健脾理氣化瘀軟堅治療原發(fā)性肝癌的體會

健脾理氣化瘀軟堅治療原發(fā)性肝癌的體會

核電站肝臟（簡稱肝臟）是指肝臟腫瘤的原發(fā)源部位。主要包括肝細(xì)胞癌、肝管細(xì)胞癌、肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞混合癌等,屬中醫(yī)學(xué)“積聚”、“肝積”、“癥瘕”、“黃疸”、“臌脹”、“脅痛”等范疇,是我國常見的惡性腫瘤之一。手術(shù)切除仍然是其治療的首選方法,由于其惡性程度高,發(fā)展變化快,早期即有肝內(nèi)播散,就診時往往已進(jìn)入中晚期,加之患者多合并有肝硬化,因此能獲得手術(shù)治療的病例僅15%～20%。半個世紀(jì)以來,肝癌的治療方法雖然有了顯著進(jìn)步,然而,肝癌總體的相對5年生存率仍然較低,約為5%左右。肝癌的綜合治療非常重要,近30余年來中醫(yī)在肝癌的臨床和實驗研究方面取得了較大進(jìn)展,已成為我國肝癌治療的主要手段之一。筆者用健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒法治療本病取得了較好的效果,現(xiàn)談幾點體會如下。1正氣必虛,積之所小鼠疾病的治療大法須針對疾病的特殊本質(zhì)變化,基于這一點,首先要求我們要動態(tài)地觀察疾病的發(fā)生、發(fā)展的全過程,從中摸清其病因病機的演變規(guī)律,找出疾病的特殊本質(zhì)變化。肝炎病毒、黃曲霉毒素、飲水污染等為肝癌的主要病因,這些致病因素中醫(yī)稱為“癌毒”。當(dāng)機體處于“虛”的狀態(tài)時,如遭受“癌毒”侵襲,致氣滯血瘀、瘀毒互結(jié)即可發(fā)病。亦即《內(nèi)經(jīng)》所云“邪之所湊,其氣必虛”?！夺t(yī)宗必讀》云:“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之”?！锻庾C醫(yī)案》曰:“正氣虛則成巖(癌)”。肝癌最開始出現(xiàn)虛象時大都表現(xiàn)為脾虛,故對于肝癌,這種“虛”的狀態(tài)為“脾虛狀態(tài)”。肝癌發(fā)病后的進(jìn)程可分為三個階段。早期(亞臨床期):正氣尚充足,能使癌毒局限在較小的范圍內(nèi),表現(xiàn)為腫塊較小,包膜較完整,此期病情尚未“形諸外”,臨床可無任何瘀毒和脾虛“證候”可見。隨著疾病的發(fā)展,作為病理產(chǎn)物腫塊(瘀毒病變)進(jìn)而轉(zhuǎn)化為病因作用于機體,克伐正氣(肝木克脾土),正氣(脾氣)受損,抗邪之力減弱,致使瘀毒病變擴散,再進(jìn)一步克伐正氣,如此瘀毒與脾虛惡性循環(huán),病情繼續(xù)發(fā)展。中期:臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛,上腹腫塊、納差、腹脹、神疲乏力、惡心嘔吐、腹瀉、消瘦、發(fā)熱等瘀毒脾虛證候,此期大多數(shù)病例已有腫瘤播散。瘀毒進(jìn)一步發(fā)展,脾氣進(jìn)一步受損,進(jìn)入晚期。晚期:表現(xiàn)為瘀毒彌漫重證與脾氣衰敗并存,臨床可見黃疸、臌脹(腹水)、惡病質(zhì)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由此可見,病毒與脾虛始終并存,互為因果,惡性循環(huán),貫穿肝癌全病程,是肝癌的基本病因病機。2健脾理氣、祛瘀健腦、清熱解毒是本病的主要治療方法臨床上因瘀、毒、虛是肝癌的基本病因病機,故宜以健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒法為其主要的治療方法。2.1應(yīng)用通利藥法,兼見瘀、軟堅散結(jié)、通利等三大聯(lián)合用藥法筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)大約90%以上的肝癌病人符合血瘀證診斷,約80%以上的病人同時也符合脾氣虛證診斷,說明肝癌并非呈單純血瘀證,而是瘀毒與脾虛并存,這也是肝癌血瘀的特殊性。過去采用大劑量活血化瘀、軟堅散結(jié)之品治療肝癌,試圖破積消癥,結(jié)果攻伐太過,正氣受損，反而加重了瘀毒與脾虛的惡性循環(huán),致統(tǒng)攝無權(quán),出血率增高而加速死亡,進(jìn)而對活血化瘀藥頗有忌諱之感,惟恐其加重肝癌出血傾向。筆者認(rèn)為此屬活血化瘀藥運用不當(dāng),不能因此而得出活血化瘀藥加重肝癌出血傾向的定論,應(yīng)立足于合理運用,采用適當(dāng)?shù)膭┝?并與健脾理氣、清熱解毒法配伍,這樣既可兼顧肝癌瘀、毒、虛三種因素,又可避免或減輕活血化瘀藥的副作用。另外,在選藥方面注意忌用破血之品,如大黃既可化瘀止血,又可清熱解毒,為消化道出血首選中藥;田三七既有祛瘀止血之功,又有抗癌護(hù)肝之效,與健脾藥物配伍,更可取長補短,這些都非常適用于肝癌。2.2瘀毒性病理所表現(xiàn)的虛證候表1肝癌病人常見納差、腹脹、神疲乏力、惡心嘔吐、腹瀉、消瘦等脾虛癥。根據(jù)瘀、毒、虛惡性循環(huán),貫穿肝癌整過程這一特點,健脾理氣法與化瘀軟堅、清熱解毒法配伍應(yīng)用是緩解肝癌脾虛的關(guān)鍵。肝癌患者的脾虛癥狀絕非單純機能低下的脾虛證候,而是代謝紊亂的瘀毒脾虛證候,脾虛是由瘀毒造成的。仲景所謂:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”。旨在告誡我們要動態(tài)地觀察疾病,預(yù)見病勢,先“治未病”,“安未受邪之地”。但是肝病傳脾并不意味著肝病已消失,只剩下脾病,而是肝脾同病。肝癌畢竟有腫塊在先,以瘀毒為主,脾虛證候的出現(xiàn)與發(fā)展提示瘀毒已經(jīng)存在,并一步步加重,這與其他非惡性腫瘤性消化道疾病所表現(xiàn)的脾虛證候有本質(zhì)的區(qū)別,單純以健脾理氣藥很難緩解肝癌的脾虛證候而達(dá)到扶正治病的目的,還須配伍化瘀軟堅、清熱解毒藥。許多人將提高免疫功能與中藥補藥機械地對號入座,而不考慮疾病免疫低下的原因。實際上被列為“攻邪”類的活血化瘀藥和清熱解毒藥,既有直接抑殺癌細(xì)胞的作用,在一定的條件下,又有增強免疫功能的作用,這與抗癌化療藥物在抑殺癌細(xì)胞的同時,也同時抑制機體免疫力有著重要的差別,若與健脾理氣藥配伍,不僅協(xié)同作用不可低估,還可顯示出其免疫增強的作用。2.3治瀉通下氣之方根據(jù)瘀、毒、虛是肝癌的基本病因病機這一特點,確立健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒為肝癌的主要治療方法。基本方藥:黨參12g黃芪20g白術(shù)12g茯苓15g柴胡10g香附10g陳皮10g醋制鱉甲(先煎)15g桃仁10g大黃5g三七(沖服)3g生牡蠣(先煎)30g土鱉蟲3g全蝎(沖服)3g蚤休20g半枝蓮20g。方中黨參健脾益氣,《本草正義》曰:“黨參能補脾養(yǎng)胃,健運中氣,本與人參不甚相遠(yuǎn),其尤可貴者,則健脾胃而不燥,滋胃陰而不濕”;醋鱉甲入肝,化瘀軟堅,《藥性本草》認(rèn)為鱉甲“主治癥塊,下瘀血”;蚤休入肝經(jīng),清熱解毒,消滯止痛,共為君藥。臣以白術(shù)、黃芪補脾益胃,助黨參益脾胃之氣;土鱉蟲、大黃、桃仁功擅活血逐瘀,助鱉甲化瘀散結(jié);半枝蓮清熱解毒,散瘀止痛,以助蚤休解毒。佐以茯苓健脾利濕,以增強脾胃運化之力;三七、生牡蠣活血散結(jié),以助化瘀軟堅;《靈臺要覽》云:“治積之法,理氣為先”,用香附、陳皮疏肝理氣、和胃降逆,以助諸藥健運脾胃及活血通絡(luò)。柴胡為使,其作用有二:一則疏肝解郁,以佐上藥,二則引經(jīng),使他藥直達(dá)病所,如《醫(yī)學(xué)啟源》所云:“柴胡,少陽、厥陰引經(jīng)之藥也”。諸藥合用,共奏健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒之功。隨癥加減:肝膽濕熱者,加茵陳10g、蒲公英12g、黃芩10g;脾虛濕困者,加桑白皮10g、茯苓皮10g、大腹皮15g、薏以仁20g;肝腎陰虛者,加枸杞子10g、女貞子10g、旱蓮草12g;疼痛者,加當(dāng)歸10g、延胡索10g、川楝10g;納差者加雞內(nèi)金5g、炒山楂10g、炒谷芽15g、炒麥芽15g;便稀者去大黃,加炮姜5g、蒼術(shù)10g、炒扁豆12g。2.4中藥組、2、3、4、5年生存率筆者臨床觀察了不同治療法則對61例Ⅱ、Ⅲ期原發(fā)性肝癌的療效,結(jié)果表明,健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒法治后各時點生存率與瘤體穩(wěn)定率均明顯高于健脾理氣、清熱解毒法和化瘀軟堅、清熱解毒兩法。其中6個月、1年生存率和瘤體穩(wěn)定率比較,健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒法分別為65.7%、32.8%、46.4%;健脾理氣、清熱解毒法分別為26.0%、8.7%、18.2%;化瘀軟堅、清熱解毒法分別為46.2%、15.4%、27.3%。另外,筆者于1979～1984年以健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒法與放療、化療對照觀察治療112例Ⅱ、Ⅲ期原發(fā)性肝癌。結(jié)果中藥組(60例)治后1、2、3、4、5年生存率分別為20.0%、6.6%、5.0%、5.0%、3.0%;放療組(24例)治后1年生存率為8.3%,無生存2年者;化療組(28例)無生存1年者。該法延長肝癌患者生存期的作用明顯優(yōu)于放療和化療。1987～1991年筆者以健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒法系統(tǒng)觀察治療164例Ⅱ、Ⅲ期原發(fā)性肝癌,其結(jié)果也表明,該治法能明顯延長肝癌患者的生存期,改善癥狀,提高生存質(zhì)量,穩(wěn)定瘤體,降低甲胎蛋白(AFP)。其治后1、2、3、4、5年生存率分別為29.3%、14.5%、8.2%、5.2%、4.3%;(下轉(zhuǎn)第34頁)(上接第22頁)治后瘤體穩(wěn)定率為78.7%,AFP下降率為28.3%。以上說明對肝癌的治療只要能兼顧瘀毒和脾虛兩個方面,就能有效地延緩解惡性循環(huán)進(jìn)程,從而延長患者生存期,忽視肝癌本質(zhì)變化的任何一面,對生存質(zhì)量和生存期均有明顯影響。3大藥及以養(yǎng)肝之胃廖某,女性,農(nóng)民,59歲,2004年3月11日初診。訴患乙型肝炎肝硬化多年,于1月前感上腹部飽脹不適、納差、乏力,2004年2月9日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超示:右肝后葉有一大小約5.7cm×5.4cm×6cm腫塊，AFP808.61ng/m1,診斷為原發(fā)性肝癌前來就診。癥見肝區(qū)脹痛,納差,腹脹,神疲乏力,大便溏,舌淡苔白,脈弦細(xì)。證屬肝瘀脾虛,治宜健脾理氣,化瘀軟堅,清熱解毒。方藥如下:黨參12g黃芪20g白術(shù)12g茯苓15g炒扁豆12g柴胡10g香附10g陳皮10g醋制鱉甲(先煎)15g桃仁10g三七(沖服)3g生牡蠣(先煎)30g土鱉蟲3g全蝎(沖服)5g蚤休20g半枝蓮20g。每日1劑,水煎服。服藥2個月后腫塊縮小至3.8cm×3.6cm,4個月后腫塊縮小至2.5cm×1.7cm,10個月后腫塊縮小至0.5cm×1cm,2007年8月26日復(fù)診,腫塊穩(wěn)定,一般情況良好。該患者為慢性