顯微外科教學(xué)培訓(xùn)

顯微外科教學(xué)培訓(xùn)第一節(jié)概述概念顯微外科〔Microsurgery〕：

是利用光學(xué)放大設(shè)備〔手術(shù)顯微鏡和手術(shù)放大鏡〕，使用精細(xì)的手術(shù)器械和材料，進(jìn)展精細(xì)手術(shù)的學(xué)科。第二頁，共98頁。

獨(dú)立學(xué)科三個(gè)根本要素：〔1〕特定的研究對象〔領(lǐng)域〕〔2〕特有的理論體系〔知識體系〕〔3〕方法論〔學(xué)科知識的生產(chǎn)方式〕第三頁，共98頁。顯微外科的內(nèi)涵〔1〕顯微外科技術(shù)：利用光學(xué)放大設(shè)備〔手術(shù)顯微鏡和手術(shù)放大鏡〕和精細(xì)的手術(shù)器材，進(jìn)展外科手術(shù)的技術(shù)?！?〕顯微外科學(xué)：研究顯微外科技術(shù)及其應(yīng)用的獨(dú)立學(xué)科，它以創(chuàng)傷再植、功能重建、修復(fù)再造等為主要研究領(lǐng)域第四頁，共98頁。優(yōu)點(diǎn)〔advantages〕顯微鏡下可以非常清楚的看到以往肉眼看不見或看不清楚的細(xì)小血管、神經(jīng)及其他組織構(gòu)造手術(shù)的的精準(zhǔn)度手術(shù)的質(zhì)量手術(shù)平安性正常組織的損傷

過去不可能處理的情況可能原來非常復(fù)雜的手術(shù)相對簡單第五頁，共98頁?！?〕孕育期〔20世紀(jì)60年代以前〕〔2〕創(chuàng)始期〔20世紀(jì)60年代〕〔3〕起步期〔20世紀(jì)70年代〕〔4〕開展期〔20世紀(jì)80年代〕〔5〕拓展期〔20世紀(jì)90年代及以后〕顯微外科開展史第六頁，共98頁。孕育期〔20世紀(jì)60年代以前〕1902年大血管吻合成功1921年Nylen〔瑞典〕首次使用手術(shù)顯微鏡行內(nèi)耳手術(shù)〔擴(kuò)大視野，鏡下操作〕1950年P(guān)erritt〔美國〕顯微鏡下縫合角膜〔鏡下縫合〕第七頁，共98頁。創(chuàng)始期〔20世紀(jì)60年代〕1960年Jacobson，鏡下縫合小血管〔1.6-3.2mm〕實(shí)驗(yàn)取得成功，開創(chuàng)了小血管吻合的新紀(jì)元1963.1陳中偉〔中國〕，前臂斷肢再植成功1963年9月在20屆國際外科學(xué)會(huì)議上報(bào)道1963年10月公開發(fā)表論文〔首次報(bào)道斷肢再植成功〕，斷肢再植之父。1962.5Malt〔美國〕，上臂斷肢再植成功1964年，公開發(fā)表論文。

第八頁，共98頁。1966年楊東岳〔中國〕，第二足趾移植再造拇指〔首例足趾移植再造手指〕1968年Cobbett，首次報(bào)道足趾移植再造手指〔踇趾再造拇指〕第九頁，共98頁。起步期游離皮瓣開展期拓展期第十頁，共98頁。中國學(xué)者對顯微外科的奉獻(xiàn)陳中偉首次報(bào)道斷肢再植成功臨床病例楊東岳首例第二足趾移植再造拇指楊果凡前臂皮瓣移植〔中國皮瓣〕宋業(yè)光徐達(dá)傳顧玉東膈神經(jīng)、健側(cè)C7神經(jīng)轉(zhuǎn)位治療臂叢根性撕脫傷股前外側(cè)皮瓣〔萬能皮瓣〕第十一頁，共98頁。顯微外科手術(shù)應(yīng)用原則〔1〕先簡后繁〔2〕先帶蒂〔轉(zhuǎn)位或移位〕、后吻合血管〔移植〕〔3〕次要部位組織〔供區(qū)〕修復(fù)重要部位組織〔受區(qū)〕〔4〕兼顧受區(qū)、供區(qū)的功能和外形第十二頁，共98頁。第二節(jié)

顯微外科設(shè)備和器材〔一〕手術(shù)顯微鏡和手術(shù)放大鏡手術(shù)顯微鏡：眼科、耳鼻喉科、腦外科手外科、整形外科、骨科手術(shù)放大鏡：術(shù)野小，頭部需固定姿勢，常用于一般粗大血管、神經(jīng)一般不十分精細(xì)的顯微手術(shù)操作手術(shù)顯微鏡不同第十三頁，共98頁。第十四頁，共98頁。第十五頁，共98頁。〔二〕手術(shù)顯微器械第十六頁，共98頁。〔三〕顯微縫合針線第十七頁，共98頁。第三節(jié)顯微外科根本手術(shù)技術(shù)〔一〕顯微血管吻合〔microvascularanastomosis〕顯微外科最根本、最核心的技術(shù)根本吻合方法端端吻合〔end-to-endanastomosis〕端側(cè)吻合〔end-to-sideanastomosis〕其他吻合方法機(jī)械吻合第十八頁，共98頁。端端吻合端側(cè)吻合第十九頁，共98頁。Coupler顯微血管吻合器第二十頁，共98頁。顯微血管吻合的根本要求〔1〕良好的血管顯露〔2〕無創(chuàng)技術(shù)：穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧〔3〕血管清創(chuàng)、沖洗擴(kuò)張〔4〕口徑相近、張力適宜〔5〕吻合口血管外膜修剪〔6〕吻合血管前近端應(yīng)有噴射狀出血第二十一頁，共98頁。顯微血管吻合的方法〔1〕針數(shù)：≥3mm血管10~14針2~3mm血管8~10針1~2mm血管6~8針＜1mm血管4~6針〔2〕邊距與針距：動(dòng)脈邊距＝2×血管壁厚度針距＝2×邊距第二十二頁，共98頁?！?〕進(jìn)針與出針：盡量與血管壁垂直〔4〕打結(jié)：將縫線輕輕上提，使管壁輕度外翻，打3個(gè)結(jié)〔5〕縫合順序：兩定點(diǎn)先下〔6點(diǎn)〕后上〔12點(diǎn)〕先上〔12點(diǎn)〕后下〔6點(diǎn)〕

第二十三頁，共98頁?！?〕術(shù)畢，松血管夾吻合口漏血不多：紗布輕壓吻合口噴射狀出血：補(bǔ)針第二十四頁，共98頁?！捕筹@微神經(jīng)縫合神經(jīng)吻合的根本要求〔1〕術(shù)野的良好顯露及止血〔2〕于正常的神經(jīng)部位縫合：膨出的神經(jīng)乳頭〔3〕盡量準(zhǔn)確對合神經(jīng)束〔4〕無張力縫合神經(jīng)〔5〕選擇適宜的神經(jīng)縫合方法〔6〕修復(fù)后神經(jīng)有良好的血供第二十五頁，共98頁?！捕筹@微神經(jīng)縫合

常用方法〔1〕神經(jīng)外膜縫合〔sutureofepineurium〕〔2〕神經(jīng)束膜縫合〔sutureofperineurium〕〔3〕神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合第二十六頁，共98頁。神經(jīng)外膜縫合對位參照營養(yǎng)血管行徑神經(jīng)系膜位置神經(jīng)斷面的神經(jīng)束分布、形態(tài)打結(jié)松緊度適宜縫合針數(shù)神經(jīng)乳頭不外露為原則第二十七頁，共98頁。

顯微血管、神經(jīng)吻合視頻第二十八頁，共98頁。第四節(jié)顯微外科技術(shù)的臨床應(yīng)用１、吻合小血管２、神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)〔腦、脊髓〕３、吻合淋巴管４、吻合小管道：輸卵管、輸精管、鼻淚管、輸尿管５、吻合血管的小器官移植：睪丸、卵巢、異體移植〔甲狀腺等〕第二十九頁，共98頁。

顯微外科已廣泛應(yīng)用于手術(shù)學(xué)科的各個(gè)專業(yè)骨科婦科手外科泌尿外科整形外科耳鼻喉科眼科神經(jīng)外科眼科口腔科心胸外科血管外科第三十頁，共98頁?！菜摹筹@微外科技術(shù)的臨床應(yīng)用眼科神經(jīng)外科：顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈搭橋、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形

心胸外科：冠脈搭橋婦產(chǎn)科：輸卵管不通、卵巢修復(fù)、卵巢移植

血管外科：股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈修復(fù)第三十一頁，共98頁。普外科：乳房再造、幼兒肝移植耳鼻喉科：耳聾、電子耳蝸植入、吻合血管空腸移植再造食管泌尿外科：陰莖離斷再植、睪丸移植第三十二頁，共98頁。吻合血管的空腸移植重建食道第三十三頁，共98頁。第三十四頁，共98頁。第三十五頁，共98頁。陰莖完全離斷再植第三十六頁，共98頁?？谇豢疲航M織瓣修復(fù)口腔頜面組織、面癱第三十七頁，共98頁。腓骨皮瓣第三十八頁，共98頁。第三十九頁，共98頁。股前外側(cè)皮瓣第四十頁，共98頁。前臂皮瓣第四十一頁，共98頁。第四十二頁，共98頁。骨科、手外科、整形外科〔1〕斷肢〔指〕再植〔2〕足趾移植再造拇指、手指〔3〕皮瓣、肌皮瓣移植術(shù)〔4〕功能性肌肉移植術(shù)〔5〕骨移植〔6〕吻合血管的關(guān)節(jié)移植〔7〕周圍神經(jīng)損傷修復(fù)、神經(jīng)移植第四十三頁，共98頁。斷肢再植第四十四頁，共98頁。第四十五頁，共98頁。第四十六頁，共98頁。第四十七頁，共98頁。第四十八頁，共98頁。第四十九頁，共98頁。第五十頁，共98頁。第五十一頁，共98頁。斷掌再植第五十二頁，共98頁。斷指再植第五十三頁，共98頁。斷指再植第五十四頁，共98頁。Greattoe-to-thumbtransfer

〔2〕足趾移植再造拇指第五十五頁，共98頁。Greattoe-to-thumbtransfer

第五十六頁，共98頁。Secondtoe-to-thumbtransfer第五十七頁，共98頁。第五十八頁，共98頁。第五十九頁，共98頁。Ⅵ°defect

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第六十頁，共98頁。36monthslater第六十一頁，共98頁。第六十二頁，共98頁。第六十三頁，共98頁。第六十四頁，共98頁。第六十五頁，共98頁。踇甲瓣移植重建拇指第六十六頁，共98頁。第六十七頁，共98頁。〔3〕皮瓣、肌皮瓣移植術(shù)第六十八頁，共98頁。股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)第六十九頁，共98頁。股前外側(cè)皮瓣第七十頁，共98頁。股前外側(cè)皮瓣術(shù)后1個(gè)月第七十一頁，共98頁。股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)后2周第七十二頁，共98頁。肩胛-背闊肌嵌合皮瓣第七十三頁，共98頁。左腿臍旁皮瓣+右腿背闊肌皮瓣〔1〕第七十四頁，共98頁。左腿臍旁皮瓣+右腿背闊肌皮瓣〔2〕術(shù)后5個(gè)月第七十五頁，共98頁。橋式穿插吻合血管背闊肌移植第七十六頁，共98頁?！?〕功能性肌肉移植術(shù)〔functioningmuscletransplantation〕吻合血管、神經(jīng)的股薄肌移植重建全臂叢根性撕脫傷的患肢功能第七十七頁，共98頁。屈肘、伸指、屈指功能重建〔Doi手術(shù)〕：一期：帶神經(jīng)血管的股薄肌移植，副神經(jīng)作為供神經(jīng)重建屈肘和伸指、伸拇；二期〔2個(gè)月后〕：帶神經(jīng)血管的股薄肌移植，肋間神經(jīng)為供神經(jīng)重建屈指、屈拇功能。第七十八頁，共98頁。男，20歲，左側(cè)全臂叢根性撕脫傷，傷后15個(gè)月術(shù)前左上肢功能情況第七十九頁，共98頁。第一期手術(shù)右股薄肌移植〔副神經(jīng)→股薄肌肌支〕重建屈肘、伸腕、伸指膈神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)重建肩外展第八十頁，共98頁。第八十一頁，共98頁。第二期手術(shù)左股薄肌移植〔肋間神經(jīng)→股薄肌肌支〕重建屈肘、屈指第八十二頁，共98頁。術(shù)后25個(gè)月功能第八十三頁，共98頁。〔5〕骨移植吻合血管的腓骨皮瓣移植第八十四頁，共98頁。腓骨皮瓣第八十五頁，共98頁。第八十六頁，共98頁。〔7〕周圍神經(jīng)損傷修復(fù)、神經(jīng)移植臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的治療第八十七頁，共98頁。男，33歲，頸5、6節(jié)前伴節(jié)后損傷，傷后4個(gè)月手術(shù)Oberlin手術(shù)第八十八頁，共98頁。

肱二頭肌支尺神經(jīng)第八十九頁，共98頁。術(shù)后3個(gè)月隨訪術(shù)后兩年隨訪Obline手術(shù)屈肘功能恢復(fù)情況第九十頁，共98頁。

女，34歲，C5-T1全臂叢根性撕脫傷

第九十一頁，共98頁。傷后1個(gè)月行：膈N神經(jīng)移植肌皮N副N肩胛上N第九十二頁，共98頁。傷后3個(gè)月行：患側(cè)尺N健側(cè)C7