116-燒傷(一度、淺二度)

燒傷一度、淺二度臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、一度燒傷不需要住院治療僅門診予以止痛、局部冷療，一般3-5天即可愈合。淺二度臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象診斷為淺二度燒傷（ICD-10：X11.900）,成人燒傷面積大于5%，兒童、老年人大于3%，面部、會(huì)陰部等特殊部位燒傷亦可住院治療。不需要手術(shù)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-燒傷外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科分會(huì)，2007年）。1.癥狀：燒傷皮膚或粘膜局部紅、腫、熱、痛，面積大滲出多體液丟失嚴(yán)重者可伴有休克癥狀。2.體征：燒傷部位表皮存在或脫失，創(chuàng)基紅潤(rùn)、濕潤(rùn)，可見(jiàn)水皰，觸痛敏感，拔毛試驗(yàn)陽(yáng)性。3.鑒別診斷：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-燒傷外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），（中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科分會(huì)，2007年）。1、非手術(shù)治療：早期清創(chuàng)、包扎治療（適用于四肢、軀干）、暴露治療（面部、會(huì)陰部等特殊部位）、干熱療法、浸泡療法、局部用藥，靜脈輸液抗休克、預(yù)防感染、預(yù)防并發(fā)癥。2.手術(shù)治療：如合并有中度以上吸入性燒傷或頸部燒傷水腫引起窒息可行氣管切開術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷必須符合ICD-10：X11.900燒傷疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）氣管切開術(shù)為急診手術(shù)無(wú)需特殊準(zhǔn)備。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治?。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一代頭孢菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：2.0g/次，1次/12小時(shí)；（2）兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，1次/12小時(shí)；（3）對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（4）使用本藥前須進(jìn)行皮試。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為5-7天，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至10天。（八）氣管切開手術(shù)為急診手術(shù)視病人呼吸情況決定。1.麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉（MAC）。2.手術(shù)內(nèi)固定物：氣管套管。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無(wú)需輸血。（九）急診氣管切開術(shù)后：1.必須立即復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治觥?.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.燒傷創(chuàng)面基本愈合，創(chuàng)面小于1%且無(wú)感染、無(wú)需手術(shù)治療。2.沒(méi)有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.淺二度燒傷創(chuàng)面嚴(yán)重感染、伴有心、肝、腎、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要多學(xué)科治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響創(chuàng)面愈合的其他疾病（如糖尿病、結(jié)體組織疾病、自身免疫性疾病等），或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2400元。二、臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為一度、淺二度燒傷（ICD-10：X11.900）創(chuàng)面不需要手術(shù)治療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作病史詢問(wèn)與體格檢查，處理創(chuàng)面，根據(jù)燒傷部位確定暴露或包扎療法，如病情需要可于床旁行氣管切開術(shù)，靜脈輸液抗休克預(yù)防感染完成病歷上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案伴隨疾病會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定下一步治療方案了解血常規(guī)、肝腎功等化驗(yàn)檢查結(jié)果根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果預(yù)防性使用保護(hù)重要臟器藥物向患者及其家屬交待病情換藥，觀察創(chuàng)面完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)確定有無(wú)其他臟器受損重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：燒傷外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥?kù)o脈輸液抬高患肢支被架臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查心電圖及正位胸片必要時(shí)行血?dú)夥治鲮o脈輸血漿長(zhǎng)期醫(yī)囑：燒傷外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑靜脈輸血漿長(zhǎng)期醫(yī)囑：燒傷外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理飲食：普食臨時(shí)醫(yī)囑：燒傷換藥觀察創(chuàng)面滲出情況其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）燒傷患者心理護(hù)理家屬護(hù)理教育換藥物品家患者營(yíng)養(yǎng)觀察患者病情變化□生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-10天住院第10-13天住院第14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行創(chuàng)面愈合評(píng)估，確定下一步治療方案檢查有無(wú)并發(fā)癥完成病程、病歷書寫創(chuàng)面愈合評(píng)估檢查有無(wú)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：燒傷外科護(hù)理常規(guī)=2\*ROMAN二級(jí)護(hù)理普食停用抗菌藥臨時(shí)醫(yī)囑：止痛創(chuàng)面換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：燒傷外科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：創(chuàng)面換藥出院醫(yī)囑：交代出院后注意事項(xiàng)主要護(hù)理工作觀察患者病情變化創(chuàng)面護(hù)理、生活護(hù)理