學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》

學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》的歷史背景2002年7月19日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局部務(wù)會(huì)討論通過，自2002年9月1日起施行的衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2002年8月16日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定，自2002年9月1日起施行的衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)文件《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》

我省的情況：2002年編印《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（湖北省衛(wèi)生廳）2008年修訂，作為醫(yī)政管理規(guī)范之一的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》由長江出版社出版。2010年最新版病歷書寫基本規(guī)范（詳細(xì)版）（衛(wèi)生部）出臺(tái)病歷的意義和作用屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分客觀反映患者疾病診治及轉(zhuǎn)歸的全過程醫(yī)療工作的全面記錄，醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)患方支付醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)病歷與法律零距離，是判定醫(yī)療事故爭議責(zé)任的重要證據(jù)之一病歷書寫的基本規(guī)則和要求應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色圓珠筆書寫?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、重點(diǎn)突出、層次分明；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書寫不超過格線；若出現(xiàn)錯(cuò)字、句，應(yīng)在錯(cuò)字、句上劃等長的雙橫線標(biāo)示，不得用刮、粘、涂、剪貼等方法抹去原來的字跡。病歷當(dāng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，當(dāng)經(jīng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?；疽?guī)則和要求進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)師有審查下級(jí)醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)（含雙休日節(jié)假日）完成。實(shí)習(xí)或畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充、修改并簽字。門診病歷即時(shí)書寫，急診病歷及時(shí)書寫?；疽?guī)則和要求首次病程記錄應(yīng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。因搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q或手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》的規(guī)范要求?；疽?guī)則和要求各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，時(shí)間和日期一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制記錄。各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“-”。每張記錄用紙均需完整填寫眉欄(患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào))及頁碼(應(yīng)在出院時(shí)經(jīng)整理后統(tǒng)一編頁碼)。各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。凡藥物過敏者，應(yīng)在住院志中用藍(lán)色，在首次病程記錄中用紅筆注明過敏藥物的名稱?；疽?guī)則和要求對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。(基本規(guī)范第10條)規(guī)范使用漢字，按《新華字典》為準(zhǔn)，不得杜撰。消滅錯(cuò)別字。各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，眉頭標(biāo)示整齊。使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？啤２”砀袷讲v。如需設(shè)計(jì)其他?？?、專病表格式病歷，應(yīng)按規(guī)定審批、備案。病歷的格式和內(nèi)容

門診病歷門診病歷封面欄目由患方認(rèn)真如實(shí)填寫完整；每次就診均應(yīng)填寫就診日期和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間。兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話?；颊咴谄渌t(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期和編號(hào)。門診病歷急危重患者必須記錄患者T、P、R、BP、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。處理措施寫在左半側(cè)。初步診斷、診斷、醫(yī)師簽全名于右下方，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。門診患者住院須按要求填寫入院通知書。門診病歷、住院證可用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，復(fù)印時(shí)可用藍(lán)或黑色圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。門診搶救記錄門診急診搶救應(yīng)有完整、專用的搶救登記本。由經(jīng)治醫(yī)師填寫，主治醫(yī)師審簽。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址、聯(lián)系人和聯(lián)系電話、危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救結(jié)果、患者去向和參加搶救的人員及其職稱(職務(wù))。住院病歷一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及器械檢查摘要診斷住院病歷書寫要求主訴：主要癥狀或體征+持續(xù)時(shí)間，不超過20個(gè)字?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出1、發(fā)病情況2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況3、伴隨癥狀4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果5、發(fā)病以來的一般情況6、與本次疾病雖無關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況，可另起一段加以記錄。診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列、主要疾病在前，次要疾病在后、并發(fā)病列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。初步診斷入院診斷：住院后主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷。修正診斷(含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷)：凡以癥狀待診的診斷及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師對(duì)“修正診斷”應(yīng)簽名并注明日期。住院過程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時(shí)于病程記錄中寫明其依據(jù)。入院記錄由住院醫(yī)師(床位醫(yī)師)書寫，內(nèi)容和要求原則同于住院病歷，但應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出。

24小入出院記錄和24小時(shí)死亡記錄既往史、個(gè)人史、家族史24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或入院死亡記錄入院不足24小時(shí)出院的患者，可書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄(病程記錄照常書寫)。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況(簡要的病史與體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。入院不足24小時(shí)死亡的患者，可書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄(病程記錄照常書寫)。內(nèi)容：前15項(xiàng)同上，診治經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。精神科病歷書寫要求

現(xiàn)病史：如病程較久、多次發(fā)作，不論既往愈否，應(yīng)從病初依病程順序敘寫至本次發(fā)病，應(yīng)“厚今薄古”，重點(diǎn)突出，層次清楚；如為發(fā)作性病程等應(yīng)在相應(yīng)層次中加以描述；如系多次發(fā)病或住院者，則間歇期有無殘留癥狀，病愈者社會(huì)功能如何；對(duì)患者自身及他人的不安全行為等，均應(yīng)重點(diǎn)交代。人稱要統(tǒng)一，以第三人稱書寫。精神檢查：檢查存在某癥狀時(shí)，必須寫明該癥狀的具體內(nèi)容。并重點(diǎn)記錄有價(jià)值的檢查問答實(shí)錄。病程記錄書寫要求

另起一頁，橫線適中位置標(biāo)明“病程記錄”。是繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄系患者入院后由經(jīng)治或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書寫時(shí)間。摘要記述分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計(jì)劃，病程記錄書寫要求

寫明即予施行的診療措施。對(duì)診斷不明的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。由經(jīng)治醫(yī)師書寫記錄為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。病程記錄一般每天記一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按要求記錄。病程記錄內(nèi)容應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷。具體內(nèi)容如下：

1、患者自覺癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀及體征的改變，并發(fā)癥等。病程記錄書寫要求

2、對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的補(bǔ)充資料。

3、對(duì)病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見，今后(近、遠(yuǎn)期)診療計(jì)劃。

4、實(shí)驗(yàn)室、器械檢查的結(jié)果及分析判斷，診療操作的情況，特殊治療的效果及反應(yīng)或療程小結(jié)，重要醫(yī)囑的更改及事由。

5、他科會(huì)診意見和執(zhí)行情況。

6、患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)和要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人、介紹病情的談話要點(diǎn)(必要時(shí)可請(qǐng)其簽字)。

7、診斷的確定、補(bǔ)充或原診斷的修正依據(jù)。

8、對(duì)住院時(shí)間較長的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)。病程記錄書寫要求

階段小結(jié)緊接病程記錄，并在橫行適中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。內(nèi)容含小結(jié)日期、入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

9、搶救記錄系指患者病情危重、采取搶救措施時(shí)所作的記錄。不另立專頁，在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審簽。內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(職務(wù))。病程記錄書寫要求10、疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄。11、病程經(jīng)過中的其他各項(xiàng)記錄，如：上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)前小結(jié)、手術(shù)后記錄、交班記錄和接班記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄、死亡記錄、出(轉(zhuǎn))院記錄等。12、法定傳染病的疫情報(bào)告情況。需另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“某某記錄”的記錄有：轉(zhuǎn)入記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄。注意各種記錄的定義、時(shí)間、格式和內(nèi)容要求。診療計(jì)劃是指對(duì)患者有計(jì)劃的進(jìn)行診斷、治療，反映了醫(yī)師對(duì)疾病診治的預(yù)見性和計(jì)劃性。形式：一次性與首次病程記錄結(jié)合書寫階段性與階段小結(jié)結(jié)合書寫內(nèi)容：進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目用藥方案、療程安排及手術(shù)方案診療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問題的防范措施。要求：有針對(duì)性及具體性。上級(jí)醫(yī)師查房記錄系上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，應(yīng)在查房后及時(shí)如實(shí)完成記錄。在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃。盡量避免“同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。該記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。是否均需三級(jí)醫(yī)師查房？根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》《查房制度》中對(duì)臨床各級(jí)醫(yī)師職責(zé)的規(guī)定精神，要求每個(gè)患者均要有副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行三級(jí)查房，至少每周查房一次并作記錄。對(duì)七天內(nèi)不能確診或治療效果不佳的疑難、危重病例則必須要有科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師組織疑難病例計(jì)論并記錄?！恫榉恐贫取芬?guī)定：管床醫(yī)師必須每天上下午查房兩次，主治醫(yī)師除首次查房外，至少每半月查房一次，特殊危重患者請(qǐng)科主任、主任或副主任醫(yī)師隨時(shí)查房并記錄。交(接)班記錄系患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師分別對(duì)患者的病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)。交班記錄應(yīng)由交班醫(yī)師在交班前完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“交班記錄”，不另立專頁。交班記錄應(yīng)簡明扼要記錄患者主要病情、診治經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，目前病情和存在問題，交班注意事項(xiàng)。接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷資料的基礎(chǔ)上，簡明扼要，著重書寫今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和事項(xiàng)。入院3天內(nèi)的病例可不寫交接班記錄。會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄是在患者住院期間需要他科(院)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容包括簡要病情、檢查、診療情況和申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的；由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽。普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診及時(shí)完成。管床醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見在病程記錄中加以記錄，包括會(huì)診時(shí)間，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見等。轉(zhuǎn)出（入）記錄轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”；由轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)科前完成(緊急情況除外)；內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、病情摘要、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況和診斷、轉(zhuǎn)科目的、提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)；主治醫(yī)師審簽。轉(zhuǎn)入記錄另立專頁，在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”；由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成；內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、轉(zhuǎn)入前病情、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入后的體檢、檢查結(jié)果和診斷及治療計(jì)劃。轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷，不需要在住院或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院(死亡)記錄、病案首頁上書寫即可。病例討論記錄包括疑難病例討論、手術(shù)前討論、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論外，其他討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難(手術(shù)前)病例討論記錄”，各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書寫(按發(fā)言人分別記錄)。

1、疑難病例討論記錄系指對(duì)確診困難或療效不佳病例討論的記錄。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡介，診治難點(diǎn)，與會(huì)者討論要點(diǎn)。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。病例討論記錄

2、手術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。凡屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(暫行)》中的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)體位、入路、切口、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。病例討論記錄

3、死亡病例討論記錄系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析意見的記錄。由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持。在患者死亡一周內(nèi)完成，特殊病例及時(shí)討論。內(nèi)容：討論日期、地點(diǎn)、主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。參加者發(fā)言紀(jì)要，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等(綜述或按發(fā)言人分列均可)。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。手術(shù)前小結(jié)

由經(jīng)治醫(yī)師緊接病程記錄書寫，主治醫(yī)師審簽，需在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)前小結(jié)”。內(nèi)容：一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)。病歷摘要：簡要病史、重要陽性及陰性體征。術(shù)前診斷。診斷依據(jù)：術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容和數(shù)據(jù)。手術(shù)指征。擬施手術(shù)名稱和方式，擬施手術(shù)日期。擬行麻醉方式。術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請(qǐng)單是否審批，手術(shù)同意書是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)等。如系專印表格，則按表格項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。手術(shù)記錄

是反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫(必須由手術(shù)者審簽)。如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。應(yīng)于手術(shù)后及時(shí)(當(dāng)日、當(dāng)班)完成。內(nèi)容：手術(shù)日期、時(shí)間，術(shù)前診斷、術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師和方法等基本項(xiàng)目。手術(shù)經(jīng)過：術(shù)時(shí)患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。手術(shù)記錄手術(shù)的理由、方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；術(shù)中留置物要注明產(chǎn)地、批號(hào)。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說明。術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。手術(shù)后病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師(手術(shù)者或第一助手)在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。應(yīng)另立專頁，在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。傷口愈合及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應(yīng)另立專頁，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。局部麻醉，除需麻醉檢測者外，可不填寫麻醉記錄單。內(nèi)容應(yīng)完整，隨時(shí)記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規(guī)范符號(hào)、縮寫及法定計(jì)量單位。麻醉記錄書寫內(nèi)容和要求：麻醉前記錄麻醉過程中記錄手術(shù)完畢記錄麻醉后隨診記錄出(轉(zhuǎn))院記錄系經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在患者出(轉(zhuǎn))院時(shí)及時(shí)完成；另立專頁，一式兩份，正頁歸檔，附頁交患者或近親屬；如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。內(nèi)容包括：一般情況，入、出(轉(zhuǎn))院日期、入、出(轉(zhuǎn))院診斷、住院天數(shù)。入院時(shí)情況：主要癥狀、體征和有診斷意義的檢查結(jié)果及檢查號(hào)碼。診療經(jīng)過：病情變化，手術(shù)日期和名稱，切口情況。出(轉(zhuǎn))院時(shí)情況：尚存癥狀、體征和檢查陽性結(jié)果。出(轉(zhuǎn))院診斷及各診斷的治療效果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他)，或轉(zhuǎn)院診斷及原因。出院醫(yī)囑和注意事項(xiàng)及門診隨訪要求。死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)(24小時(shí)內(nèi))完成，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。另立專頁，在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”。記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期和時(shí)間、住院天數(shù)。入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有關(guān)檢查結(jié)果。診療經(jīng)過：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時(shí)間(具體到分鐘)。死亡診斷。與患者近親屬商談尸檢的情況。

內(nèi)容時(shí)限書寫者審簽者時(shí)限住院病歷24小時(shí)實(shí)習(xí)、試用者上級(jí)醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)入院錄24小時(shí)經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)入出院錄

當(dāng)班及時(shí)值班醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)首次病程錄8小時(shí)值班、經(jīng)治醫(yī)師主治醫(yī)師主治首次查房48小時(shí)經(jīng)治醫(yī)師主治醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)交班記錄交班前原經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師交班前接班記錄24小時(shí)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出前原經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)會(huì)診普24小時(shí)、急及時(shí)會(huì)診醫(yī)師主治或副高醫(yī)師手術(shù)記錄術(shù)后及時(shí)手術(shù)者或一助手術(shù)者72小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程錄術(shù)后及時(shí)手術(shù)者或一助手術(shù)者72小時(shí)內(nèi)死亡記錄及時(shí)經(jīng)治或值班醫(yī)師上級(jí)（副高）醫(yī)師死亡討論一周內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)（副高）醫(yī)師知情同意書為維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理?xiàng)l例》，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫有關(guān)同意書。經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。由患者近親屬或法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書及身份證明。同意書的法律性質(zhì)患者授權(quán)行為的體現(xiàn)書面證明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行了告知義務(wù)、患者和近親屬行使其知情同意權(quán)；不具有免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)過失責(zé)任的法律效力。變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時(shí)注意事項(xiàng)：可以預(yù)先簽署相關(guān)的文件，如“對(duì)于依據(jù)多數(shù)醫(yī)師判斷采取認(rèn)為適當(dāng)且必要的追加手術(shù)、或手術(shù)變更情況也表示同意”。住院病案首頁填寫說明及要求所有信息要逐項(xiàng)填寫，做到有問必答，如欄目中沒有可寫內(nèi)容的用“—”表示，已劃“—”的空欄及其以下或以后的空欄不需逐個(gè)“—”或再填寫內(nèi)容。入院后確診日期：是指明確診斷（指主治醫(yī)師查房）的具體日期，并與病程記錄中的記載相一致。凡死亡患者只填死亡日期，不填出院日期。死亡原因是指“直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況”；而不是指患者臨終前的狀況，不可含糊填寫“呼吸、循環(huán)或全身衰竭”等。診斷符合情況：符合是指主要診斷完全相符或基本符合(存在明顯的相符或相似之處)。住院病案首頁填寫說明及要求

搶救次數(shù)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))患者，直接威脅患者生命，需立即進(jìn)