《醫(yī)院上半年工作總結(jié)》辦公文檔工作總結(jié)

制度執(zhí)行不到位，報病重病人應(yīng)3天進(jìn)行2次病情評估，個別醫(yī)師病指導(dǎo)原則分析指導(dǎo)意見。病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。⑷病生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的制度執(zhí)行不到位，報病重病人應(yīng)3天進(jìn)行2次病情評估，個別醫(yī)師病指導(dǎo)原則分析指導(dǎo)意見。病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。⑷病生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的⑴個別病歷首頁填寫存在缺項(xiàng)及誤填o如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏錄三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病斷不是路徑名稱）處方分析（1）疾病名稱未填（2）藥物作用于疾院告知書。模版未修改，內(nèi)容不完善。⑤輸血四聯(lián)單。填寫不全;斷不是路徑名稱）處方分析（1）疾病名稱未填（2）藥物作用于疾院告知書。模版未修改，內(nèi)容不完善。⑤輸血四聯(lián)單。填寫不全;輸情評估。大部分科室均能如期進(jìn)行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估師記錄大查房時，標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職名不審閱或手簽名不及時的現(xiàn)象，醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次，但是病歷中醫(yī)師未電子簽名或手簽名。（7）各種同意書的書寫問題：②委托書?；颊邫诖炤^多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。④轉(zhuǎn)院及自動離院告知書。模版未修改，內(nèi)容不完善。題如下：（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符；（2）、護(hù)理級別不符（題如下：（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符；（2）、護(hù)理級別不符（感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時。⑶首次病程記錄中分析指導(dǎo)意見。病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。⑷病一類切口預(yù)防性使用抗生素100%,超范圍使用抗生素問題普遍，3、臨床路徑運(yùn)行情況（2）、護(hù)理級別不符（3）、用藥混亂與路徑無關(guān)（4）、各種處理不安路徑要求，隨意添加。（5）、各種變異無記錄（6）、疾病與路徑不符合，（第一診斷不是路徑名稱）4、處方分析（1）疾病名稱未填（2）藥物作用于疾病不相符（3）書寫格式錯誤5、住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評情況在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素100%,超范圍使用抗生6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交二、部門規(guī)章制度及核心制度部分復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)題如下：（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符；（2）、護(hù)理級別不符（感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時。⑶首次病程記錄中習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)題如下：（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符；（2）、護(hù)理級別不符（感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時。⑶首次病程記錄中2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對202X年版《病歷書寫基木規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級醫(yī)師責(zé)任意3、各科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控