2022年醫(yī)學(xué)-產(chǎn)ke出血的搶救

產(chǎn)科搶救流程以及圍手術(shù)期護理人員的合理分配第一頁，共三十頁。產(chǎn)科常見的危急重癥產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血、羊水栓塞各種原因引起的休克DIC心衰腎衰子癇顱內(nèi)出血第二頁，共三十頁。產(chǎn)后出血的發(fā)生率：

陰道分娩平均500ml(50%>500ml),剖宮產(chǎn)1000ml，再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml，急診子宮切除術(shù)3500ml。

嚴重的出血〔HCT降10%或需輸血〕約為陰道分娩中的4%，剖宮產(chǎn)中6%。

我國產(chǎn)后出血防治組的統(tǒng)計，陰道分娩失血量24小時為398±238ml，36%的正常陰道分娩≥400ml，剖宮產(chǎn)失血量為475.3±263.2ml。

第三頁，共三十頁。產(chǎn)科出血搶救流程

開放靜脈1－2條，給氧，監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓，留置導(dǎo)尿，記出

入量

詢問病史，必要檢查，血尿常規(guī)、血球壓積準(zhǔn)確估計出血量第四頁，共三十頁。產(chǎn)科出血搶救流程產(chǎn)前出血絕對臥床監(jiān)測腹部，體征及胎兒狀況前置胎盤：孕35周前抑制宮縮、止血，≥35周或保守?zé)o效，終止妊娠。胎盤早剝：迅速分娩，防治產(chǎn)后出血第五頁，共三十頁。產(chǎn)科出血搶救流程產(chǎn)后出血宮縮乏力：按摩子宮、宮縮藥、壓迫子宮、無效、子宮動脈結(jié)扎、無效、子宮切除。胎盤因素：排空膀胱、處置胎盤、止血藥、宮縮藥、安定等，無效。軟產(chǎn)道裂傷：迅速查找出血點、縫合裂傷、壓迫止血。凝血功能障礙：明確病因、補凝血因子、抗血管內(nèi)凝血、輸液輸血、·DIC晚期。在肝素化根底上抗纖溶。第六頁，共三十頁。產(chǎn)科出血搶救流程嚴重產(chǎn)傷必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。如出現(xiàn)休克那么快速輸晶體液1500ml，然后輸膠體液500ml第七頁，共三十頁。

所以我們可以計算一下，我院平均每月生產(chǎn)嬰兒1000個的為例：

大約陰數(shù)道分娩和剖宮產(chǎn)的比例是6：4。陰道分娩發(fā)生嚴重出血每月有1000*60%*4%=24個.剖宮產(chǎn)發(fā)生嚴重出血每月有1000*40%*6%=24個

第八頁，共三十頁。

醫(yī)生對產(chǎn)后出血的估計缺乏

500ml失血量對正常產(chǎn)婦無太大的危險，但對有合并癥的產(chǎn)婦后果不同。

有合并癥的產(chǎn)婦是指子宮過度膨脹的產(chǎn)婦〔多胞胎、羊水過多、巨大兒〕、前置胎盤或胎盤早剝、貧血等。

WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%?？梢姡t(yī)生對產(chǎn)后出血的估計及認識都是非常不夠的??！

第九頁，共三十頁。產(chǎn)后出血的原因4T原因發(fā)生率Tone宮縮乏力70%Trauma子宮及產(chǎn)道損傷20%Tissue組織殘留、胎盤植入10%Thrombin凝血功能異常1%第十頁，共三十頁。孕婦，女，32歲。</SPAN>主因：一胎孕足月頭位，偶有下腹墜痛2天，于2022-05-1415：15入院。病例特點：1.女性，32歲。2.平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，末次月經(jīng)：2022年08月02日，預(yù)產(chǎn)期：2022年05月09日，于2022年08月19日因“男方弱精〞在省二院行體外受精-胚胎移植術(shù)，術(shù)后肌注黃體酮針20毫克日一次，治療2個月，自訴孕早期B超符合孕周，伴惡心、嘔吐等早孕反響，未治療，孕早期無病毒感染史，無放射線接觸史。孕4個月自感胎動至今；孕期定期產(chǎn)檢，產(chǎn)前篩查為低風(fēng)險，四維彩超未提示異常，糖耐量檢查未見異常，患者孕期無尿頻、尿急及尿痛，無頭痛、頭暈及視物不清，無上腹部不適，現(xiàn)一胎孕足月頭位，偶有下腹墜痛2天，未見紅，未破水今日來院。孕期體重增加22kg。3.26歲結(jié)婚，均為初婚，0-0-0-0。4.既往體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無高血壓、糖尿病、腎病及血液病史，無外傷、手術(shù)、藥物過敏及輸血史。預(yù)防接種史不詳。5.查體：T36.7℃P100次/分R22次/分Bp126/78mmHg，心肺未聞及異常，腹膨隆如孕足月，宮高35cm，腹圍106cm，宮體無壓痛，偶觸及宮縮，胎位頭位，胎心140次/分，規(guī)律。6.陰查：骨盆未見異常，宮頸管長1.5cm，宮口居中，質(zhì)中，容1指，先露頭，S<SUP>-2.5</SUP>，估計胎兒大小3500克。7.B超提示〔2022-05-13：AFI:8.5cm。初步診斷：1.孕40<SUP>+5</SUP>周第一胎頭位先兆臨產(chǎn)2.IVF-ET妊娠。第十一頁，共三十頁。診斷依據(jù)：1.女性，32歲，0-0-0-0。2.平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，末次月經(jīng)：2022年08月02日，預(yù)產(chǎn)期：2022年05月09日，2022年08月19日在醫(yī)院院行體外受精-胚胎移植術(shù)。3.宮高35cm，腹圍106cm，宮體無壓痛，偶觸及宮縮，胎位頭位，胎心140次/分，規(guī)律。4.陰查：骨盆未見異常，宮頸管長1.5cm，宮口居中，質(zhì)中，容1指，先露頭，S<SUP>-2.5</SUP>，估計胎兒大小3500克。5.B超提示〔2022-05-13市四院〕：AFI:8.5cm。鑒別診斷：1.急性闌尾炎：患者無轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱可除外。2.急性胃腸炎：患者無不潔食物飲用史，無惡心嘔吐及腹瀉，無持續(xù)性臍周疼痛可除外。診療方案：給予二級護理、普食，查血細胞分析、血凝四項、心電圖、B超等，監(jiān)測胎心胎動，向患者及家屬交待病情。第十二頁，共三十頁。病情變化及搶救措施：患者1.孕40<SUP>+6</SUP>周第一胎頭位臨產(chǎn)；2.胎兒窘迫于2022-05-1517:45在局麻+根底麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血300毫升，清理陰道積血，約1000毫升暗紅色不凝血，子宮收縮欠佳，遂給予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，同時雙合診按摩子宮，壓迫子宮下段，開放液路，羥乙基淀粉注射液500毫升、復(fù)方氯化鈉500毫升靜點；急查血細胞分析、血凝四項、離子測定、D-二聚體、肝功+LDH、腎功+蛋白，請三線主任醫(yī)師到場，同時報告于科室主任。18:30三線主任醫(yī)師、麻醉主任醫(yī)師到場，麻醉主任給予置中心靜脈置管；18：40血壓145/85mmHg，心率100次/分，血氧飽和度：99%，持續(xù)按摩子宮，陰道不凝血約500毫升；第十三頁，共三十頁。嚴重的出血〔HCT降10%或需輸血〕約為陰道分娩中的4%，剖宮產(chǎn)中6%。再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml，平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，末次月經(jīng)：2022年08月02日，預(yù)產(chǎn)期：2022年05月09日，2022年08月19日在醫(yī)院院行體外受精-胚胎移植術(shù)。在護理人力保證的前提下，本臺巡回護士主管本手術(shù)臺上一切搶救物品的到位和添加，并與洗手護士認真清點、核實和書寫手術(shù)記錄單。19:15血壓140/90mmHg，心率160次/分，血氧飽和度：99%，輸冷沉淀10單位；3秒，離子測定五項：鈣離子1mmol/L“寧酸勿堿〞/擴血管作用4g%,其它凝血因子0.陰查：骨盆未見異常，宮頸管長1.孕4個月自感胎動至今；手術(shù)中如需急查血樣本，應(yīng)在急查血申請單上注明抽血時間，檢驗科也應(yīng)在血樣本報告單上注明有血樣報告時間，報告人簽名。再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml，平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，末次月經(jīng)：2022年08月02日，預(yù)產(chǎn)期：2022年05月09日，2022年08月19日在醫(yī)院院行體外受精-胚胎移植術(shù)。臨床病癥:出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)可見，醫(yī)生對產(chǎn)后出血的估計及認識都是非常不夠的！

19：00向患者家屬交待病情考慮產(chǎn)后出血，必要時需輸血搶救，患者家屬理解病情，簽輸血知情同意書；19:13急查血氣分析示血色素58g/L，訂懸浮紅細胞8單位、冷沉淀10單位，血漿400毫升，血壓149/90mmHg，血氧飽和度99%，脈搏120次/分，此時血尿10毫升，給予10%葡萄糖酸鈣10毫升入液靜點，地塞米松10毫克入壺，立止血2單位入壺；19:15血壓140/90mmHg，心率160次/分，血氧飽和度：99%，輸冷沉淀10單位；19:22血壓140/90mmHg，心率162次/分，血氧飽和度：99%，輸入懸浮紅細胞4單位，血細胞分析回報：白細胞:34.6*10^9/L、中性粒細胞百分比:86.9%、血色素:99g/L，血凝四項:凝血酶原時間:26.2秒、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值:2.32、活化局部凝血酶原時間:45.5秒、纖維蛋白原:<0.5g/L、凝血酶時間測定:>100秒，離子測定五項回報正常；19：28血壓145/95mmHg，心率155次/分，血氧飽和度：99%，肝腎功能回報：谷草轉(zhuǎn)氨酶53U/L間接膽紅素24.6umol/L，總蛋白55g/L，白蛋白31g/L，D-二聚體225500ng/ml，現(xiàn)子宮收縮欠佳，間斷清理陰道積血，為多量不凝血，再次給予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，考慮病情危重，請大產(chǎn)科主任醫(yī)師，產(chǎn)科主任醫(yī)師到場協(xié)助，再次訂懸浮紅細胞4單位、冷沉淀20單位、血漿600毫升；第十四頁，共三十頁。

19:30血壓140/90mmHg，心率155次/分，血氧飽和度：99%，加壓靜點血漿300毫升，急復(fù)查血細胞分析、血凝四項、離子測定；19:40加壓靜點冷沉淀10單位，產(chǎn)科主任醫(yī)師、產(chǎn)科主任醫(yī)師、科室主任醫(yī)師到場；19：50血壓130/90mmHg，心率150次/分，血氧飽和度：99%，血細胞分析示：白細胞:28.53*10^9/L、中性粒細胞百分比:82.9%、血色素:65g/L，血凝四項：凝血酶原時間:26.7秒、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值:2.37、活化局部凝血酶原時間:66秒、纖維蛋白原:<0.5g/L、凝血酶時間測定:>100秒，離子測定五項：鈣離子1mmol/L余正常，加壓靜點懸浮紅細胞2單位；20：00考慮患者病情危重，改全麻麻醉；第十五頁，共三十頁。

20:04血壓130/90mmHg，心率145次/分，血氧飽和度：99%，子宮收縮仍無明顯好轉(zhuǎn)，清理陰道積血仍為不凝血，考慮病情危重，向患者及家屬交待病情，現(xiàn)患者病情危重，下病危通知書，為挽救患者生命準(zhǔn)備二次開腹，患者家屬表示理解配合治療并簽字；20：08血壓130/80mmHg，心率145次/分，血氧飽和度：100%，查血氣分析51g/L，全麻成功，產(chǎn)科主任醫(yī)師、科室主任醫(yī)師開始行二次開腹手術(shù)；20：15手術(shù)進行中，血壓130/70mmHg，心率140/分，血氧飽和度：100%，給予10%葡萄糖酸鈣10毫升入液靜點，紅細胞2單位加壓靜點，血漿700毫升加壓靜點，復(fù)查血細胞分析、血凝四項、離子測定；20：20手術(shù)進行中，子宮體收縮可，子宮下段收縮欠佳，卡前列素氨丁三醇250微克宮體注射，行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎+子宮下段排式縫合術(shù)，子宮收縮欠佳，遂給予B-Lynch縫合術(shù)，子宮收縮較好，出血不多，再次向患者家屬交待病情，目前患者出血明顯減少，但需觀察出血量，仍隨時有切除子宮可能，患者家屬理解并簽字；第十六頁，共三十頁。

20：30血壓120/70mmHg，心率130次/分，血氧飽和度：100%，血細胞分析示：白細胞:14.5*10^9/L、中性粒細胞百分比:86.3%、血色素:68g/L，血凝四項：凝血酶原時間:21.4秒、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值:1.82、活化局部凝血酶原時間:49.2秒、纖維蛋白原:0.71g/L、凝血酶時間測定:45.3秒，離子測定五項：鈣離子1mmol/L余正常，患者至此血性尿20毫升，予呋塞米10毫克入壺；20：45血壓120/60mmHg，心率120次/分，血氧飽和度：100%，復(fù)查血細胞分析、血凝四項、離子測定，紅細胞4單位、冷沉淀10單位加壓靜點；第十七頁，共三十頁。產(chǎn)科DIC的搶救一.診斷：1.同時有以下三項異常1〕血小板<10萬/dl2〕纖維蛋白原<150mg/dl3〕凝血酶原時間>15秒4〕3P試驗〔+〕2.試管內(nèi)凝血試驗：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含量<100mg/dl。3.臨床病癥:出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出現(xiàn)休克病癥(1500ml)出血40%BP下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml)第十八頁，共三十頁。產(chǎn)科DIC的搶救二.治療:1.補充血容量：1)臨床要求到達兩個“100〞,兩個“30〞收縮壓>100mmHg,心率<100/min,尿量>30ml/hr，HCT>30%。2)一般補充血容量是4U懸紅血配1只新鮮冰凍血漿,DIC時以1:1比例輸入3)如血壓正常時先輸4只新鮮冰凍血漿第十九頁，共三十頁。產(chǎn)科DIC的搶救4)血壓低時,快速輸入血液的800-1000ml5)大量輸血注意枸櫞酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液補充10%葡萄糖酸鈣10ml第二十頁，共三十頁。急性胃腸炎：患者無不潔食物飲用史，無惡心嘔吐及腹瀉，無持續(xù)性臍周疼痛可除外。第二十六頁，共三十頁。5)大量輸血注意枸櫞酸中毒：1、如何快速建立搶救隊伍，建立綠色通道？1000ml血液補充10%葡萄糖酸鈣10ml4秒、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值:1.9%、血色素:99g/L，血凝四項:凝血酶原時間:26.產(chǎn)科搶救流程以及圍手術(shù)期護理人員的合理分配。凝血功能障礙：明確病因、補凝血因子、抗血管內(nèi)凝血、輸液輸血、·DIC晚期。32、活化局部凝血酶原時間:45.37、活化局部凝血酶原時間:66秒、纖維蛋白原:<0.在領(lǐng)血申請單上需注明急診用血時間，開單時間，檢驗科在備血后，應(yīng)在輸血憑證上寫明送血時間，驗血者和送血者簽名，以層層落實崗位責(zé)任制，杜絕互相推諉而浪費時間的現(xiàn)象發(fā)生，使各項搶救工作真正做到分秒必爭。5)大量輸血注意枸櫞酸中毒：產(chǎn)科DIC的搶救2.補充凝血因子1〕血小板： 2.0x1010/袋(20-25ml)，血小板<5萬/dl或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時使用，1袋/10kg體重，采集72小時內(nèi)用掉。2〕新鮮冷凍血漿：含有全部凝血因子,血漿蛋白6-8g%,纖維蛋白原0.2-0.4g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，到達10-15ml/kg才能有效。第二十一頁，共三十頁。產(chǎn)科DIC的搶救3〕普通冰凍血漿： 補充穩(wěn)定的凝血因子II，VII，IX，X和血漿蛋白。4〕冷凝沉淀物：每袋從200ml血漿中提取，含有VIII因子80-100單位，纖維蛋白原250mg，血漿20ml，1袋/10kg體重。5〕纖維蛋白原：輸入1克可提升血液中纖維蛋白原25mg/dl，可輸入2-4克。第二十二頁，共三十頁。產(chǎn)科DIC的搶救3.升壓藥物應(yīng)用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV〔收縮外周血管，擴張內(nèi)臟血管〕。4.糾正酸中毒： 5%碳酸氫鈉100-200ml/IV“寧酸勿堿〞/擴血管作用5.新鮮血/全血的使用：YES/NO？ 1〕血液中心與臨床醫(yī)生的看法不同 2〕婦產(chǎn)科醫(yī)生與內(nèi)外科醫(yī)生的看法不同第二十三頁，共三十頁。

當(dāng)出血量超過血容量40%以上時，凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降。所以，處理產(chǎn)后出血應(yīng)提前一步，盡早診斷，盡早使用強宮縮劑?！爱?dāng)斷不斷,必有后患〞

第二十四頁，共三十頁。產(chǎn)后出血的處理原那么REACTResucitation：吸氧，開放兩路靜脈Evaluation：監(jiān)測生命指標(biāo)，T，P，R，BP，尿量/hrArresthemorrhage：尋找原因，有針對性止血Consult：請會診(一個不相信!兩大法寶!)Treatcomplications：治療腎衰，ARDS，DIC，感染等并發(fā)癥

產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠要提早一步！第二十五頁，共三十頁。孕產(chǎn)婦搶救綠色通道；必要性婦產(chǎn)科工作繁忙，危急重癥多，如宮外孕、產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、各種原因引起的休克、DIC、心衰、腎衰、子癇、顱內(nèi)出血等，往往發(fā)病急、病情重、變化快，涉及學(xué)科眾多，如不能實施迅速、有效的救治，必然危及母子兩條性命。必須擁有完善的學(xué)科體系，技術(shù)力量雄厚。因此借助學(xué)科優(yōu)勢，建立孕產(chǎn)婦搶救綠色通道，使搶救能夠暢通、嚴密的進行，是保證搶救成功的關(guān)鍵?？山梃b和采納的幾點建議第二十六頁，共三十頁。合理分工。搶救都需要醫(yī)生與護士、醫(yī)生與麻醉師、麻醉師與護士、洗手護士與巡回護士之間通力合作，密切聯(lián)系，群策群力，也需要很好地組織管理，統(tǒng)一指揮，合理分工，才能做到忙而不亂，最迅速地進行有效救治。在護理人力保證的前提下，本臺巡回護士主管本手術(shù)臺上一切搶救物品的到位和添加，并與洗手護士認真清點、核實和書寫手術(shù)記錄單。密切觀察病人的病情和生命體征變化，每半小時測量病人的尿量及出血量，詳細記錄搶救過程護士所執(zhí)行的所有口頭醫(yī)囑及執(zhí)行時間。安排一名護士專門協(xié)助麻醉師做好靜脈給藥工作，保證治療搶救用藥的及時準(zhǔn)確。做好血制品的查對和快速輸注。遵醫(yī)囑準(zhǔn)時抽取病人的血樣本進行快速