胎盤植入案例分析課件

胎盤植入案例分析謝翠1胎盤植入案例分析謝翠1病史簡介吳XX，24歲，因“停經39+2周，腹痛3+小時”入院，入院診斷：①孕2產0孕39+2周單活胎左枕前先兆臨產②羊水偏少入院查體：生命體征正常，產檢：宮高34cm，腹圍92cm，胎兒估重2800g，左枕前位，胎心音140次/分，不規(guī)則宮縮。陰查：宮頸管消80%，宮口未開，S-2，胎膜未破病人否認既往病史、否認過敏史，否認家族遺傳史、月經史正常、孕產史有人工流產1次，孕期產檢7次，孕期順利無特殊。2病史簡介吳XX，24歲，因“停經39+2周，腹痛3+小時”入入院相關輔助檢查血生化、凝血功能正常，血常規(guī)Hb103g/L、PLT267×109/LB超：晚孕單活胎，頭位，BPD9.4cm，F(xiàn)L7.2cm，AFV2.1cm，AFI7.3cm,AC31.8cm，胎盤2+級。3入院相關輔助檢查3候產過程2014-11-9不規(guī)則宮縮12小時17：50出現(xiàn)規(guī)律宮縮18：20宮口開全，指導用力4候產過程2014-11-9不規(guī)則宮縮12小時4分娩過程2014-11-918：31順娩一活女嬰新生兒體重2.55Kg，體查正常。胎盤胎膜娩出完整，約重450g。軟產道Ⅰ度裂傷。產后子宮收縮好，陰道流血少。產時及產后2小時共計出血量約100ml，20：30送返病區(qū)產后診斷：①急產②孕2產1孕39+2周左枕前順產③單胎活產（女）④羊水過少5分娩過程2014-11-918：31順娩一活女嬰5病情發(fā)展過程2014-11-0922:00子宮收縮欠佳，子宮輪廓尚清，宮腔掏出積血塊約450ml、產后累計總出血量約550ml。2014-11-109：00產后24小時陰道出血量約785ml，Hb67g/L，產婦及家屬拒絕輸血治療。2014-11-1214:40血常規(guī)WBC15.72×109/L，Hb48g/L，RBC1.82×1012/L。修正診斷“重度貧血”予輸同型紅懸液2單位。2014-11-149：00子宮復舊好，Hb仍低于70g/L，要求今日出院。6病情發(fā)展過程2014-11-0922:00子宮收縮欠佳，子第二次入院2014-11-19以“產后子宮復舊不良”收入院。予門診行鉗刮術，并予促宮縮治療，鉗刮物中未見組織物，為少許血塊，未送病檢。14：00出現(xiàn)陰道流血量增多，色暗紅，量多于月經量，伴血塊。B超示宮腔見8.2×3.7cm團塊狀強回聲區(qū)，邊界欠清。宮底恥上三橫指，無壓痛。入院后予抗感染輸血治療。7第二次入院2014-11-19以“產后子宮復舊不良”收入院第二次入院2014-11-22（入院第四天）

彩超提示宮腔內可見一8×4cm的團塊稍強回聲區(qū)，與子宮右側后壁分界不清，見較豐富血流信號?；颊呷朐汉髢纱尾食崾緦m內異常回聲。8第二次入院2014-11-22（入院第四天）8再次入院第5天2014-11-2312：30患者陰道流血多，約300ml，用促宮縮藥后子宮收縮好轉。13：00患者再次陰道流血多，約350ml，患者大汗淋漓不適，測T:36.8度，P：112次/分，BP：123/85次/分，R：22次/分，復查血常規(guī)HGB62g/L.追問病史患者2008年、2011年、2012年曾行人流術。2012年孕3+月引產清宮出血多，清宮困難史，查目前考慮胎盤植入可能性大。9再次入院第5天2014-11-2312：30患者陰道流血多再次入院過程2014-11-25（入院第七天）復查B超：宮腔內見范圍約7.5x5.5x3.5cm不均質稍高回聲團塊，與子宮右后壁分界不清，CDFI：內見豐富血流信號。目前胎盤植入診斷明確，不排除副胎盤可能。病人同意轉龍崗中心醫(yī)院介入治療。10再次入院過程2014-11-25（入院第七天）10焦點問題一發(fā)生反復發(fā)作的產后出血我們應該考慮哪些因素？11焦點問題一11

產后出血的原因及對應的高危因素原因對應的高危因素子宮收縮乏力

全身因素產婦體質虛弱、合并慢性疾病藥品麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制產程因素急產、產程延長或滯產產科并發(fā)癥巨大兒、多胎、羊水過多，前置胎盤軟產道裂傷

宮頸、陰道、會陰裂傷 急產、手術產、會陰水腫、彈性差剖宮產子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮手術史子宮體內翻多產、第三產程處理不當胎盤因素

胎盤異常多次人工流產或分娩史、子宮手術史、多產胎盤、胎膜殘留胎盤植入、前置胎盤、既往有胎盤粘連史

凝血功能障礙

產科DIC血小板減少癥、遺傳性凝血功能疾病、羊水栓塞、重癥肝炎、休克晚期12產后出血的原因及對應的高危因素產后出血的臨床表現(xiàn)一、子宮收縮乏力（90%）特點（1）子宮柔軟，按摩子宮收縮變硬，出血減少。（2）出血陣發(fā)性，血色暗紅，有血凝塊。二、軟產道裂傷特點（1）胎兒娩出后出血，血色鮮紅，持續(xù)不斷。（2）隱性失血，形成血腫。

13產后出血的臨床表現(xiàn)一、子宮收縮乏力（90%）13產后出血的臨床表現(xiàn)三、胎盤因素（1）胎盤部份剝離、粘連、滯留引起的出血：多在胎兒娩出短時間后開始，量或多或少，血色略暗，多有血塊，可伴有子宮縮乏力。（2）副胎盤殘留出血特點：出血時間稍晚，有的在產后2H以后或24H以后再發(fā)生晚期產后出血！14產后出血的臨床表現(xiàn)三、胎盤因素14胎盤因素導致產后出血的B超特點1、首先與正常子宮相比較，肌層回聲可因充血呈現(xiàn)不均勻高回聲2、子宮腔內異?；芈暦瓷洌瑢m腔內可見大小不等光斑或光團，有積血時可見不規(guī)則性暗區(qū)，暗區(qū)內見散在大小不等的光點、回聲。3、若形成胎盤息肉樣物時，宮腔內可見高回聲光團形狀不一或呈乳頭狀高回聲光斑回聲，周邊不清。15胎盤因素導致產后出血的B超特點1、首先與正常子宮相比較，肌層產后出血的臨床表現(xiàn)四、凝血功能障礙特點：可發(fā)生在胎盤娩出前，也可發(fā)生在胎盤娩出后，可出現(xiàn)不同部位的出血，最多見的是子宮大量出血或持續(xù)少量持續(xù)不斷出血。16產后出血的臨床表現(xiàn)四、凝血功能障礙16注：宮縮乏力性出血也可與其他引起產后出血的原因同時存在，而且其他非宮縮乏力原因引起的產后出血最終也可導致宮縮乏力性出血。胎盤因素宮縮乏力17注：宮縮乏力性出血也可與其他引起產后出血的17回顧案例發(fā)生時間出血量及特點輔助檢查處理措施9/1118：31胎兒娩出9/1122：00（產后4小時）600ML，積血24H總785ML10/11HGB67g/l促宮縮、輸血治療19/11（第十天）量多于月經，色暗紅，伴血塊（量不詳）B超：宮腔內8.2*3.7CM強回聲行鉗刮術，未見組織。22/11B超：8*4CM回聲區(qū)，與子宮分界不清，見豐富血流信號。23/1112：30300ML13；00350ML追問有3次人流史，其中一次清宮困難，出血多。促宮縮治療25/11確診胎盤植入，轉院治療。18回顧案例發(fā)生時間出血量及特點輔助檢查處理措施9/1118：該案例符合因胎盤因素所致的晚期產后出血，與子宮收縮乏力為相互影響關系。遺憾之處：該產婦胎盤胎膜娩出完整，在產后出血的處理中，僅按子宮收縮乏力進行處理，未考慮胎盤因素。1919反思？今后的工作中，如果有類似的反復出血的病人，是否建議出院前復查B超？20反思？20焦點問題二

胎盤植入的情況下是否能通過檢查胎盤胎膜發(fā)現(xiàn)？21焦點問題二21了解胎盤的基本情況蛻膜可分為三部分：包蛻膜、底蛻膜、壁蛻膜。其中底蛻膜發(fā)育成胎盤的母體部分。足月兒的胎盤重約500g，直徑15-20cm。中央厚、周邊薄，平均厚約2.5cm.胎盤的母體面凹凸不平，由不規(guī)則的淺溝將其分為15-30個胎盤小葉22了解胎盤的基本情況蛻膜可分為三部分：包蛻膜、底蛻膜、壁蛻膜。正常胎盤放正常圖片

胎盤子面胎盤母面23正常胎盤放正常圖片23胎盤形狀異常：帶狀胎盤、膜狀胎盤、輪廓胎盤、多葉胎盤、多個胎盤、多部胎盤、假葉胎盤(副胎盤)胎盤種植異常：前置胎盤、粘連性、植入性及穿透性胎盤。胎盤植入的定義：絨毛侵入部份子宮肌層，植入部份不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。

24242525副胎盤(假葉胎盤)副胎盤定義：副胎盤中一個或數個母體葉與主胎盤分開，并由中等大小的絨毛膜血管，經副葉和主胎盤間的胎膜，接受其胎兒的血循環(huán)。若副葉和主胎盤之間無血管相連，則為假葉胎盤。26副胎盤(假葉胎盤)副胎盤定義：副胎盤中一個或數個母體葉與主胎假葉胎盤假葉胎盤形成的原因：由于局部包蛻膜與真蛻膜在早期就融合，使部份應該退化的平滑絨毛膜沒有退化，因而有較好的血供。27假葉胎盤27假葉胎盤

檢查前檢查后

2015年4月2日產婦：李雪住院號：13382028假葉胎盤28副胎盤

母體面

子體面2015年4月19日產婦：黃娟住院號：13188529副胎盤2015年4月19日產婦：黃娟回顧焦點問題二胎盤植入的情況下是否能通過檢查胎盤胎膜發(fā)現(xiàn)？原因：假葉胎盤特點：副葉和主胎盤之間無血管相連。后果：常常導致產后出血或晚期產后出血和宮腔感染。結論：胎盤植入的情況下，不能光通過肉眼檢查胎盤胎膜被發(fā)現(xiàn)！復查B超??！30回顧焦點問題二胎盤植入的情況下是否能通過檢查胎盤胎膜發(fā)現(xiàn)？3正確檢查胎盤胎膜的方法正確檢查胎盤膜的方法.mp431正確檢查胎盤胎膜的方法正確檢查胎盤膜的方法.mp431副胎盤子體面母體面2015年3月20日產婦：李博住院號：13063932副胎盤子體面母體面2015年3月20日產婦：李副胎盤母體面子體面2015年4月19日產婦：黃娟住院號：13188533副胎盤母體面子體面2015年4月19日產婦：黃帆狀胎盤母體面子體面2015年5月6日