診斷學課件：血栓與止血檢測 

血栓與止血檢測

血液流變學檢測全血粘度測定

在2個共軸雙圓筒、圓錐—平板或圓錐—圓錐等測量體的間隙中放入一定量的被檢測全血，其中一個測量體靜懸，另一個則以某一種速度旋轉(zhuǎn)。由于血液的摩擦力的作用，帶動靜懸測量體旋轉(zhuǎn)一個角度，根據(jù)這一個角度的變化可計算出全血粘度。

參考值：建立各實驗室的參考值臨床意義：增高--冠心病、腦血栓形成、糖尿病、高脂血癥等。降低--貧血、凝血因子缺乏。

血漿粘度測定根據(jù)哈根—泊肅葉定律，在一定體積、毛細血管管徑條件下，液體的粘度與流過一定毛細血管管長所需的時間呈正比。實際測量時，可分別測量純水和血漿通過粘度計毛細血管所用的時間，計算出血漿粘度。

參考值：建立各實驗室的參考值

臨床意義：增高見于血漿球蛋白或血脂增高的疾病。臨床需要有效的檢測手段檢測復雜的凝血狀態(tài)傳統(tǒng)凝血檢測的局限性：

檢測樣本為血漿，APTT和PT檢測過程中無血細胞參與纖維蛋白原測定和血小板計數(shù)僅反映數(shù)量，未對功能進行測定不能預測血栓風險檢測過程為分段式檢測，不能對凝血過程進行整體評估血栓彈力圖原理R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-7.5%0-15%凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解病例示教評估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進普通檢測報告低凝血因子低纖維蛋白原臨床病例分析1低纖維蛋白原低血小板臨床病例分析2高血小板活性高凝臨床病例分析3纖溶亢進臨床病例分析4纖溶亢進臨床病例分析6一期止血缺陷篩選試驗應用

一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病

篩選試驗選用PLT和BT作為篩選試驗

(l)BT和PLT都正常

(2)BT延長，PLT減少血小板減少癥

(3)BT延長，PLT增多血小板增多癥

(4)BT延長，PLT正常血管性病變、血小板功

能缺陷、VWF因子缺陷

篩選試驗的選擇與應用二期止血缺陷篩選試驗應用二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病篩選試驗選用APTT和PT作為篩選試驗

(l)APTT和PT都正常

(2)APTT延長，PT正常

(3)APTT正常，PT延長

(4)APTT和PT都延長

二期止血缺陷篩選試驗應用

指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解引起的出血。篩選試驗可選用FDP和DD作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗

(l)FDP和DD均正常

(2)FDP陽性，DD陰性

(3)FDP陰性，DD陽性

(4)FDP和DD都陽性纖溶活性亢進性出血的篩選試驗

1.血小板量和質(zhì)異常

血小板量異常-----血涂片和骨髓檢查明確血液病（AA,AL,ITP,脾亢等）血小板質(zhì)異常----遺傳性血小板無力癥、巨大血小綜合征、a顆粒缺乏等

繼發(fā)性為藥物、肝病、尿毒癥、異

常球蛋白血癥出血病項目的選擇與應用一期止血缺陷2.遺傳性凝血因子缺陷

APTT異常----血友病A、B、Ⅺ和vWDPT異常----Ⅶ缺乏

APTT和PT----結(jié)合TT，診斷ⅡⅤⅩ和Fg缺乏，ⅫI缺乏出血病項目的選擇與應用二期止血缺陷3.獲得性凝血障礙

嚴重肝病，維生素K缺乏，抗凝物質(zhì)增多原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶出血病項目的選擇與應用肝病與凝血障礙概述

幾乎所有凝血因子（除Ca2+及TF）、纖溶酶原及其抑制劑均在肝臟產(chǎn)生；嚴重肝病時可產(chǎn)生復雜的止凝血功能紊亂。發(fā)病原因解毒功能降低，肝合成功能降低（低蛋白血癥、凝血因子減少），纖溶酶滅活功能減慢使纖溶亢進，肝素的滅活功能下降使肝素樣物質(zhì)增多等。實驗室檢查

PT、APTT延長、FIB減少；凝血、抗凝因子等多方面檢查均可異常；纖溶亢進（FDP增高）

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子缺乏癥概述

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、PC、PS在肝內(nèi)合成需要vitk作為輔酶。當缺乏vitk時，導致依賴vitk的凝血因子缺乏癥，引起凝血功能障礙。分類

遺傳性：常染色體隱性遺傳，多為單因子缺陷，男女均可發(fā)病，出血程度不同。又可分為遺傳性因子缺乏癥（數(shù)量的減少）和異常因子血癥（結(jié)構(gòu)的異常）。

獲得性：由于vitk缺乏使部分凝血因子活性低或無活性，導致凝血功能障礙。常表現(xiàn)為皮膚黏膜及內(nèi)臟出血。原因：攝入不足，肝病，口服vitk拮抗劑（香豆素類），新生兒（出生后2~7日，體內(nèi)vitk儲存消耗、攝入不足可致出血）。實驗室檢查和診斷遺傳學實驗室：Ⅶ缺乏：PT延長、APTT正常；Ⅱ、Ⅹ缺乏：PT、APTT均延長；缺陷凝血因子活性降低臨床：出血傾向Vitk治療無效獲得性實驗室：PT、APTT均延長；Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性及抗原性均降低；臨床：Vitk治療有效病理性抗凝物質(zhì)增多概念：因病理因素產(chǎn)生了抑制凝血因子活性或其他凝血機制的物質(zhì)稱病理性抗凝物質(zhì)。臨床常見：因子Ⅷ抑制物

肝素樣抗凝物質(zhì)

狼瘡樣抗凝物質(zhì)病理性抗凝物質(zhì)增多----因子Ⅷ抑制物病因：

血友病患者反復輸注Ⅷ因子、自身免疫性疾病、腫瘤、妊娠或無明顯誘因使機體產(chǎn)生了滅活Ⅷ因子物質(zhì)。實驗室檢查：血常規(guī)：血小板數(shù)量形態(tài)正常凝血象：APTT延長；PT正常。FⅧa活性減低，檢測血漿中有Ⅷ抗體存在診斷：病史、出血傾向、凝血象變化；FⅧa活性減低+Ⅷ抗體病理性抗凝物質(zhì)增多----肝素樣抗凝物質(zhì)增多

病因：應用肝素、AT缺乏癥、嚴重肝病、DIC、SLE、腎病綜合征、

出血熱、急性白血病、惡性腫瘤、放射病和器官移植等?？鼓镔|(zhì)主要抑制因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ。臨床表現(xiàn)：自發(fā)性出血或外傷、手術出血不止實驗室檢查：血常規(guī)：血小板正常或減低、BT正?；蜓娱L凝血象：PT、APTT延長；TT明顯延長；血漿肝素濃度增高。診斷：符合以下三項中兩項者：有肝病史或肝素應用史有惡性腫瘤或血液腫瘤史游離肝素時間測定或肝素含量測定：肝素類抗凝物增多病理性抗凝物質(zhì)增多---

狼瘡樣抗凝物質(zhì)增多病因：SLE、惡性腫瘤、自身免疫病和藥物所致的免疫反應。免疫球蛋白（IgG）抑制凝血酶原復合物中的磷脂，阻斷Ⅸa與Ⅷa及Ⅹa與Ⅴa的相互作用。臨床見輕度皮膚粘膜出血，多見血栓栓塞病變及流產(chǎn)。實驗室檢查血常規(guī)：血小板減少，血小板抗體陽性凝血象：APTT延長不被正常血漿糾正；

狼瘡樣抗凝物質(zhì)測定：陽性診斷：病史、狼瘡樣抗凝物陽性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）概念：由多種致病因素導致的全身微血管內(nèi)血栓形成，消耗了大量的血小板，并引起繼發(fā)纖溶亢進而出現(xiàn)的血栓-溶血綜合征。DIC是多種疾病在發(fā)展中出現(xiàn)的一種復雜的病理過程，是一種嚴重的疾病狀態(tài)并非疾病。病因：嚴重感染、創(chuàng)傷；產(chǎn)科意外、惡性腫瘤（廣泛轉(zhuǎn)移或M3）、溶血性輸血反應、呼吸窘迫綜合癥。特征：高凝微血栓形成消耗性低凝 繼發(fā)纖溶亢進臨床表現(xiàn)：栓塞、微循環(huán)障礙、溶血、出血2001年國際血栓止血學會ISTH制定的DIC診斷積分系統(tǒng)2009年蘇州血栓與止血會議

前DIC診斷：下列至少三項以上異常

1.PT縮短3s或APTT縮短5s以上

2.血小板激活的分子標記物增高

β-TG、PF4、TXB2、P－選擇素

3.凝血激活的分子標記物增高

F1+2、TAT、FPA、SFM

4.抗凝物活性降低

AT、PC

5.血管內(nèi)皮抗凝的分子降低

ET-1、TM

原發(fā)性纖溶亢進癥概述：纖溶酶原激活劑（t-PA、u-PA）增多致纖溶酶活性增強，促進纖維蛋白原和多種凝血因子的降解增加，導致皮膚粘膜出血及創(chuàng)面滲血不止。病因：嚴重肝病、惡性腫瘤、某些腺體（胰腺、甲狀腺、前列腺）手術或過分擠壓。實驗室檢查血常規(guī)：血小板數(shù)量、功能正常，無破碎RBC凝血象：APTT、PT、TT延長，F(xiàn)IB減少t-PA、u-PA活性增加；血漿PLG減低、PL活性增加纖溶抑制物（PAI-1、α2-PI）活性降低ELT（優(yōu)球蛋白溶解時間）明顯縮短診斷基礎疾病、出血傾向、FIB明顯降低、ELT明顯縮短、FDP增高、PLG減少、PL增多；血小板正常等。

獲得性凝血障礙肝臟滅活t-PA/u-PA的能力減低血栓性疾病的診斷思路血管血流的

紊亂血液成分改變血栓性疾病血管壁抗栓：分泌擴血管物質(zhì)，如前

列環(huán)素I2，內(nèi)皮衍生松

弛因子等。抑制血小板聚集黏附,

如ADP酶生成抗凝物質(zhì)，如血栓

調(diào)節(jié)蛋白、產(chǎn)生TFPI等釋放促纖溶物質(zhì),如t-PA，u-PA血管壁促凝：產(chǎn)生縮血管物質(zhì)如內(nèi)

皮素-1合成分泌黏附因子如

vWF因子產(chǎn)生血小板活化因子表達組織因子分泌纖溶酶原激活劑抑

制物-1血管因素血流紊亂血流增快：血管分叉處形成湍流，損傷血管內(nèi)皮，易形成動脈血栓.血液動力學血流緩慢：血液粘度增加，凝血因子堆積，易形成靜脈血栓血液成分的改變數(shù)量增多功能亢進（藥物、SLE、TTP等）血小板凝血因子纖維蛋白原（肥胖、高脂血癥）FⅦ（吸煙、口服避孕藥、飲酒）抗凝系統(tǒng)AT-Ⅲ減少、PC/PS缺乏等異常的纖維蛋白原（對纖溶酶不敏感）廣泛血管內(nèi)皮損傷t-PA釋放耗竭纖溶活性低血栓疾病的實驗室檢查

出血時間PLTPAdTPAgT血栓疾病常用的檢測PTAPTTTT凝血因子活性AT-ⅢPC/PS纖溶酶原的活性、抗原性血栓前狀態(tài)（prethromboticstate）血液有形成分及無形成分的生物化學及流變學發(fā)生某些病理變化，血液有可能形成血栓或者血栓栓塞性疾病。如惡性腫瘤、糖尿病、腎病綜合征等。

●血栓前狀態(tài)（prethromboticstate）僅僅是一種血栓與止血的病理狀態(tài)，還不能確定為一種疾病，臨床上常無特異的癥狀和體征．不能用實驗檢測確定診斷

●

血栓前狀態(tài)時血管內(nèi)皮細胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纖溶發(fā)生了改變，但與血栓形成無直接相關性

●

有利于血栓形成的分子標記物發(fā)生改變時，可認為呈血栓前狀態(tài)

血栓前狀態(tài)易栓癥(Thrombophilia)患者存在易發(fā)生血栓的遺傳性或獲得性缺陷。易栓癥常用的檢測抗血栓和溶血栓治療檢測項目注意監(jiān)測血小板

提示溶栓治療有效的指標：

Fgb1.2-1.5g/L,TT1.5-2.5倍,FDP300-400mg/LD-Dimer在前3天高達4000μg/L以上，但出血的幾率不高，可作為溶栓劑量達標的指標

TAT溶栓治療開始120分鐘內(nèi)TAT＜

6μg/L，預示血管持續(xù)開通，敏感性和特異性都很高

TAT＞

20～40μg/L時，顯示發(fā)生溶栓后再栓塞提示出血的指標：

Fgb＜1g/L,PLT＜100x109,APTT＞2.5倍溶栓治療的檢測臨床常見的出血性疾病及其常用的檢查手段遺傳性出血性毛細血管擴張癥毛細血管脆性實驗陽性血小板正常凝血功能檢查基本正常

血管性疾病

過敏性紫癜毛細血管脆性實驗陽性血小板正常凝血功能檢查基本正常血小板性疾病

原發(fā)免疫性血小板減少癥毛細血管脆性實驗陽性出血時間延長血塊退縮不良血小板計數(shù)減