2018癌癥疼痛診療規(guī)范解讀

癌癥疼痛診療規(guī)范2018版中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）2011年12月11日國(guó)家衛(wèi)健委（原衛(wèi)生部）印發(fā)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》2018年9月18日國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》更加強(qiáng)調(diào)了癌痛管理的重要性；強(qiáng)調(diào)癌痛的常規(guī)篩查和規(guī)范評(píng)估；強(qiáng)調(diào)癌痛應(yīng)及早干預(yù)，規(guī)范用藥；強(qiáng)調(diào)進(jìn)行患者/家屬的宣教；強(qiáng)調(diào)建立健全癌痛患者的隨訪制度；強(qiáng)調(diào)癌痛應(yīng)進(jìn)行全方位和全程管理。KETUPDTAES目錄123概述癌痛病因、機(jī)制及分類(lèi)癌痛評(píng)估癌痛治療患者和家屬宣教隨訪45概述一《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》

-推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和行動(dòng)綱領(lǐng)2016年10月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》首次提出“將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理到2030年，總體癌癥5年生存率提高15%中國(guó)惡性腫瘤新發(fā)病例/死亡病例逐年增加陳萬(wàn)青,等.中國(guó)2010年惡性腫瘤發(fā)病與死亡.中國(guó)腫瘤.2014,23(1):1-10陳萬(wàn)青,等.2011年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國(guó)腫瘤.2015,24(1):1-10陳萬(wàn)青,等.2012年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國(guó)腫瘤.2016,25(1):1-8陳萬(wàn)青,等.2013年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國(guó)腫瘤.2017,26(1):1-7陳萬(wàn)青,等.2014年中國(guó)分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國(guó)腫瘤.2018,27(1):1-14從新發(fā)癌癥患者到臨床治愈患者,都可能存在癌痛1.樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.2.VandenBeuken-vanEverdingenMH,deRijkeJM,KesselsAGetal.Prevalenceofpaininpatientswithcancer:asystematicreviewofthepast40years.AnnOncol2007;18:1437–1449.新發(fā)患者患者治療中晚期患者患者治愈后新發(fā)癌癥患者中約25％的患者有癌痛1治療期間59%的患者存在癌痛2晚期癌癥患者中64%的患者存在癌痛2臨床治愈后疼痛持續(xù)發(fā)生比例為33%2疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一對(duì)患者的軀體和精神造成了巨大的傷害，甚至使患者喪失了生存的意愿控制癌痛仍面臨挑戰(zhàn)姑息治療的10個(gè)事實(shí)August2017-缺乏姑息治療和控制疼痛是全球最嚴(yán)重的衛(wèi)生不公平現(xiàn)象之一中國(guó)嗎啡消耗量變化(kg)2016年INCB數(shù)據(jù)顯示2：中國(guó)S-DDD全球排名第89位，亞洲排名第22位BerterameS,etal.Useofandbarrierstoaccesstoopioidanalgesics:aworldwide,regional,andnationalstudy.Lancet.2016Apr16;387(10028):1644-56.InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugs2017reportS-DDD（defineddailydosesforstatisticalpurposes）:用于統(tǒng)計(jì)的每百萬(wàn)居民的限定日劑量中國(guó)醫(yī)用阿片類(lèi)藥物消耗量處于世界低水平1S-DDD:1-1002014年JCO的PMI數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)癌痛患者鎮(zhèn)痛仍不充分GrecoMT,etal.Qualityofcancerpainmanagement：anupdateofasystematicreviewofundertreatmentofpatientswithcancer.JClinOncol.2014,32(36):4149-54.目前，國(guó)際上廣泛使用的、用于評(píng)價(jià)疼痛治療水平的一項(xiàng)指標(biāo)為疼痛治療指數(shù)（Pain

ManagementIndex，PMI），PMI由鎮(zhèn)痛分?jǐn)?shù)減去疼痛分?jǐn)?shù)得出。PMI范圍為-3到+3PMI<0提示鎮(zhèn)痛治療不足，負(fù)值越大，鎮(zhèn)痛治療越不充分PMI≥0則認(rèn)為疼痛治療適當(dāng)我國(guó)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：超過(guò)六成的患者存在中度及以上疼痛患者比例北京11家醫(yī)院477例患者的的癌痛狀況調(diào)查(FENPAI4090)，以了解北京市癌痛控制現(xiàn)狀。對(duì)鎮(zhèn)痛治療結(jié)果分析：0～3分患者占34.18%；4～6分患者占44.09%；7～10分患者占21.73%；中度及以上患者占65.82%王薇,等.北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn)——北京市多中心癌痛狀況調(diào)查(FENPAI4090).中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2014;20(1):5-17樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日.B8專(zhuān)題BethannM.Scarborough，CardinaleB.OptimalPainManagementforPatientsWithCancerintheModernErar.CACancerJClin.30March2018：1-15鎮(zhèn)痛與抗癌同等重要疼痛是人類(lèi)的第五大生命體征，控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一在癌癥治療過(guò)程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用。對(duì)于癌痛患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查、規(guī)范評(píng)估和有效地控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理，還應(yīng)做好患者及其家屬的宣教。所有治療癌癥患者的醫(yī)生必須知道如何管理疼痛3充分的疼痛評(píng)估與管理對(duì)改善癌癥患者的生活質(zhì)量和健康結(jié)局至關(guān)重要3IF=244.585癌痛病因、機(jī)制及分類(lèi)（一）癌痛病因（二）癌痛機(jī)制與分類(lèi)二（一）癌痛病因

癌痛的原因復(fù)雜多樣，大致可分為以下三類(lèi)：腫瘤相關(guān)性疼痛：因?yàn)槟[瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致?？鼓[瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會(huì)心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛機(jī)制與分類(lèi)定位不夠準(zhǔn)確表現(xiàn)為彌漫性疼痛和絞痛傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。傷害感受性疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)，是機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺(jué)神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過(guò)程。軀體痛內(nèi)臟痛定位準(zhǔn)確常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛1.按病理生理學(xué)機(jī)制表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺(jué)痛及中樞性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏。（二）癌痛機(jī)制與分類(lèi)2.按發(fā)病持續(xù)時(shí)間急性疼痛慢性疼痛癌癥疼痛大多數(shù)為慢性疼痛?？砂橛型从X(jué)過(guò)敏和異常疼痛。發(fā)生機(jī)制除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過(guò)程外，傷害感受器過(guò)度興奮、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)、痛覺(jué)傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過(guò)度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等。癌痛評(píng)估（一）常規(guī)評(píng)估原則（二）量化評(píng)估原則（三）全面評(píng)估原則（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則三應(yīng)該對(duì)癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行詳盡的癌痛評(píng)估。癌痛的全程準(zhǔn)確評(píng)估是確定正確鎮(zhèn)痛方案的前提012018版NCCN成人癌痛指南1：每次接觸患者時(shí)，均需評(píng)估患者疼痛情況2018版ESMO癌痛管理臨床實(shí)踐指南2：對(duì)疼痛的初始及持續(xù)評(píng)估應(yīng)作為癌癥治療的組成部分，并應(yīng)明確指出何時(shí)需要額外的綜合全面評(píng)估。021.NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version1.2018.2.M.Fallon,etal.Managementofcancerpaininadultpatients:ESMOClinicalPracticeGuidelines.AnnalsofOncology.2018,29(Supplement4):iv149–iv174,指南要求持續(xù)評(píng)估患者疼痛情況：癌痛的全程準(zhǔn)確評(píng)估是確定正確鎮(zhèn)痛方案的前提建議“可以通過(guò)病史回顧、癌痛日記或兩者綜合來(lái)完成”臨床醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)常詢(xún)問(wèn)疼痛評(píng)分的細(xì)節(jié)并修改鎮(zhèn)痛方案，從而對(duì)患者疼痛史進(jìn)行全程評(píng)估，而不僅僅關(guān)注于目前疼痛的情況疼痛日記：用藥頻率，用藥天數(shù)，副作用，并發(fā)癥以及疼痛對(duì)身體功能的影響，醫(yī)患雙方共同參與。疼痛日記更有利于疼痛管理BethannM.Scarborough，CardinaleB.OptimalPainManagementforPatientsWithCancerintheModernErar.CACancerJClin.30March2018克服障礙，充分評(píng)估癌痛1.EduardoD.Bruera,RussellK.Portenoy.CancerPainAssessmentandManagementSecondEdition,2010【M】.CambridgeUniversityPress,NewYork.Theassessmentofcancerpain:measurementstrategy,89-101.2.王昆,謝廣茹.臨床癌癥疼痛治療學(xué)【M】北京:人民軍醫(yī)出版社,2003;45-47.ISBN：7-80157-557-1與患者和家屬有關(guān)的障礙患者不愿意報(bào)告疼痛患者和家屬缺乏關(guān)于疼痛評(píng)估的教育患者不會(huì)報(bào)告疼痛患者恐懼鎮(zhèn)痛藥物成癮性和不良反應(yīng)患者錯(cuò)誤認(rèn)為疼痛是疾病正常過(guò)程與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的障礙醫(yī)護(hù)人員缺乏癌痛和癌痛評(píng)價(jià)相關(guān)的知識(shí)和技巧對(duì)患者和家屬指導(dǎo)不足，使患者不能準(zhǔn)確及時(shí)報(bào)告疼痛忽視患者疼痛的存在，不及時(shí)評(píng)價(jià)疼痛治療效果對(duì)患者的疼痛管理不足，不能動(dòng)態(tài)觀察患者的疼痛變化，對(duì)致疼痛因素和治療評(píng)價(jià)不足疼痛評(píng)估貫穿于疼痛治療的全過(guò)程：篩查疼痛評(píng)估疼痛確定治療方案再評(píng)估（療效和安全性）調(diào)整治療方案（若需要）再評(píng)估調(diào)整治療方案（若需要）出院隨訪，持續(xù)評(píng)估癌痛評(píng)估原則常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)癌痛評(píng)估原則常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)性評(píng)估疼痛病情，并且及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，一般情況下應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。進(jìn)行疼痛常規(guī)評(píng)估時(shí)應(yīng)注意鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、合并感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。癌痛評(píng)估原則常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)癌痛量化評(píng)估是指采用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者的密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛的量化評(píng)估，通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。數(shù)字分級(jí)法(NRS)使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。無(wú)痛能夠想象的最劇烈疼痛面部表情疼痛評(píng)分量表法由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》進(jìn)行疼痛評(píng)估。適用于自己表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人、存在語(yǔ)言文化差異或其他交流障礙的患者。主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)主要是根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類(lèi)。輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。癌痛評(píng)估原則常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)對(duì)癌癥患者的疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因和類(lèi)型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素），止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估，并且在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估，在治療過(guò)程中，應(yīng)實(shí)施及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估。全面評(píng)估-《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》癌痛全面評(píng)估，通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》，評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力以及與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)止痛治療的需求和顧慮，并且根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。癌痛評(píng)估原則常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)性、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)、評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀及變化情況，包括疼痛病因、部位、性質(zhì)、程度變化情況、爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療中的劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄用藥種類(lèi)、劑量滴定、疼痛程度及病情變化。動(dòng)態(tài)評(píng)估的意義滴定用藥劑量評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛治療的有效性和安全性調(diào)整治療方案癌痛治療（一）治療原則（二）治療方法四提高患者生活質(zhì)量降低疼痛和有關(guān)治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)及早、持續(xù)、有效地消除疼痛預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)遵循綜合治療的原則癌痛未及時(shí)有效治療，易引起中樞敏化，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳CareManagementGuidelines:PainManagement,2012.Availableat:http://.au/__data/assets/pdf_file/0006/36951/Pain_Management_Final211209_PCSSubComm.pdf.MizumuraK.NagoyaJMedSci.1997;60(3-4):69-87.長(zhǎng)期持續(xù)的疼痛刺激可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的中樞敏化，產(chǎn)生“wind-up”效應(yīng)，即使增加阿片劑量也無(wú)法控制疼痛，成為姑息治療中的一大難題1疼痛敏化的表現(xiàn)為——痛覺(jué)過(guò)敏：對(duì)傷害性刺激敏感性增強(qiáng)；

痛覺(jué)異常：對(duì)正常非傷害性刺激引發(fā)疼痛敏感性增加2刺激強(qiáng)度PainStateNormalAllodyniaHyperalgesia3無(wú)害的有害的疼痛痛覺(jué)異常正常痛覺(jué)過(guò)敏無(wú)痛難以忍受的疼痛傷害Thefocusofcancerearlydiagnosisispeoplewhohavesymptomsandsignsconsistentwithcancer.Theobjectiveistoidentifythediseaseattheearliestpossibleopportunityandlinktodiagnosisandtreatmentwithoutdelay.Whendonepromptly,cancermaybedetectedatapotentiallycurablestage,improvingsurvivalandqualityoflife.2017年WHO《癌癥早期診斷指南》-強(qiáng)調(diào)早期給予包括鎮(zhèn)痛在內(nèi)的治療措施

Guidetocancerearlydiagnosis.Geneva:WorldHealthOrganization;2017.Licence:CCBY-NC-SA3.0IGO.Therearethreestepstoearlydiagnosis:Step1:awarenessofcancersymptomsandaccessingcare;Step2:clinicalevaluation,diagnosisandstaging;andStep3:accesstotreatment,includingpainrelief.步驟3：盡量在確診后1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始包括鎮(zhèn)痛在內(nèi)的治療指南制定的目標(biāo)是：在盡可能的最早期診斷疾病，并且將診斷與治療無(wú)縫連接。這樣做，能夠?qū)┌Y在可治愈的階段被診斷，從而改善患者的生存和生活質(zhì)量。了解癌癥癥狀，并尋求診療臨床評(píng)估、診斷、分期獲得治療及早鎮(zhèn)痛治療對(duì)患者意義重大

癌痛治療的第1天尤為關(guān)鍵1,2：療效迅速穩(wěn)定的滴定可以減輕患者的疼痛癥狀1增加患者對(duì)后續(xù)治療的信心1增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度1增加患者對(duì)抗腫瘤治療的依從性2縮短住院時(shí)間2劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-592樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日.B8專(zhuān)題胡夕春,王杰軍,常建華等.癌癥疼痛診療上海專(zhuān)家共識(shí)（2017年版）.中國(guó)癌癥雜志,2017,27(4);312-320癌痛患者在排除禁忌證后，應(yīng)及早開(kāi)始接受鎮(zhèn)痛治療3針對(duì)引起癌痛的病因進(jìn)行治療。癌痛的主要病因是癌癥本身和/或并發(fā)癥等引起；需要給予針對(duì)性的抗癌治療，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。基本原則

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則：口服給藥按階梯用藥按時(shí)用藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。病因治療1藥物治療2非藥物治療3（二）治療方法2藥物治療-基本原則1）口服給藥：口服方便，也是最常用的給藥途徑；還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneA,

etal:ActaAnesthesiolScand1982;74(suppl):102.簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)易于接受血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射同樣有效劑量調(diào)整方便更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥口服給藥2藥物治療-基本原則2）按階梯用藥

指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。

非甾體抗炎藥弱阿片類(lèi)藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

±

非甾體抗炎藥

±

輔助藥物（

鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類(lèi)藥物和抗抑郁類(lèi)藥物等）首選強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

±非甾體抗炎藥

±輔助藥物（

鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類(lèi)藥物和抗抑郁類(lèi)藥物等）輕度疼痛中度疼痛重度疼痛在使用阿片類(lèi)藥物治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的止痛效果，并可減少阿片類(lèi)藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛時(shí)也可考慮使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物或抗驚厥類(lèi)藥物等。如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物，抑制溶骨活動(dòng)。WHO三階梯癌痛治療原則在發(fā)展和更新三階梯原則普及應(yīng)用為阿片類(lèi)藥物用于癌癥疼痛起到了重要的推動(dòng)作用EisenbergE.etal.TimetoModifytheWHOAnalgesicLadder?PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005Meta分析顯示：NSAIDs、弱阿片類(lèi)藥物、NSAIDs+弱阿片類(lèi)藥物治療癌痛的有效性無(wú)差異WHO第二階梯藥物治療是否是最佳的治療方案?是否應(yīng)直接從第一階梯的NSAIDs治療進(jìn)入強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物的治療？并無(wú)充足的證據(jù)支持或反對(duì)NSAID聯(lián)合弱阿片類(lèi)藥物治療中度癌痛“弱化二階梯”治療理念提出2012年ESMO癌痛治療指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存爭(zhēng)議無(wú)確鑿證據(jù)顯示弱阿片類(lèi)藥物的有效性，現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物間在療效上的明確差異第二階梯藥物對(duì)于大多數(shù)患者的療效僅持續(xù)30-40天，患者主要因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物弱阿片類(lèi)藥物存在“天花板效應(yīng)”許多研究者建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛對(duì)于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物替代弱阿片類(lèi)藥物RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.2016年JCO發(fā)表研究首次證實(shí)

—低劑量嗎啡可替代弱阿片類(lèi)治療中度癌痛

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10;34(5):436-42.

低劑量嗎啡vs弱阿片類(lèi)藥物在中度癌痛患者中的隨機(jī)對(duì)照研究首次正式證實(shí)——低劑量嗎啡可替代弱阿片類(lèi)治療中度癌痛為低劑量三階梯強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，替代二階梯弱阿片類(lèi)藥物，提供結(jié)論性的數(shù)據(jù)支持CA:ACancerJournalforClinicians2JournalofClinicalOncology2TheLancetOncology2

腫瘤領(lǐng)域頂級(jí)期刊陸續(xù)報(bào)道：為中度癌痛患者起始強(qiáng)阿片提供了依據(jù)；強(qiáng)阿片VS弱阿片：強(qiáng)阿片更快、更好地減輕疼痛；不良反應(yīng)相似研究結(jié)果：中度癌痛患者使用低劑量嗎啡鎮(zhèn)痛效果更佳主要終點(diǎn)：疼痛緩解≥20%，嗎啡組：弱阿片組比例88.2%vs54.7%，有顯著差異P＜0.001次要終點(diǎn)：疼痛緩解≥30%，嗎啡組：弱阿片組比例82.7%vs47.0%，P＜0.001疼痛緩解≥50%，嗎啡組：弱阿片組比例75.5%vs41.9%，P＜0.001

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意大利一項(xiàng)為期28天研究、隨機(jī)對(duì)照研究。納入240例未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中度癌痛患者（NRS

4-6），分為低劑量口服嗎啡組（118例）及弱阿片類(lèi)組（122例），主要研究終點(diǎn)是患者應(yīng)答率。應(yīng)答率：疼痛強(qiáng)度較基線(xiàn)時(shí)降低20%及以上的比例。研究結(jié)果：低劑量嗎啡組的中度癌痛患者NRS評(píng)分改善持續(xù)顯著優(yōu)于弱阿片組從第一周開(kāi)始，嗎啡組疼痛緩解就顯著優(yōu)于弱阿片組，并維持至試驗(yàn)結(jié)束。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，兩組均達(dá)到較為滿(mǎn)意的疼痛控制水平，但嗎啡組平均NRS疼痛評(píng)分顯著低于弱阿片組。意大利一項(xiàng)為期28天研究，納入240例未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中度癌痛患者（NRS

4-6），分為低劑量口服嗎啡組（118例）及弱阿片類(lèi)組（122例），主要研究終點(diǎn)是患者應(yīng)答率。

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*P<0.001,?P=0.02研究結(jié)果：中度癌痛患者使用低劑量嗎啡生活質(zhì)量更高嗎啡組與弱阿片組相比，*P<0.001,#P=0.03,**P=0.01平均ESAS評(píng)分ESAS：埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表，用數(shù)字0-10評(píng)估過(guò)去24h內(nèi)患者9個(gè)方面的癥狀，0表示無(wú)癥狀，10表示癥狀最嚴(yán)重；用數(shù)字0-90評(píng)估過(guò)去24h患者9個(gè)方面的總體表現(xiàn)********#**

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意大利一項(xiàng)為期28天研究，納入240例未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中度癌痛患者（NRS

4-6），分為低劑量口服嗎啡組（118例）及弱阿片類(lèi)組（122例），主要研究終點(diǎn)是患者應(yīng)答率。癌痛指南推薦：

強(qiáng)阿片類(lèi)藥物用于中重度癌痛的治療2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)：阿片類(lèi)藥物治療癌痛指南1可考慮低劑量第三階梯的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物替代可待因或曲馬多1.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.2.

RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.2018年歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ESMO)成人癌痛患者的管理：ESMO臨床實(shí)踐指南2對(duì)于輕中度疼痛的治療：作為弱阿片類(lèi)藥物的替代用藥，低劑量的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物可能是一種選擇沒(méi)有證據(jù)表明使用低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物代替二階梯的弱阿片類(lèi)藥物治療會(huì)增加不良反應(yīng)藥物劑量羥考酮低劑量（每日劑量≤20mg）嗎啡低劑量（每日劑量≤30mg）氫嗎啡酮低劑量（每日劑量≤4

mg）2藥物治療-基本原則按時(shí)用藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。采用以緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法；出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類(lèi)藥物對(duì)癥處理。按需給藥方案持續(xù)止痛方案疼痛患者需要新的藥量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間2藥物治療-基本原則3）個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。由于患者個(gè)體差異明顯，在使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，并無(wú)理想或標(biāo)準(zhǔn)的用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物，盡可能使疼痛得到緩解；同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥的可能。2藥物治療-基本原則4）注意具體細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的相互作用及時(shí)采取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應(yīng)，以提高患者的生活質(zhì)量。2藥物治療-藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應(yīng)。主要鎮(zhèn)痛藥物非甾體類(lèi)抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚阿片類(lèi)藥物短效阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物輔助鎮(zhèn)痛用藥抗驚厥藥物抗抑郁類(lèi)藥物皮質(zhì)激素N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑局部麻醉藥1）非甾體類(lèi)抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚不同非甾體類(lèi)抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。注意非甾體類(lèi)抗炎藥的不良反應(yīng)消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷以及心臟毒性等。作為合劑使用時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚每天藥量不宜大于1.5g使用非甾體類(lèi)抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，再增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，可是藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥或?qū)σ阴０被樱蛉沼脛┝恳堰_(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為單用阿片類(lèi)止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類(lèi)止痛藥用藥劑量，不得增加非甾體類(lèi)抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚劑量。常見(jiàn)不良反應(yīng)日劑量限制使用注意事項(xiàng)2）阿片類(lèi)藥物中、重度癌痛治療的首選藥物對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物。長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可以自控鎮(zhèn)痛給藥。分類(lèi)依據(jù)類(lèi)別藥物舉例藥物來(lái)源天然阿片生物堿嗎啡半合成羥考酮，丁丙諾啡完全人工合成芬太尼藥效強(qiáng)弱弱阿片類(lèi)藥物可待因，二氫可待因等強(qiáng)阿片類(lèi)藥物嗎啡，羥考酮，美沙酮，丁丙諾啡，芬太尼，氫嗎啡酮等①

初始劑量滴定定義：阿片類(lèi)止痛藥的有效性和安全性存在較大的個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱(chēng)為劑量滴定。滴定方式：短效阿片類(lèi)藥物滴定或長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為背景的滴定第1天治療結(jié)束，次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。次日治療時(shí)，將計(jì)算所得的次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的藥物不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度＜4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)10-25％，并且重新評(píng)價(jià)病情。中重度疼痛的阿片未耐受患者即釋嗎啡片固定劑量5-15mg，口服，Q4h或按需給藥1小時(shí)后評(píng)估，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整劑量NRS4～6NRS2～3增量50%～100%增量≤25％NRS7～10增量25%～50％短效阿片類(lèi)藥物滴定初始劑量后續(xù)劑量阿片類(lèi)緩釋制劑用于滴定嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定，用這兩種劑型滴定時(shí)，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類(lèi)藥物控制爆發(fā)痛。2012年EAPC指南提出阿片類(lèi)藥物緩釋制劑可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68緩釋滴定VS即釋滴定？《羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析》王杰軍,劉勇,宋正波,等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Ｍeta分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7):585-592.經(jīng)檢索篩選，共納入12項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT合計(jì)1131例患者，其中鹽酸羥考酮緩釋片組574例，嗎啡即釋片組557例1H疼痛緩解率4H疼痛緩解率24H疼痛緩解率滴定周期鎮(zhèn)痛起效時(shí)間不良反應(yīng)2項(xiàng)RCT[1，2]報(bào)道了滴定1h的疼痛緩解率

：羥考酮緩釋片顯著優(yōu)于嗎啡即釋片各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.34，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析Meta分析結(jié)果顯示，羥考酮緩釋片組在1h的疼痛緩解率優(yōu)于嗎啡即釋片組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=3.16，95%CI:1.64~6.08,P=0.0006）Meta分析結(jié)果：1h疼痛緩解率

趙建國(guó),熊建萍,王建芳,等.鹽酸羥考酮緩釋片滴定治療中度癌痛的臨床研究[J].中國(guó)藥房,2014,25(46):4369-4371.鐘愛(ài)虹,謝強(qiáng),陳群,等.鹽酸羥考酮控釋片和鹽酸嗎啡片滴定治療中重度癌痛的對(duì)比研究[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2015,22(3):355-358.4項(xiàng)RCT[1~4]報(bào)道了滴定4h疼痛緩解率指標(biāo)：羥考酮緩釋片顯著優(yōu)于嗎啡即釋片各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.30，I2=18%），采用固定效應(yīng)模型分析Meta分析結(jié)果顯示，羥考酮緩釋片組4h內(nèi)疼痛緩解率顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=2.44,95%CI:1.49~3.97,P=0.0004)Meta分析結(jié)果：4h疼痛緩解率原凌燕,柳珂,王杰軍,等.羥考酮控釋片作為止痛背景用藥在中重度癌痛滴定中的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2015,20（8）:722-725.趙建國(guó),熊建萍,王建芳,等.鹽酸羥考酮緩釋片滴定治療中度癌痛的臨床研究[J].中國(guó)藥房,2014,25(46):4369-4371.彭秀蘭,王平,羅良智.羥考酮緩釋片與嗎啡即釋片用于中度癌痛患者滴定的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2015,12(5):147-149.鐘愛(ài)虹,謝強(qiáng),陳群,等.鹽酸羥考酮控釋片和鹽酸嗎啡片滴定治療中重度癌痛的對(duì)比研究[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2015,22(3):355-358.7項(xiàng)RCT[1~7]報(bào)道了滴定24h疼痛緩解率：羥考酮緩釋片顯著優(yōu)于嗎啡即釋片各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.07，I2=49%），采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，羥考酮緩釋片組滴定24h疼痛緩解率顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.13，95%CI:1.04~1.24,P=0.005)

Meta分析結(jié)果：24h疼痛緩解率原凌燕,柳珂,王杰軍,等.羥考酮控釋片作為止痛背景用藥在中重度癌痛滴定中的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2015,20（8）:722-725.郭環(huán)宇,王玲玲,景年財(cái).以?shī)W施康定為初始滴定治療中、重度癌痛的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(12):3685-3286.梁淑儀,劉永鐘,陳春賢,等.羥考酮控釋片與嗎啡即釋片劑量滴定治療中重度癌痛臨床對(duì)比觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(9):11-12.鄧坦,陳建軍,肖佩玲.鹽酸羥考酮緩釋片與口服即釋嗎啡片在慢性癌痛首次滴定治療的臨床比較[J].中南藥學(xué),2015,13(10):1108-1110,1116.彭秀蘭,王平,羅良智.羥考酮緩釋片與嗎啡即釋片用于中度癌痛患者滴定的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2015,12(5):147-149.何聲秀.奧施康定在中重度癌痛滴定中的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(5):147-148.鐘愛(ài)虹,謝強(qiáng),陳群,等.鹽酸羥考酮控釋片和鹽酸嗎啡片滴定治療中重度癌痛的對(duì)比研究[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2015,22(3):355-358.2項(xiàng)RCT[1,2]報(bào)道了滴定周期：羥考酮緩釋片組滴定周期顯著少于嗎啡即釋片組各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.62，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析Meta分析結(jié)果顯示，羥考酮緩釋片組和即釋嗎啡組平均滴定周期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=﹣0.77，95%CI：﹣1.14~﹣0.40，P＜0.0001）Meta分析結(jié)果：滴定周期研究結(jié)果陳韻,盧麗琴,欽志泉,等.背景滴定用于阿片類(lèi)藥物耐受癌痛患者的可行性分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(13):1144-1146,1181.吳國(guó)武,曾娟紫,黃喜文,等.羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片在中重度癌痛滴定治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2014,21(5):599-602.2項(xiàng)RCT[1，2]報(bào)道了鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（首次用藥至疼痛達(dá)部分緩解的時(shí)間）：羥考酮緩釋片組在鎮(zhèn)痛起效時(shí)間方面與即釋嗎啡組有顯著差異，即羥考酮緩釋片組較嗎啡即釋片的平均鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短29.63min各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析Meta分析結(jié)果顯示，羥考酮緩釋片組和嗎啡即釋片組平均鎮(zhèn)痛起效時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=﹣29.63，95%CI：﹣45.54~﹣13.73,P=0.0003）Meta分析結(jié)果：鎮(zhèn)痛起效時(shí)間吳海霞,陳燕平,沈齊,等.羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片在癌痛滴定治療中的應(yīng)用[J].腫瘤藥學(xué),2015,5(2):112-115.梁淑儀,劉永鐘,陳春賢,等.羥考酮控釋片與嗎啡即釋片劑量滴定治療中重度癌痛臨床對(duì)比觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(9):11-12.11項(xiàng)研究報(bào)道了滴定過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)包括：便秘、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、排尿困難、口干、多汗等除便秘和惡心嘔吐外，其他不良反應(yīng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）Meta分析結(jié)果：滴定中不良反應(yīng)

11項(xiàng)RCT報(bào)道了便秘發(fā)生率：羥考酮緩釋片組的便秘發(fā)生率低于嗎啡即釋片組各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.007，I2=60%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析Meta分析結(jié)果顯示，羥考酮緩釋片組的便秘發(fā)生率低于嗎啡即釋片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.69，95%CI:0.52~0.92，P=0.01）不良反應(yīng)——便秘10項(xiàng)RCT報(bào)道了惡心嘔吐發(fā)生率：羥考酮緩釋片組顯著低于嗎啡即釋片組各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.77，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析Meta分析結(jié)果顯示，羥考酮緩釋片組的惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于嗎啡即釋片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.57，95%CI：0.45~0.73,P＜0.00001）不良反應(yīng)——惡心嘔吐初始劑量滴定中重度疼痛的阿片未耐受患者鹽酸羥考酮緩釋片10-20mg，口服，Q1212或24小時(shí)后評(píng)估，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整劑量NRS4～6NRS2～3增量50%～100%增量≤25％NRS7～10增量25%～50％依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的藥物不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度＜4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)10-25％，并且重新評(píng)價(jià)病情。長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為背景的滴定-參考方案*若為中重度疼痛的阿片耐受患者：將前日總劑量折算為鹽酸羥考酮后，分兩次給予，作為初始劑量初始劑量*后續(xù)劑量比較12h和24h調(diào)整羥考酮?jiǎng)┝康谋尘暗味ǚ桨富仡櫺躁?duì)列研究，中重度阿片類(lèi)藥物未耐受癌痛患者154例，按鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)整時(shí)間不同，分12h組和24h兩組。羥考酮起始劑量：中度患者10ｍｇ，重度患者20ｍｇ，采用即釋嗎啡針處理爆發(fā)痛12h組：給藥12ｈ時(shí)調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量（將前12ｈ阿片類(lèi)藥物總劑量轉(zhuǎn)換為鹽酸羥考酮緩釋片）24h組：首次給藥24ｈ時(shí)調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量觀察鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片12小時(shí)或24小時(shí)滴定治療中、重度癌痛的療效及不良反應(yīng)。方法：選擇120例中、重度癌痛患者，根據(jù)患者入院順序單雙號(hào)，將患者分為羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片12小時(shí)滴定組60例和24小時(shí)滴定組60例。對(duì)兩組的鎮(zhèn)痛療效及不良反應(yīng)進(jìn)行觀察及評(píng)估。研究結(jié)果表明：12h組較24h組鎮(zhèn)痛緩解率明顯提高，更早控制疼痛；耐受性良好1.劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-592.侯小明,劉小軍,令曉玲,馬守成,楊麗平,趙達(dá).羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片12小時(shí)或24小時(shí)滴定治療癌痛的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2017,25(19):3164-3167.鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化劑量滴定–門(mén)診梁軍.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).

2015年5月.疼痛B12版②維持用藥藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡

10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg

嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg/h(透皮吸收)

芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1/2×口服嗎啡mg/d劑量阿片類(lèi)藥物劑量換算表在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物期間，應(yīng)備用短效阿片類(lèi)止痛藥，用于爆發(fā)性疼痛。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類(lèi)藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)≥3次時(shí)，應(yīng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥按時(shí)給藥。減量原則：如需減少或停用阿片類(lèi)藥物，應(yīng)該采用逐漸減量法，一般情況下阿片劑量可按照10%-25%/天劑量減少，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，再繼續(xù)服用兩天后即可停藥。癌痛的全面管理：基礎(chǔ)疼痛&爆發(fā)痛癌癥患者需要全面的癌痛控制計(jì)劃，不僅要關(guān)注中重度基礎(chǔ)癌痛的治療，還需要對(duì)爆發(fā)痛進(jìn)行充分的管理1。BaekSK,etal.AKoreanNationwideSurveyforBreakthroughCancerPaininanInpatientSetting.CancerResTreat.2016;48(2):768-774.

NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version1.2018.

CaraceniA,etal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.DaeninckP,etal.Canadian

recommendations

forthe

management

of

breakthrough

cancerpain.CurrOncol.2016;23(2):96-108.對(duì)于持續(xù)性疼痛，應(yīng)按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，并給予補(bǔ)充劑量用于控制爆發(fā)痛2。關(guān)于爆發(fā)痛的藥物管理：2012年歐洲姑息治療委員會(huì)(EAPC)癌痛阿片類(lèi)藥物治療指南—推薦口服即釋阿片類(lèi)藥物治療爆發(fā)痛32016年加拿大爆發(fā)性癌痛管理建議—口服即釋阿片類(lèi)藥物是治療爆發(fā)痛最常用藥物4③不良反應(yīng)防治正確處理，有助于1鎮(zhèn)痛藥物的合理使用，提高鎮(zhèn)痛效果制定合理個(gè)體化治療方案提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛和抗癌治療的依從性改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期處理不當(dāng)影響鎮(zhèn)痛藥的合理、安全、有效使用鎮(zhèn)痛不充分癌痛患者生活質(zhì)量下降1.冉鳳鳴,臧愛(ài)華.重視阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng).藥品評(píng)價(jià).2012.(03):42-44.重視阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃和患者宣教的重要組成部分。阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)除了便秘之外，這些不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性的或可以耐受的。惡心、嘔吐、嗜睡和頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未曾使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者用藥的最初幾天。不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大便秘惡心、嘔吐頭暈嗜睡過(guò)渡鎮(zhèn)靜尿儲(chǔ)留成癮性瘙癢呼吸抑制認(rèn)知障礙譫妄要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療，不良反應(yīng)可能來(lái)自其他治療或癌癥本身1。1.NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version1.2018.阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)防治-便秘最常見(jiàn)，發(fā)生率約90-100％，見(jiàn)于用藥初期及整個(gè)治療過(guò)程1,2不會(huì)隨阿片藥物使用時(shí)間的延長(zhǎng)而耐受1,2合并使用以下藥物會(huì)加重便秘作用（抗酸藥、抗膽堿藥、利尿藥、抗抑郁藥等）1便秘如得不到及時(shí)控制,可引起嚴(yán)重并發(fā)癥,成為有效緩解疼痛的最大障礙2

McNicolE,Horowicz-MehlerN,FiskRA,etal.Managementofopioidsideeffectsincancer-relatedandchronicnoncancerpain:asystematicreview.JPain2003;4:231-256李君.癌性疼痛藥物不良反應(yīng)的防治.臨床藥物治療雜志.2012.(04):37-40NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version1.2018.發(fā)生特點(diǎn)常規(guī)合并應(yīng)用緩瀉劑維持足夠液體、膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉3如果便秘持續(xù)存在3：排除腸梗阻和高鈣血癥，評(píng)估其他與便秘有關(guān)的藥物治療其潛在影響。檢查是否存在糞便嵌塞防治阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)防治-惡心嘔吐一般發(fā)生于用藥初期，發(fā)生率約30%癥狀4～7天內(nèi)能緩解，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸耐受鑒別：應(yīng)評(píng)估和排除其他原因所致1便秘中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病化療、放療高鈣血癥冉鳳鳴,臧愛(ài)華.重視阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng).藥品評(píng)價(jià).2012.(03):42-44.發(fā)生特點(diǎn)1初用阿片類(lèi)藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐必要時(shí)可采用5-HT3受體拮抗劑類(lèi)藥物和抗抑郁藥。防治阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)防治-嗜睡和過(guò)度鎮(zhèn)靜少數(shù)患者在用藥最初幾天，疼痛得到緩解后可能出現(xiàn)嗜睡，數(shù)日后癥狀自行消失，與疼痛控制后患者的睡眠狀況改善有關(guān)，一般不需要處理若在阿片類(lèi)藥物開(kāi)始滴定或劑量顯著增加后出現(xiàn)明顯或非預(yù)期的過(guò)度鎮(zhèn)靜并持續(xù)超過(guò)2-3天，應(yīng)評(píng)估導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜的其他原因，包括2：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其他可致鎮(zhèn)靜藥物，高鈣血癥，脫水，感染，缺氧等冉鳳鳴,臧愛(ài)華.重視阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng).藥品評(píng)價(jià).2012.(03):42-44.NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version1.2018.發(fā)生特點(diǎn)1應(yīng)當(dāng)注意其他因素的影響，包括肝腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常以及合用精神類(lèi)藥物等；同時(shí)，需要減少阿片類(lèi)藥物用藥劑量，甚至停用和更換止痛藥。防治3）輔助鎮(zhèn)痛用藥能夠輔助性增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的止痛效果，或直接產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用；包括抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類(lèi)選擇和劑量調(diào)整，也需要個(gè)體化對(duì)待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物：抗驚厥類(lèi)藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類(lèi)藥物也可以改善心情、改善睡眠。

3.非藥物治療可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果非藥物治療介入治療介入治療神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松