【高質(zhì)量】慢性心力衰竭的護(hù)理PPT文檔

慢性心力衰竭的護(hù)理

定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性病因及發(fā)病機(jī)制1、病因心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排出血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。2、發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓迅速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高，但隨病情持續(xù)進(jìn)展，血管反應(yīng)減弱，血壓逐漸下降。

慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是病人最主要的死亡原因。隨著世界人口的老齡化及引起心衰的基礎(chǔ)心臟呈明顯上升態(tài)勢(shì)，其發(fā)生率、死亡率也在逐年上升。病因基本病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害、心肌炎、心肌病、心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全;慢性貧血病因誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。發(fā)病機(jī)理1、目前認(rèn)為主要是心臟功能消失后，血流動(dòng)力學(xué)紊亂使心排血量下降；由于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素長期活動(dòng)性增加，加重了血液動(dòng)力學(xué)紊亂；心肌受到損害，最終導(dǎo)致代償機(jī)制不能維持心排出量等因素。2、另外，交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，增加血管阻力和潴留水、鈉以維持灌注壓。呼吸困難（dyspnea）：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：畏食、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性肝大、肝功能損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴(kuò)大臨床表現(xiàn)全心衰竭

同時(shí)存在左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn)，但當(dāng)左心衰竭后，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。心功能分級(jí)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)美國心臟病學(xué)院及美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA）2005：

A、B、C、D期

6分鐘步行試驗(yàn)。

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀I(lǐng)I體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀I(lǐng)II體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀I(lǐng)V體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭肺淤血、體靜脈淤血的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)原有心臟病的體征診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)1、改善血流動(dòng)力學(xué)并盡快緩解癥狀。2、提高運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量。

3、防止心肌繼續(xù)損害并能逆轉(zhuǎn)自然病程。

4、降低病死率并延長存活期。病因治療基本病因的治療

消除誘因左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療左室射血分?jǐn)?shù)正常病人的治療難治性終末期心力衰竭的治療靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）擴(kuò)血管藥心臟移植治療要點(diǎn)左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療藥物治療：運(yùn)動(dòng)鍛煉：心臟再同步化治療（CRT）：雙心腔起搏器室性心律失常與猝死的預(yù)防：其他：體內(nèi)心臟支持裝置干細(xì)胞移植藥物治療利尿劑：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑

洋地黃：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K肼屈嗪和硝酸異山梨酯氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

利尿劑保鉀類排鉀類硝普鈉注意事項(xiàng)硝普鈉同時(shí)擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，降壓效果明顯注意事項(xiàng)1根據(jù)血壓調(diào)滴數(shù)，一般用輸液泵，不超過8小時(shí)。2現(xiàn)用現(xiàn)配3不與其他藥物混用4避光保存2.硝普鈉也是血管擴(kuò)張藥，同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，擴(kuò)血管作用強(qiáng)，1.一定要嚴(yán)格控制滴速一般用輸液泵調(diào)節(jié)滴速設(shè)定8小時(shí)滴完，超過8小時(shí)藥效降低不再使用；2避光使用，因見光易分解，用避光輸液器3現(xiàn)用現(xiàn)配。4不與其它藥物混用。病史評(píng)估心衰的病因、誘因病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估生命體征一般狀態(tài)：發(fā)紺、體位心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水

護(hù)理評(píng)估有關(guān)檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖電解質(zhì)血?dú)夥治鲎o(hù)理評(píng)估常見護(hù)理診斷

1、

氣體交換受損：與左心衰竭致肺瘀血有關(guān)。2、

體液過多：與右心衰竭體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。3、

活動(dòng)無耐力：與心輸出量減少有關(guān)。4、

潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。

其他護(hù)理診斷1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長時(shí)間臥床、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。2焦慮：與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期食欲下降有關(guān)。

目標(biāo)1

病人呼吸困難明顯改善，發(fā)紺消失，肺部濕羅音消失，血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍。2能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃，水腫，腹水減輕或消失。3

能說出限制最大活動(dòng)量的指證，遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加。4

能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。按癥狀和體征分左、右、全心功能不全3、

活動(dòng)無耐力：與心輸出量減少有關(guān)。擴(kuò)血管藥（六）缺乏自我保健知識(shí)心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)１、潛在藥物（洋地黃、利尿劑等）毒副反應(yīng)：與藥物使用不當(dāng)、個(gè)體差異有關(guān)。美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：由于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素長期活動(dòng)性增加，加重了血液動(dòng)力學(xué)紊亂；洋地黃中毒后主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：

（1）胃腸道反應(yīng)：通常為洋地黃中毒的最早期表現(xiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降，其中首先出現(xiàn)的多為食欲下降，有時(shí)可有腹瀉。生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)；休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高，但隨病情持續(xù)進(jìn)展，血管反應(yīng)減弱，血壓逐漸下降。3、防止心肌繼續(xù)損害并能逆轉(zhuǎn)自然病程。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀3、疲乏、氣急虛弱感消失，活動(dòng)時(shí)無不適感，活動(dòng)耐力增加。心衰病人在治療過程中，由于水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂，也可出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)注意鑒別。2能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃，水腫，腹水減輕或消失。做好水腫患者皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡和皮膚感染。慢性心力衰竭病人的護(hù)理診斷及合作性問題

（一）活動(dòng)無耐力由于心排血量減少，臟器灌注不足所致，感覺疲倦、乏力、心悸、氣促，重者不能自理生活。（二）焦慮因病程漫長、癥狀多變，人的基本需要受到干擾所致。加之腦組織缺氧、限制鈉鹽攝入和應(yīng)用利尿劑后所致的低血鉀、低血鈉，可引起大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)意識(shí)改變。（三）氣體交換受損由于肺循環(huán)淤血，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)充滿滲出液，肺泡擴(kuò)張受限制引起。（四）體液過多因體循環(huán)淤血及水、鈉潴留所致。（五）醫(yī)護(hù)合作處理的問題１、潛在藥物（洋地黃、利尿劑等）毒副反應(yīng)：與藥物使用不當(dāng)、個(gè)體差異有關(guān)。２、潛在呼吸道感染和下肢靜脈血栓形成：與肺淤血、靜脈淤血、長期臥床有關(guān)。（六）缺乏自我保健知識(shí)病人缺乏如何保護(hù)心臟功能的知識(shí)，對(duì)怎樣用藥、防止并發(fā)癥及注意飲食、休息等認(rèn)識(shí)不足，常出現(xiàn)影響健康的行為。護(hù)理措施

1、氣體交換受損（１）休息與活動(dòng)：為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。（２）體位：協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。（３）吸氧：根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。護(hù)理措施（4）輸液護(hù)理：控制輸液量和速度，防止加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)急性肺水腫。（5）心理護(hù)理：安慰、鼓勵(lì)病人。（6）病情監(jiān)測(cè)。心衰病人在治療過程中，由于水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂，也可出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)注意鑒別。副作用是：可以減慢心率和引起洋地黃中毒，所以用藥期間應(yīng)注意觀察患者的情況，按時(shí)去看心內(nèi)科醫(yī)生，把基本情況告知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整用藥量，確保用藥安全。心衰病人在治療過程中，由于水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂，也可出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)注意鑒別。按癥狀和體征分左、右、全心功能不全消化道癥狀：畏食、惡心、嘔吐潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒難治性終末期心力衰竭的治療實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀心臟再同步化治療（CRT）：做好水腫患者皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡和皮膚感染。A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀護(hù)理措施2、體液過多（1）休息與體位，合理安排休息（2）飲食護(hù)理飲食給予低鹽、低脂、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白的清淡、易消化飲食。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。血管擴(kuò)張劑，靜脈使用時(shí)應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測(cè)血壓變化；使用利尿劑時(shí)，給藥以清晨或上午為宜，防止夜尿過多影響睡眠，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，嚴(yán)防低鉀、低鈉。（4）病情監(jiān)測(cè)（5）保持皮膚清潔干燥。做好水腫患者皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡和皮膚感染。做到“五勤”：勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤更換、勤整理。保持大便通暢。洋地黃類藥物洋地黃類藥物包括：地高辛、西地蘭、毒毛旋花子甙K等。這三種是目前臨床常用的，前兩種由甚。洋地黃類藥物的藥理作用主要是正性肌力和負(fù)性頻率，所以常用于治療心力衰竭和房顫。急性心衰時(shí)可以選用西地蘭靜脈注射，慢性心衰時(shí)可以選用地高辛口服維持量?？焖俜款潟r(shí)可以靜脈注射西地蘭復(fù)律。注意事項(xiàng)是：注射洋地黃類藥物前應(yīng)了解患者是否在七天內(nèi)用過洋地黃類藥物，如用過則要減量靜脈注射，如無就按常規(guī)量應(yīng)用。洋地黃類藥物的治療量和中毒量很接近，所以用藥期間還應(yīng)密切注意患者有無新發(fā)的心律失?；蛞曃锊磺澹腊Y狀等，有條件可抽血化驗(yàn)洋地黃的血藥濃度。隨時(shí)觀察有無洋地黃中毒癥狀，如有應(yīng)及時(shí)減量或停藥。副作用是：可以減慢心率和引起洋地黃中毒，所以用藥期間應(yīng)注意觀察患者的情況，按時(shí)去看心內(nèi)科醫(yī)生，把基本情況告知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整用藥量，確保用藥安全。禁忌癥是：急性心肌梗死的前24小時(shí)內(nèi)不用洋地黃類藥物。肝腎功能不全時(shí)慎用。洋地黃中毒后主要表現(xiàn)洋地黃中毒后主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：

（1）胃腸道反應(yīng)：通常為洋地黃中毒的最早期表現(xiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降，其中首先出現(xiàn)的多為食欲下降，有時(shí)可有腹瀉。通常判斷這些癥狀是否為洋地黃中毒所引較為困難，需認(rèn)真仔細(xì)觀察病人的病情變化，排除其它可能的原因，如右心衰竭時(shí)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血，胃腸道缺氧，也可引起這些胃腸道癥狀。洋地黃中毒時(shí)的胃腸道反應(yīng)被認(rèn)為不是洋地黃類藥物對(duì)胃腸道粘膜直接刺激的結(jié)果，而是洋地黃類作用于延髓后極區(qū)的催吐化學(xué)感受器，反射性引起嘔吐的結(jié)果。老年病人由于反應(yīng)遲鈍，洋地黃中毒首先出現(xiàn)的癥狀可能不是惡心、嘔吐，應(yīng)予注意。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有頭暈、頭痛、倦怠、神志改變、精神異常、黃視、綠視等。倦怠、嗜睡及神志改變可出現(xiàn)較早，特別是老年高齡病人。心衰病人在治療過程中，由于水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂，也可出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)注意鑒別。（3）心臟毒性反應(yīng)：心臟毒性反應(yīng)易于引起臨床醫(yī)生重視并被識(shí)別，往往與此種毒性反應(yīng)較為嚴(yán)重有關(guān)。心臟毒性反應(yīng)主要是心律失常，包括沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的異常。洋地黃引起心律失常的機(jī)制：①縮短心房肌、心室肌的有效不應(yīng)期，加快其動(dòng)作電位4相舒張期自動(dòng)除極化速度，導(dǎo)致心房、心室肌異位興奮性增加，特別是室性異位興奮性增加，可出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律，多源性室性早搏，室性心動(dòng)過速（室速）及室顫等。②增高迷走神經(jīng)張力，同時(shí)可以直接抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，并可增加竇房結(jié)與房室結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)及乙酰膽堿的反應(yīng)性，因而可出現(xiàn)竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、高度甚至于完全性房室傳導(dǎo)阻滯。洋地黃中毒處理

在用洋地黃的過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒的早期表現(xiàn)，如偶發(fā)期前收縮，工度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB)，立即停藥，是治療洋地黃中毒成功的關(guān)鍵。若已發(fā)生明顯的洋地黃中毒，必須根據(jù)病情，同時(shí)或先后采取下列措施。①立即停藥。輕度中毒反應(yīng)如工度AVB、竇性心動(dòng)過緩，停藥后大都能自行緩解。

②糾正影響洋地黃中毒的因素。立即測(cè)定血清鉀、鎂濃度，對(duì)低血鉀或洋地黃所致的快速心律失常者應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化，靜脈滴注鉀鹽；但對(duì)高血鉀、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、n度AVB、‘腎功能衰竭者應(yīng)屬禁忌。補(bǔ)鉀應(yīng)與補(bǔ)鎂同時(shí)進(jìn)行，可使用天冬氨酸鉀鎂注射液或片劑加人5％葡萄糖中），緩慢靜脈滴注，每日1次。度利尿?qū)е碌玩V低鉀血癥，停用利尿劑。

③加速洋地黃排泄和減少經(jīng)腸道吸收。

④治療心律失常。快速性心律失常的治療，苯妥英鈉對(duì)治療室性快速性心律失常有特效，首次劑量100一20omg，溶于20ml注射用水中，每分鐘50mg靜脈注射，必要時(shí)隔10min再用一次，總量不超過60omg。利多卡因首次劑量50一100mg加人5％葡萄糖中靜脈注射，然后靜脈滴注維持療效，速度為1一4mg/min，適用于室性心律失常。b.緩慢性心律失常可用阿托品0.5一lmg或山蓑若堿10mg靜脈用藥，無效在不能及時(shí)進(jìn)行心臟起搏的情況下，可謹(jǐn)慎使用異丙腎上腺素0.1一0.smg加人5％葡萄糖液中，采用微量輸液泵，調(diào)節(jié)滴速，將心率控制在50一60次／min。出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致心室率緩慢，反復(fù)發(fā)生暈厥或阿斯綜合征者，應(yīng)立即安裝臨時(shí)起搏器。

⑤洋地黃特異性抗體治療地高辛中毒。

⑥電轉(zhuǎn)復(fù)，一般不用于洋地黃中毒者，但若情況緊急，而藥物難以奏效時(shí)可應(yīng)用低能量轉(zhuǎn)復(fù)。

護(hù)理措施3、活動(dòng)無耐力（1）制定活動(dòng)計(jì)劃告訴病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療作用。（2）活動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、頭暈、低血壓等情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒（1）預(yù)防洋地黃中毒（2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（3）洋地黃中毒的處理護(hù)理評(píng)價(jià)

1、病人呼吸困難減輕或消失，發(fā)紺消失