經(jīng)鼻高流量氧療(呼吸濕化治療)相關(guān)知識(shí)

經(jīng)鼻高流量氧療

（HFNC）主講人：目錄CONTENTS01定義及生理學(xué)機(jī)制02適應(yīng)癥與禁忌癥03臨床中的應(yīng)用04使用注意事項(xiàng)01定義及生理學(xué)機(jī)制定義：

HFNC是指一種通過(guò)無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21%-100%）、溫度（29-37℃）和濕度的高流量（20-80L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路。生理學(xué)機(jī)制：

呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng)：HFNC通過(guò)輸送高流速氣體的方式可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。由于HFNC允許大量漏氣，患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定。生理學(xué)機(jī)制：

生理死腔沖刷效應(yīng)：研究發(fā)現(xiàn)CO2清除率和HFNC的氣體流速和佩戴時(shí)間直接相關(guān)。與氣管內(nèi)吹氣相似，HFNC會(huì)消除因沖刷出的氣體體積產(chǎn)生的無(wú)效腔，允許更多的分鐘通氣參與氣體交換。生理學(xué)機(jī)制：

維持黏液纖維清除系統(tǒng)功能：與普通氧療相比，使用HFNC可以提高患者鼻、口、咽喉的溫濕化效果，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率。生理學(xué)機(jī)制：

減少患者上氣道阻力和呼吸功：上呼吸道通過(guò)提供較大的表面積對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和加濕。HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣也不需要對(duì)入氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時(shí)避免患者對(duì)吸入氣體加溫加濕所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功。02適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：

輕-中度I型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg）。輕度呼吸窘迫（呼吸頻率>24次/min）。輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）。對(duì)傳統(tǒng)氧療或無(wú)創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者。相對(duì)禁忌癥：重度I型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<100mmHg）。通氣功能障礙（pH<7.3）。矛盾呼吸。氣道保護(hù)能力差，有誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物。面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者。鼻腔嚴(yán)重堵塞。HFNC不耐受。絕對(duì)禁忌癥：心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。自主呼吸微弱、昏迷。極重度I型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<60mmHg）。通氣功能障礙（pH<7.25）03臨床中的應(yīng)用高流量氧療儀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：上機(jī)流程：低氧血癥型呼吸衰竭：重癥肺炎：重癥肺炎合并急性I型呼吸衰竭（100≤PaO2/FiO2<300mmHg），可考慮應(yīng)用HFNC。成功的相關(guān)因素包括無(wú)休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEII評(píng)分（<12分），以及HFNC后6h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善。低氧血癥型呼吸衰竭：急性呼吸窘迫征（ARDS）：輕度ARDS患者：（200<PaO2/FiO2<300mmHg）推薦作為一線治療手段。中度ARDS患者：（150<PaO2/FiO2<200mmHg）在無(wú)明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次進(jìn)行評(píng)估，如癥狀無(wú)改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣。重度ARDS患者：（PaO2/FiO2<150mmHg）不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療。HFNC治療失敗的因素包括:SAPSII評(píng)分≥30分、多器官功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)狀況改變、合并II型呼吸衰竭的ARDS患者。低氧血癥型呼吸衰竭：急性心源性肺水腫；間質(zhì)性肺部疾??；免疫抑制繼發(fā)急性呼吸衰竭；術(shù)后輕中度急性低氧血癥等HFNC能在一定程度上改善氧合，不能改變預(yù)后。有創(chuàng)通氣的撤離：ICU危重癥患者及術(shù)后患者的撤機(jī)：據(jù)研究顯示患者，患者氣管拔管后接受HFNC治療相比于傳統(tǒng)氧療，72小時(shí)內(nèi)的再插管率明顯降低；除此之外，HFNC可以顯著降低拔管后呼吸衰竭的發(fā)生率，但有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，也不能降低病死率。HFNC與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療、文丘里面罩等比較，氧合改善更為明顯；與傳統(tǒng)NPPV比較可以降低痰液粘稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，舒適性更好，臨床上液可以考慮HFNC與NPPV交替使用，對(duì)改善氧合與提高患者舒適度可有效兼顧。II型呼吸衰竭：意識(shí)清除的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者：可在密切監(jiān)測(cè)下，嘗試HFNC，若1h后病情加重，建議立即更換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者：存在長(zhǎng)期氧療指征時(shí)（PaO2≤55mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血癥；或55<PaO2≤60mmHg，伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)或紅細(xì)胞積壓>0.55)可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運(yùn)動(dòng)無(wú)耐力和生活治療。參數(shù)設(shè)置：I型呼吸衰竭：流量設(shè)置：初始設(shè)置30-40L/min。吸入氧濃度設(shè)置：FiO2維持SpO2在92%~96%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；若沒(méi)有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%。溫度設(shè)置：溫度設(shè)置范圍31~37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。參數(shù)設(shè)置：II型呼吸衰竭：流量設(shè)置：初始設(shè)置20-30L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45-55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量。吸入氧濃度設(shè)置：FiO2維持SpO2在88%~92%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整。溫度設(shè)置：溫度設(shè)置范圍31~37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。HFNC撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)，如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離HFNC：吸氣流量<20L/min，且FiO2<30%，可以考慮停用。04使用注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：1.上機(jī)前應(yīng)和患者充分交流，說(shuō)明治療目的的同時(shí)取得患者配合，建議半臥位或頭高位（>20°）；2.選擇合適型號(hào)的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管；3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸形式運(yùn)動(dòng)及血?dú)夥治龅淖兓?，及時(shí)做出針對(duì)性調(diào)整；4.張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療。注意事項(xiàng)：5.舌后墜伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如仍不能改善，可考慮無(wú)創(chuàng)通氣其他呼吸機(jī)支持方式；6.避免濕化過(guò)度或濕化不足，密切關(guān)注氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰液堵塞窒息等緊急事件的發(fā)生；7.注意管路積水現(xiàn)象并及時(shí)處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，應(yīng)注意患者鼻塞位置高度高于機(jī)器和管路水平，一旦報(bào)警，應(yīng)及時(shí)處理管路冷凝水。注意事項(xiàng)：8.如若出現(xiàn)患者無(wú)法耐受的異常高溫，應(yīng)停機(jī)檢測(cè)，避免灼傷氣道。9.為克服呼吸管路阻力，建議最低流量最好不小于15L/min。10.注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過(guò)緊引起顏面部皮膚損傷。11.使用過(guò)程中如有機(jī)器報(bào)警，及時(shí)查看并處理，直至報(bào)警消除。12.使用過(guò)程中出現(xiàn)任何機(jī)器故障報(bào)錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)更換并記錄報(bào)錯(cuò)代碼提供廠家售后，嚴(yán)禁報(bào)錯(cuò)機(jī)器繼續(xù)使用。感染預(yù)防控制：避免交叉感