多發(fā)性骨髓瘤的護(hù)理【完整版】PPT

多發(fā)性骨髓瘤的護(hù)理

自噬是細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)成分利用溶酶體被降解過(guò)程的統(tǒng)稱(chēng)，它是真核細(xì)胞所特有的。細(xì)胞通過(guò)單層或雙層膜包裹待降解物形成自噬體,然后運(yùn)送到溶酶體形成自噬溶酶體并進(jìn)行多種酶的消化及降解,以實(shí)現(xiàn)細(xì)胞本身的代謝和某些細(xì)胞器的更新。而細(xì)胞對(duì)這種合成與降解的精細(xì)調(diào)節(jié),對(duì)維持細(xì)胞的自身穩(wěn)態(tài)有重要意義。

一、常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷動(dòng)物模型

1.挫傷型脊髓損傷模型：ALLen首次設(shè)計(jì)了脊髓背側(cè)打擊模型，利用不同重量的重錘從不同的高度沿一套管垂直落下打擊脊髓背側(cè)造成不同程度的損傷，隨后FalconerHiruma、Iwanami、Yeo等又在此基礎(chǔ)上，根據(jù)脊髓損傷的病理生理特點(diǎn)，朝著更加精確、可控制、可重復(fù)及可定量的方向發(fā)展，從而提高了不同實(shí)驗(yàn)的可比性。雖然該模型在研究脊髓損傷后神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的病理變化、再生規(guī)律和相互作用、探索神經(jīng)保護(hù)策略等有較大幫助，但在模擬人類(lèi)急性

SCI方面仍存在較多弊端，如同樣的勢(shì)能造成的損傷往往程度相差很大，且由于在打擊瞬間的不穩(wěn)定及側(cè)向偏移導(dǎo)致重復(fù)性差，重物打擊法僅模擬了致傷時(shí)的最初打擊狀態(tài)，忽略了持續(xù)性的擠壓作用。2.壓迫型脊髓損傷模型2.1靜壓型脊髓損傷模型：利用壓迫物造成脊髓組織變形及結(jié)構(gòu)改變。Tarlov等于1953年用一小氣囊連接導(dǎo)氣管置于椎管內(nèi)，然后向氣囊內(nèi)充氣造成脊髓壓迫損傷。

2.2切割型脊髓損傷模型：使用銳利的虹膜刀片或顯微剪全橫斷或半橫斷脊髓，或切除一段脊髓，使損傷部位的頭端和尾端失去解剖連續(xù)性及生理上的聯(lián)系。該法最大的特點(diǎn)是可以為神經(jīng)軸突的再生提供有價(jià)值的資料。2.3鉗夾型脊髓損傷模型：Rivin等于1978年使用改裝的動(dòng)脈瘤夾，直接鉗夾脊髓，可以反映不同鉗夾力、不同的壓迫時(shí)間與脊髓損傷程度的關(guān)系。Fehlings等通過(guò)調(diào)整不同鉗夾力量（從2g-98g)發(fā)現(xiàn)鉗夾力越大，損傷區(qū)域殘存的軸突越少，功能恢復(fù)越不理想。

李剛等用動(dòng)脈瘤夾建立模型，造成接近于日常生活中人體脊髓損傷的類(lèi)型。在研究脊髓損傷后急性期的病理生理變化、解除鉗夾壓迫的時(shí)機(jī)及電刺激和神經(jīng)保護(hù)性干預(yù)等方面具有重要作用。制作該模型的關(guān)鍵是鉗夾的部位與壓力大小的確定。由于鉗夾型（動(dòng)脈血管夾）更加能保持脊髓損傷保持硬脊膜的完整性，且損傷后的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的變化與挫傷型脊髓損傷非常相似。造成壓迫損傷的程度主要取決于壓力的大小和受壓的時(shí)間長(zhǎng)短，脊髓受壓后使血流供給障礙而造

成組織缺血缺氧，加之機(jī)械壓迫的原發(fā)作用而致脊髓組織變性壞死。此類(lèi)模型多為閉合性損傷，但為非瞬間損傷，便于進(jìn)行神經(jīng)功能和代謝改變的檢測(cè)。二、關(guān)于SCI動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的討論1.SCI動(dòng)物的選定正確選擇實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)遵循以下基本原則：①相似性：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生物學(xué)特性是否接近人類(lèi)；②差異性與可獲性：最理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

最理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物(如猿、猩猩、猴等)，這類(lèi)動(dòng)物體型大，在手術(shù)操作實(shí)感上接近人類(lèi)，但其價(jià)格昂貴，難以獲得并推廣。目前國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究最常選用的動(dòng)物是大白鼠、兔、貓和犬。這些動(dòng)物高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)較發(fā)達(dá)，且價(jià)格便宜，最易獲得。對(duì)近10年關(guān)于脊髓損傷的96個(gè)實(shí)驗(yàn)研究項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，選用大白鼠，有54項(xiàng)，占56％，其余依次為兔(20％)，貓(12．5％)、本研究中所選用SD大鼠封閉群動(dòng)物遺傳背景清楚，便于飼養(yǎng)，與貓、犬等大型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物比較它們具有

容易獲得、種系內(nèi)純合性好、生理較為接近人類(lèi)，且個(gè)體小，便于操作，具有較強(qiáng)的抗感染能力和生命力，便于管理。清潔級(jí)的飼養(yǎng)條件也保證了本研究的順利進(jìn)行。250-300g的大鼠體積也適中，與小鼠比較，手術(shù)操作也比較方便，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后取得的損傷段脊髓也足夠用于做組織學(xué)觀(guān)察及RT-PCR、Westernblot等分子生物學(xué)分析，因此，本次實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選擇SD大鼠，體重250-300g。

2.制作SCI模型方法的選定動(dòng)物模型的選擇對(duì)研究結(jié)果具有重要的影響，目前常用的脊髓損傷模型有：㈠挫傷型脊髓損傷模型㈡靜壓型脊髓損傷模型㈢鉗夾型脊髓損傷模型㈣切割型脊髓損傷模型吸除型脊髓損傷模型㈤脊髓缺血及再灌注損傷模型㈥光化學(xué)誘導(dǎo)型脊髓損傷模型㈦脊髓震蕩型損傷模型。為了保證脊髓損傷更趨向于科學(xué)性、先進(jìn)性、創(chuàng)新性，接近于日常生活中人體脊髓損傷的類(lèi)型該法能保持硬脊膜的完整性，且損傷后的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的變化與挫

傷型脊髓損傷非常相似。造成壓迫損傷的程度主要取決于壓力的大小和受壓的時(shí)間長(zhǎng)短，脊髓受壓后使血流供給障礙而造成組織缺血缺氧，加之機(jī)械壓迫的原發(fā)作用而致脊髓組織變性壞死。此類(lèi)模型多為閉合性損傷，但為非瞬間損傷，便于進(jìn)行神經(jīng)功能和代謝改變的檢測(cè)。因此本實(shí)驗(yàn)選擇血管鉗夾的脊髓損傷模型。3.致傷節(jié)段的選定目前實(shí)驗(yàn)所建立的SCI動(dòng)物模型總體上可達(dá)

到不完全損傷、完全性損傷及橫斷性損傷的要求。動(dòng)物選定后，確定SCI節(jié)段是建立脊髓標(biāo)準(zhǔn)損傷模型的又一必要條件。目前，在多數(shù)報(bào)道的SCI模型中，損傷脊髓節(jié)段多為胸段(4)，因?yàn)閯?dòng)物胸段脊髓處椎板咬除較方便，且能避開(kāi)骶髓排便中樞以便于術(shù)后管理。同時(shí)，經(jīng)生物力學(xué)計(jì)算，大鼠T8-T10節(jié)段應(yīng)力最小，椎板切除后對(duì)整個(gè)脊椎的生理彎曲及力學(xué)支撐的影響不大而SCI節(jié)段越高，損傷后動(dòng)物死亡率亦越高，故選擇胸段損傷時(shí)，以T8~12為宜。臨床表現(xiàn)：方面仍存在較多弊端，如同樣的勢(shì)能造成的損傷往往程度相差很大，且由于在打擊瞬間的不穩(wěn)定及側(cè)向偏移導(dǎo)致重復(fù)性差，重物打擊法僅模擬了致傷時(shí)的最初打擊狀態(tài)，忽略了持續(xù)性的擠壓作用。

臨床表現(xiàn)：骨骼破壞骨痛：常為早期癥狀。部位：骶部、胸廓、肢體。自發(fā)性骨折：肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰椎

胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。臨床表現(xiàn)：

髓外浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤神經(jīng)浸潤(rùn)可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)感染高粘滯綜合征出血傾向淀粉樣變性雷諾現(xiàn)象感染正常免疫球蛋白減少中性粒細(xì)胞減少細(xì)菌性肺炎、尿路感染、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹高粘滯綜合征M蛋白增多IgA易聚合成多聚體血液粘滯性過(guò)高血流緩慢，組織淤血，缺氧視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)出血傾向鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素淀粉樣變性多見(jiàn)于IgD型舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道等腎功能損害蛋白尿管型尿急性腎衰竭實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象貧血：常見(jiàn)，正常細(xì)胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血細(xì)胞減少骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生（>有核細(xì)胞數(shù)的15%），并有質(zhì)的改變。病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白血鈣、血磷測(cè)定：增高血清堿性磷酸酶：正常乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查血清血清?2微球蛋白：增高X線(xiàn)檢查早期：骨質(zhì)疏松典型：圓形、邊界清楚的溶骨性損害病理性骨折r骨顯像診斷骨髓中漿細(xì)胞>15%，且有形態(tài)異常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白>1g/24h.溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松診斷IgM型時(shí)一定要具備3項(xiàng)僅有a,b兩項(xiàng)，屬于不分泌型僅有a,b兩項(xiàng)者還要考慮：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥治療要點(diǎn)：支持療法骨髓移植化學(xué)治療MP方案VAD方案M2方案干擾素a護(hù)理要點(diǎn):

減輕疼痛預(yù)防感染防止化療藥外滲

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11、休息一般病人可適當(dāng)活動(dòng)，。

2、防止病理性骨折應(yīng)給病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。

3、飲食護(hù)理。

4、對(duì)肢體活動(dòng)不便的老年臥床病人，防止褥瘡發(fā)生

5、口腔護(hù)理

6、疼痛護(hù)理

7、貧血護(hù)理

8、預(yù)防感染

9、化療護(hù)理

10、心理護(hù)理

護(hù)理措施護(hù)理措施：1、化療前的心理護(hù)理，告知化療可能造成脫發(fā)，不過(guò)絕大部分能夠再生，使患者能坦然接受。2、指導(dǎo)使用假發(fā)或戴帽子，以降低患者的身體意向障礙。3、家屬的支持，鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)。4、化療期間注意保護(hù)靜脈，避免藥液外滲，如有外滲要進(jìn)行正確處理。5、化療期間定期復(fù)查血象，加強(qiáng)貧血，感染，出血的預(yù)防，觀(guān)察和護(hù)理。6、化療期間應(yīng)予高熱量富含蛋白與維生素清淡易消化飲食，多飲水，注意休息。7、注意個(gè)人衛(wèi)生，做好口腔和會(huì)陰護(hù)理。多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號(hào)

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11.不明原因的骨骼的浸潤(rùn)和破壞，常引起骨質(zhì)疏松、骨折、骨痛等早期主要癥狀，病變主要位于扁骨，可為多發(fā)骨破壞.2.不明原因的貧血。3.不明原因的腎功能損害，主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、急性腎衰等。4.不明原因的高鈣血癥

自然病程：3-6個(gè)月MP方案：3年左右骨髓移植：移植物抗宿主反應(yīng)12預(yù)后康復(fù)治療康復(fù)治療的目的是消除或減輕疼痛，預(yù)防與解除肌肉肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能，最終恢復(fù)病人的生活和工作能力。針灸理療增強(qiáng)肌力訓(xùn)練解除心理障礙醫(yī)學(xué)宣教、心理咨詢(xún)、集體治療、病人示范、作業(yè)治療等方式來(lái)消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，積極地進(jìn)行康復(fù)治療。謝謝！多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理查房學(xué)習(xí)目標(biāo)通過(guò)查房，讓全體護(hù)士對(duì)多發(fā)性骨髓瘤有進(jìn)一步的了解與掌握擬提問(wèn)題：

1、掌握MM的定義2、掌握MM臨床表現(xiàn)3、了解MM的治療要點(diǎn)及相關(guān)的化療方案4、掌握MM的護(hù)理常規(guī)多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤（MM）是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，又稱(chēng)漿細(xì)胞骨髓瘤，是漿細(xì)胞腫瘤中最常見(jiàn)疾病。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害,高鈣血癥,貧血,腎臟損害,而且對(duì)細(xì)菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.男女比例為1.6:1,大多患者年齡＞40歲.黑人患者是白人的2倍。疾病特點(diǎn):骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞（或稱(chēng)骨髓瘤細(xì)胞）的增殖，引起骨骼的破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。漿細(xì)胞病分類(lèi)良性漿細(xì)胞病漿細(xì)胞病惡性漿細(xì)胞病多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制：

病因尚不明確。電離輻射.接觸化學(xué)毒物.慢性抗原刺激.自身免疫性疾病.遺傳和病毒.我國(guó)發(fā)病率約1/10萬(wàn)。在血液系統(tǒng)惡性疾病中約占10％，占所有癌腫的1％左右。診斷時(shí)的中位年齡為60歲，40歲以下發(fā)病很罕見(jiàn)。男女之比約為3：2。確切病因仍不清楚臨床表現(xiàn)：

骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼各其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞所引起的臨床表現(xiàn)骨骼破壞骨痛：常為早期癥狀。部位：骶部、胸廓、肢體。自發(fā)性骨折：肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰椎胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。臨床表現(xiàn)：

2.髓外浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤神經(jīng)浸潤(rùn)可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)1、感染2、高沾滯綜合癥3、出血傾向4、淀粉樣變性感染

正常免疫球蛋白減少中性粒細(xì)胞減少細(xì)菌性肺炎、尿路感染、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹高粘滯綜合征

M蛋白增多血液粘滯性過(guò)高血流緩慢，組織淤血，缺氧視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)頭暈?zāi)垦６Q眼花手足麻木出血傾向

鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素M蛋白封閉干擾凝血瘤細(xì)胞浸潤(rùn)妨礙纖維蛋白出血傾向腎功能損害

1.蛋白尿2.管型尿3.急性腎衰竭50%－70%病人尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象貧血：常見(jiàn)，正常細(xì)胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血細(xì)胞減少血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白血鈣、血磷測(cè)定：增高血清堿性磷酸酶：正常乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查血清血清?2微球蛋白：增高骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生（>有核細(xì)胞數(shù)的15%），并有質(zhì)的改變。病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（網(wǎng)狀細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白血鈣、血磷測(cè)定：增高血清堿性磷酸酶：正常乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查血清血清?2微球蛋白：增高X線(xiàn)檢查

早期：骨質(zhì)疏松典型：圓形、邊界清楚的溶骨性損害病理性骨折r骨顯像診斷骨髓中漿細(xì)胞>15%，且有形態(tài)異常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白>1g/24h.溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松診斷IgM型時(shí)一定要具備3項(xiàng)僅有a,b兩項(xiàng)，屬于不分泌型僅有a,b兩項(xiàng)者還要考慮：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號(hào)1.不明原因的骨骼的浸潤(rùn)和破壞，常引起骨質(zhì)疏松、骨折、骨痛等早期主要癥狀，病變主要位于扁骨，可為多發(fā)骨破壞.2.不明原因的貧血。3.不明原因的腎功能損害，主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、急性腎衰等。4.不明原因的高鈣血癥干擾素a治療要點(diǎn)：骨髓移植支持療法化學(xué)治療MP方案VAD方案護(hù)理要點(diǎn):

減輕疼痛預(yù)防感染

防止化療藥外滲

.病史介紹：患者李立華，男性，45歲。確診多發(fā)性骨髓瘤3年余，8療程化療后?；颊咦栽V于3年前因"貧血、腰痛"在我院腎內(nèi)科就診，行骨髓穿刺術(shù)，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示多發(fā)性骨髓瘤，診斷明確，于年8月起在湘雅二醫(yī)院血液內(nèi)科行VAD方案化療7療程（長(zhǎng)春地辛d1，表柔比星d1-4，地塞米松d1-4），化療順利，化療后癥狀好轉(zhuǎn)。于7月2日予以VAD方案化療：（VCR0.5d1-4，Thp15mgd1-4，地塞米松40mgd1-4）,今為繼續(xù)化療入院?；颊呒韧w健。體格檢查：T：36.5℃P：68次/分R：19次/分BP：113/75mmHg入院后治療：護(hù)肝、護(hù)心、調(diào)節(jié)免疫、化療（VAD）等。異?；?yàn)1、骨髓報(bào)告：MM2、血常：白細(xì)胞:3.75×10^9/L（4~10）×10^9/L；紅細(xì)胞：2.89×10^12/L（4.0~5.8）×

10^12/L；血紅蛋白：93g/L（120~160）/L；3、血生化示：白蛋白:33.4G/L（35~55）G/L；余基本正常。

4、尿常規(guī)、糞常規(guī)、電解質(zhì)基本正常。

護(hù)理問(wèn)題1.恐懼或焦慮：與腫瘤對(duì)身體的威脅，健康狀況和角色功能改變有關(guān)。2.疼痛：漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼和骨髓病變、病理性骨折3.身體移動(dòng)障礙：由骨質(zhì)疏松引起4.有感染的危險(xiǎn)：細(xì)胞浸潤(rùn)，M球蛋白增設(shè)。骨髓抑制5.知識(shí)缺乏護(hù)理措施

1、休息

2、防止病理性骨折

3、飲食護(hù)理

4、疼痛護(hù)理

5、預(yù)防感染

6、化療護(hù)理

7、心理護(hù)理8、PICC導(dǎo)管維護(hù)1.休息可適當(dāng)活動(dòng)，過(guò)度限制身體能促進(jìn)病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，絕不可