨淋巴結(jié)活檢在腫瘤手術(shù)中已作為最重要的手段之一。但新鮮的淋巴結(jié)組織切開后,可能會造成對淋巴結(jié)的機械破壞。中心區(qū)域會從切口平面膨出,可能會漏診此區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此,在術(shù)中估計淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移可能常常被漏診。最好的方法是將淋巴結(jié)對半切開,全部進行冰凍切片檢查,需要特別注意被膜下竇的微轉(zhuǎn)移情況。三、病理醫(yī)生的因素冰凍切片要求在很短時間內(nèi)作出診斷,缺乏經(jīng)驗的病理醫(yī)生難以勝任此項工作,必須要經(jīng)過長期訓練和積累一定經(jīng)驗才能承擔。術(shù)中冰凍切片的目的是在較短的時間內(nèi)作出較準確的判斷。因此沒有足夠的時間來制作足夠多的切片,這也可能影響冰凍切片的質(zhì)量及診斷的準確性。對于疑難病理診斷,簽發(fā)冰凍報告的病理醫(yī)生一般需要高年資及幾位醫(yī)生會診討論。手術(shù)醫(yī)生與病理醫(yī)生應(yīng)該很好地合作確保得出一個及時而準確的術(shù)中診斷。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)提供相關(guān)的臨床信息,包括既往惡性腫瘤病史、腫瘤標志物、影像學檢查及既往病理報告等。病理醫(yī)生的人為因素也有可能影響判斷冰凍結(jié)果。進行冰凍切片診斷的病理醫(yī)生,不應(yīng)事先知曉術(shù)前內(nèi)膜活檢結(jié)果,這樣才能去除人為影響,得出比較準確的結(jié)論。否則,這些結(jié)果可能會相互影響。術(shù)中冰凍切片在臨床診斷中價值Indermaur等認為,對術(shù)前診斷為CAH的患者,冰凍切片的診斷不可靠,可不必進行冰凍切片檢查。但該研究涉及CAH,而不是子宮內(nèi)膜癌。因為在細胞形態(tài)方面,CAH與子宮內(nèi)膜癌細胞相比,改變相對不明顯,冰凍切片檢查并不能給出非常明確的診斷。所以不強調(diào)術(shù)中行冰凍切片檢查的重要性,但該結(jié)論需要大量隨機的前瞻性研究證實。在Case等的研究中,如果是否行淋巴結(jié)清掃僅由冰凍結(jié)果決定,一些患者將不能進行準確分期。事實上根據(jù)全面手術(shù)病理分期,18%的患者(11/60)輔助治療方式將發(fā)生改變,術(shù)中冰凍并不能完全準確地預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的病理分級和肌層侵襲深度。雖然對FIGO分期為IA期,細胞分化程度為G1的子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)陽性的概率很低,但此項研究表明對于分化較好,僅有微小侵襲的病變,冰凍病理與永久病理之間的一致性較差,從而導致一些高危且需要進行手術(shù)病理分期的人不能采取最恰當?shù)氖中g(shù)方式。所以建議對所有內(nèi)膜癌患者,不論是否行冰凍切片檢查,都應(yīng)行淋巴清掃的手術(shù)病理分期。應(yīng)用一些影像學方法術(shù)前評估肌層浸潤深度,如計算機斷層顯像(CT)、B型超聲及核磁共振(MRI)、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)等聯(lián)合評估子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分級。一項研究比較在子宮內(nèi)膜癌患者中同時術(shù)前行PET/CT及MRI探查原發(fā)病灶、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移情況。發(fā)現(xiàn)兩者診斷原發(fā)灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的敏感性、特異性及準確性不是非常高,不能替代術(shù)中冰凍病理切片。對于術(shù)中是否需要進行淋巴結(jié)清掃