疑難、危重、死亡病例討論記錄本格式及記錄要求(同名12268)

PAGEPAGE4臨床病例討論記錄本科年月至年月病例討論制度1、臨床病例討論（1）醫(yī)院和科室都應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。（2）臨床病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。（3）每次臨床病例討論，必須事前做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科將病歷及有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，作好發(fā)言準(zhǔn)備。（4）開會(huì)時(shí)由主治科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、病因、病機(jī)、診斷和治療等方面的問題并提出分析意見（病例由住院醫(yī)師報(bào)告），與會(huì)者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例討論會(huì)應(yīng)有詳細(xì)記錄，可全部或摘要?dú)w入病案內(nèi)。2、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡快明確診斷，提出治療方案。3、術(shù)前病例討論會(huì)。對(duì)重大、疑難、新開展的手術(shù)，要向醫(yī)務(wù)科或主管院長報(bào)告，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)前觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)的討論。4、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派員參加。討論內(nèi)容要記入病歷。經(jīng)討論應(yīng)明確死亡原因，診斷是否正確、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)，從中吸取哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。5、出院病例討論會(huì)：（1）科室應(yīng)定期舉行出院病例討論會(huì)，一般每月一次，作為出院病歷歸檔的最后審查。（2）討論會(huì)可分科舉行，由科主任主持；或分病區(qū)舉行，由主治醫(yī)師主持。住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。主持人總結(jié)：主持人簽名：記錄人簽名：記錄時(shí)間：年月日時(shí)分死者姓名性別年齡床號(hào)住院病歷號(hào)入院時(shí)間：年月日時(shí)分死亡時(shí)間：年月日時(shí)分討論時(shí)間：年月日時(shí)診斷：死亡診斷：尸體病理診斷：主持人（姓名、職稱/職務(wù)）：參加人（姓名、職稱/職務(wù)）：討論記錄：科室：討論性質(zhì)：死亡主持人總結(jié)：主持人簽名：記錄人簽名：記錄時(shí)間：年月日時(shí)分患者姓名性別年齡床號(hào)住院病歷號(hào)住院天數(shù)入院時(shí)間：年月日時(shí)分討論時(shí)間：年月日時(shí)分診斷：搶救診斷：主持人（姓名、職稱/職務(wù)）：參加人（姓名、職稱/職務(wù)）：討論記錄：科室：討論性質(zhì)：搶救主持人總結(jié)：主持人簽名：