肝膽外科診療指南

目錄TOC\o"1-3"\h\z\uHYPERLINK第一章肝臟疾病 PAGEREF\h1HYPERLINK第一節(jié)原發(fā)性肝癌 PAGEREF\h1HYPERLINK第二節(jié)繼發(fā)性肝癌 PAGEREF\h6HYPERLINK第三節(jié)肝海綿狀血管瘤 PAGEREF\h7HYPERLINK第四節(jié)細菌性肝膿腫 PAGEREF\h8HYPERLINK第五節(jié)肝包蟲病 PAGEREF\h11HYPERLINK第六節(jié)先天性肝囊腫 PAGEREF\h12HYPERLINK第七節(jié)肝外傷 PAGEREF\h13HYPERLINK第二章膽道疾病 PAGEREF\h19HYPERLINK第一節(jié)先天性膽道疾病 PAGEREF\h19HYPERLINK第二節(jié)膽石病 PAGEREF\h23HYPERLINK第三節(jié)膽道感染 PAGEREF\h29HYPERLINK第四節(jié)膽道腫瘤 PAGEREF_Toc514128500\h35HYPERLINK第五節(jié)其他膽道疾病 PAGEREF\h40HYPERLINK第三章胰腺疾病 PAGEREF\h44HYPERLINK第一節(jié)胰腺炎癥 PAGEREF\h44HYPERLINK第二節(jié)胰腺囊性病變 PAGEREF\h51HYPERLINK第三節(jié)胰瘺 PAGEREF\h53HYPERLINK第四節(jié)胰腺腫瘤 PAGEREF\h55HYPERLINK第五節(jié)胰腺內分泌腫瘤 PAGEREF\h58HYPERLINK第四章脾臟疾病 PAGEREF\h62HYPERLINK第一節(jié)外傷性脾破裂 PAGEREF\h62HYPERLINK第二節(jié)脾腫大、脾功能亢進癥 PAGEREF\h63HYPERLINK第三節(jié)脾囊腫 PAGEREF\h65HYPERLINK第四節(jié)脾臟腫瘤 PAGEREF\h66HYPERLINK第五節(jié)脾膿腫 PAGEREF\h67HYPERLINK第五章門靜脈高壓癥 PAGEREF\h69HYPERLINK第六章腔鏡與內鏡在肝膽外科的應用 PAGEREF\h73HYPERLINK第一節(jié)腹腔鏡膽囊切除術 PAGEREF\h73HYPERLINK第二節(jié)內鏡下逆行胰膽管造影術 PAGEREF\h75HYPERLINK第三節(jié)內鏡下乳頭括約肌切開術 PAGEREF\h79HYPERLINK第四節(jié)膽道鏡 PAGEREF\h81HYPERLINK第七章肝臟移植 PAGEREF\h85第一章肝臟疾病第一節(jié)原發(fā)性肝癌一、定義原發(fā)性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，中位年齡為40～50歲，男女發(fā)病比例為2～5:1。我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。二、診斷1．臨床表現1)病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。2）癥狀：（1）肝區(qū)痛：為最常見癥狀，多為脹痛、鈍痛或刺痛；可為間歇性，亦可為持續(xù)性。病變侵及橫膈或腹膜后時，可有肩背或腰部脹痛。（2）全身和消化道癥狀：發(fā)熱、消瘦、無力、上腹部不適，食欲下降，多為中、晚期表現。（3）某些全身性反應：是癌組織產生某些內分泌激素物質所引起，如低血糖癥、紅細胞增多癥、類白血病反應、高血鈣癥等。（4）肝癌自發(fā)破裂出血：突發(fā)右上腹疼痛，可有循環(huán)系統(tǒng)改變。3)體征：（1）肝腫大：中、晚期肝癌最常見的體征。呈進行增大，不規(guī)則、質硬、表面凹凸不平結節(jié)狀，可有壓痛。（2）黃疸：可見于彌漫型肝癌或膽管細胞性肝癌。（3）自發(fā)破裂出血時出現腹膜刺激征。（4）晚期出現腹水呈進行性增加，惡病質，黃疸多由于膽管受壓及肝實質破壞所致。（5）其它肝實質損害的表現，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。2.輔助檢查1）實驗室檢查：（1）肝功能：多呈慢性肝功損害表現。（2）甲胎蛋白（AFP）測定：是診斷肝細胞癌的相對特異性指標。AFP肝癌診斷標準是：①AFP≥400μg/L，排除活動性肝炎、生殖腺胚胎源性腫瘤及妊娠等；②AFP由低濃度逐漸升高，持續(xù)不降；③AFP在中等水平200μg/L持續(xù)8周，陽性率70%左右。（3）HBsAg多為陽性。2）影像學檢查：（1）超聲檢查：可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等，能發(fā)現直徑2cm或更小的病變。（2）CT檢查：可檢出直徑約1.0cm左右的早期肝癌，應用增強掃描有助于與血管瘤鑒別。碘油CT可提高小肝癌的診斷率。（3）MRI：對與血管瘤的鑒別診斷優(yōu)于CT,可行肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈及膽道重建成像，顯示這些管腔內有無癌栓。（4）PET：該檢查在肝癌和肝局限性增生、肝轉移癌的鑒別中仍有一定的困難。（5）肝血管造影：選擇性腹腔動脈和肝動脈造影能顯示直徑在1cm以上的癌結節(jié)，結合AFP檢測的陽性結果，常用于小肝癌的診斷，尤其是定位診斷。3)其他檢查：（1）穿刺行針吸細胞學檢查：有確定診斷的意義，常在B聲或CT引導下進行。適用于經過各種檢查仍不能確診的患者。（2）電視腹腔鏡檢查或剖腹探查。3.鑒別診斷1）肝硬化：病程發(fā)展緩慢。超聲波檢查，血清AFP測定，有助于鑒別。2）肝局灶性結節(jié)增生：鑒別困難，病史、CT和MRI對鑒別診斷有幫助，必要時行肝穿刺針吸細胞學檢查或剖腹探查。3）繼發(fā)性肝癌。4）肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤。5）肝膿腫。6）肝包蟲病。7）肝癌自發(fā)破裂出血應與其他腹腔內出血鑒別。8）毗鄰器官如右腎、結腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑒別?！静l(fā)癥】肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染等。三、分型1．按大體病理形態(tài)分為3型1）結節(jié)型。2）巨塊型。3）彌漫型。2．按腫瘤大小分為：1）微小肝癌：直徑≤2cm。2）小肝癌：直徑＞2cm,≤5cm。3）大肝癌：直徑＞5cm，≤10cm。4）巨大肝癌：直徑＞10cm。3．原發(fā)性肝癌的組織病理分型：1）肝細胞型：最多見，是由肝細胞發(fā)生的癌。2）膽管細胞型：較少見，是由肝內膽管細胞發(fā)生的癌。3）混合型：最少見，具有肝細胞癌及膽管細胞癌兩種結構?！痉制凇繃HTNM分期(國際抗癌聯盟和美國癌癥聯合會，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M02）Ⅱ期：T2N0M03）ⅢA期：T3N0M04)ⅢB期：T1N1M0,T2N1M0,T3N15)ⅣA期：T4N0M0,T4N1M6）ⅣB期：任何T,任何N,M1。T-原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定。T0：沒有原發(fā)腫瘤證據。T1：單發(fā)腫瘤的最大直徑≤2cm,無血管侵犯。T2：單發(fā)腫瘤的最大直徑≤2cm，有血管侵犯，或單發(fā)腫瘤直徑＞2cm,無血管侵犯，或多發(fā)腫瘤限于一葉，最大直徑＜2cm，無血管侵犯。T3：單發(fā)腫瘤直徑＞2cm,有血管侵犯，或多發(fā)腫瘤限于一葉，直徑＜2cm，有血管侵犯，或多發(fā)腫瘤限于一葉,任何一個最大直徑＞2cm，有或無血管侵犯。T4：多發(fā)腫瘤分布超過一葉或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈大分支。N-區(qū)域淋巴結Nx：區(qū)域淋巴結轉移不能確定。N0：無區(qū)域淋巴結轉移。N1：有區(qū)域淋巴結轉移。M-遠處轉移M0無遠處轉移。M1有遠處轉移。四、治療1．非手術治療1）化療：目前常用藥物為：氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、順鉑、卡鉑等，但療效遜于肝動脈和（或）門靜脈置泵(儲藥器)化療，且毒副作用大，已較少使用。也可行栓塞化療。2）放射治療：對于一般情況較好、肝功能尚好，不伴有肝硬化、黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫局限，尚無遠處轉移而又不適宜手術或術后復發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。3）生物治療：主要是免疫治療。常用的有卡介苗、小棒狀桿菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、轉移因子、免疫核糖核酸、干擾素、白細胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的殺傷細胞等。4）中醫(yī)中藥治療：采取辯證施治、攻補兼施的方法。為其它療法的補充。2．手術治療 1)手術切除(1)手術適應證：病人情況良好，無嚴重心、肺、腎功能損害或障礙；肝功能（Child）分級屬A～B級；無廣泛肝外轉移者；腫瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治療者。(2)手術禁忌證：有嚴重心、肺、腎功能障礙，無法耐受手術者；肝功能失代償，有明顯黃疸、腹水者；有廣泛肝外轉移性腫瘤。(3)術前準備：全面檢查心、肺、腎功能。常規(guī)胸片和食管吞鋇檢查,了解肺內有無轉移和胃底食管靜脈曲張情況。補充葡萄糖，維生素K等，增加肝臟的儲備和耐受手術切除的能力。對ALT異常超過正常兩倍以上者應延長術前保肝治療時間。(4)手術切除方法：規(guī)則性切除包括肝段切除、聯合肝段切除、肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除，不規(guī)則切除包括腫瘤剜出術、楔形切除術。肝切除手術中一般至少要保留正常肝組織的30%，或硬化肝組織的50%,否則不易代償。小肝癌可距腫瘤2cm處行根治性局部肝切除術。(5)術后并發(fā)癥：出血，肝功能衰竭，胸腔積液，膈下膿腫，上消化道出血，切口感染，切口裂開。2)肝動脈或門靜脈插管化療：經手術探查發(fā)現腫瘤已不能切除者；或做為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療，可經胃網膜右動（靜）脈或胃右動（靜）脈作肝動脈（或門靜脈）插管化療。3）肝動脈栓塞化療(TACE):經股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療?？梢苑磸投啻问┬?。4)集束電極射頻治療、冷凍、微波治療等。5)局部無水酒精注射療法：在B超、CT引導下經皮穿刺注射無水酒精。適用于腫瘤體積較小而又不能或不愿手術者。一般需重復數次。6）肝移植（參閱第六章）。附：射頻消融治療隨著影象學和腫瘤生物學的研究和發(fā)展，近年在影象學引導下的腫瘤導向治療得以迅速發(fā)展和普及，如超聲引導下的酒精注射、微波、射頻（Radio-frequency，RF）消融等。其中射頻消融治療,由于射頻發(fā)生裝置及其電極的改進，使腫瘤的一次性毀損體積更大,對周圍正常組織的損傷更小,可多點位同時治療,大大地縮短了療程,提高了療效,減輕了患者的痛苦?！具m應證】不宜手術或各種原因未能手術切除者。不愿手術或術后復發(fā)的小肝癌。肝癌切除后有殘存的小結節(jié)。位于第一、第二肝門區(qū)或靠近下腔靜脈的小肝癌。TACE治療效果欠佳者。大肝癌肝功能正常,無黃疸及腹水者，配合肝動脈化療栓塞療效更佳。轉移性小肝癌，病灶不超過三個。不愿接受手術治療的肝血管瘤患者?！窘勺C】重度黃疸及腹水者。嚴重肝腎功能損害者。巨大肝癌及彌漫性肝癌患者。持續(xù)性發(fā)熱及惡液質病人及伴有出血性疾病的病人。安放心臟起搏器者。孕婦?！拘g前準備】1.血常規(guī)、肝腎功能、凝血三項、胸片、心電圖（注意有無高血壓、心臟病、有無血液系統(tǒng)疾病病史）。2.術前告知，談話簽字。3.術前用藥術前半小時肌注度冷丁50mg,非那根25mg。4.術前建立靜脈輸液通路。【技術要點】主要三種方法進行射頻消融：1.超聲或CT引導下經皮穿刺射頻消融。2.腹腔鏡射頻消融。3.開腹射頻消融。臨床最常采用超聲或CT引導下經皮穿刺射頻治療，這是一種微創(chuàng)技術,術前作B超、CT、MRI等精確定位。在局麻或硬膜外麻下,局部皮膚切0.5～1.0cm之小切口,在超聲或CT引導下經皮穿刺將一枚呈傘形分布的多極射頻針插入肝癌瘤體內,并注意避開膽囊、大膽管及血管、胃腸,以免損傷;由于溫度迅速升高,蛋白質凝固,在針尖周圍形成碳化,導電性下降,阻抗迅速升高,治療范圍下降,因而射頻的能量應由小到大序貫治療,開始能量為20～30w,每分鐘升高10w,升高至90w時維持治療,持續(xù)治療后組織發(fā)生凝固壞死,阻抗則升高,計算機控制功率自動降低,阻抗升至最高,功率則降至最低,說明組織已徹底固化消融,即完成1次治療?！拘g后處理】嚴密觀察生命體征。避免劇烈活動?？垢腥?、止血、護肝治療?！静l(fā)癥及其處理】1.發(fā)熱是較常見的并發(fā)癥,多發(fā)生在較大的腫瘤，抗感染對癥處理。1)吸收熱。2)感染熱：一般體溫在38℃左右,亦有達392.疼痛與消融刺激有關,在靠近肝表面尤其是靠近膈肌的腫瘤治療時會引起明顯的疼痛,并向右肩部放射,有時可持續(xù)數日，一般需對癥處理。3.肝功能損害主要是因肝臟組織毀損所致。4．膽心反射是RFA治療中常見并發(fā)癥之一，術中用心電監(jiān)護可及時發(fā)現，應即刻靜注阿托品等藥物救治。5.氣胸多見于肝膈面頂部的腫瘤,出現氣胸時可胸腔穿刺或胸腔閉式引流。6.消化道穿孔及膽瘺多為慢性穿孔,是較為嚴重的并發(fā)癥,尤其是腫瘤靠近臟面時應謹慎,對于這種情況用腹腔鏡引導下射頻治療,可避免發(fā)生。第二節(jié)繼發(fā)性肝癌一、定義繼發(fā)性肝癌（secondarylivercancer）又稱轉移性肝癌。許多臟器的癌腫均可轉移到肝，尤以腹部內臟的癌腫如胃癌、結腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等較為多見。此外，乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉移到肝臟。二、診斷1.臨床表現常以肝外原發(fā)性癌腫所引起的癥狀為主要表現，也有部分病人出現了如消瘦、乏力、肝區(qū)疼痛、肝區(qū)結節(jié)性腫塊，甚至腹水和黃疸后，原發(fā)灶仍不易查出。常無肝病病史。2.輔助檢查1）實驗室檢查：血清AFP為陰性，檢查腫瘤抗原系列CEA、CA-199等對尋找原發(fā)灶有一定幫助。2）影像學檢查：（1）超聲：可表現為低回聲、高回聲、或無回聲，特征性表現是“牛眼癥”。（2）CT:平掃時多呈低密度灶，有出血和鈣化時呈較高密度，CT強化掃描時肝動脈期及門靜脈期均強化或環(huán)形強化。（3）MRI:T1加權像呈低信號，T2加權像呈中高信號。3）其他檢查：（1）肝穿刺行針吸細胞學檢查：有確定診斷意義，常在B超、CT引導下進行。（2）電視腹腔鏡探查或剖腹探查。三、治療1.非手術治療全身化療；放射治療；免疫治療；中醫(yī)中藥治療。2．手術治療1）手術切除：手術切除仍是治療轉移肝癌最有效的方法,只要條件許可盡可能手術切除。2)肝動脈栓塞化療：可使肝臟達到最高藥物濃度，全身不良反應小，同時還可行肝動脈栓塞，增加化療效果。最常用的栓塞劑為碘化油。3）其他治療：包括微波、射頻、氬氦刀、冷凍和無水酒精注射等。適應證：直徑小于5cm的單個或多個轉移癌，尤其是位置深在，手術困難者；轉移性肝癌切除術后復發(fā)不宜再次手術者；作為肝動脈栓塞化療后的補充治療；由于其他原因而無法手術者。第三節(jié)肝海綿狀血管瘤一、定義肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangiomaofliver）是肝臟常見的良性腫瘤，中年女性多見，多為單發(fā)；左、右肝的發(fā)生率大致相等。腫瘤生長緩慢，病程長達數年以上。組織學檢查見大量擴張的血管間隙，被覆扁平的上皮細胞，腔隙間隔為纖維結締組織，根據間隔寬窄，可分為海綿狀血管瘤和毛細血管瘤，前者多有血栓形成。二、診斷1.臨床表現1）癥狀：常無明顯的自覺癥狀。壓迫鄰近器官時，可出現上腹部不適、腹脹、上腹隱痛、噯氣等癥狀。2）體征：腹部腫塊與肝相連，表面光滑，質地柔軟，有囊性感及不同程度的壓痛感，有時可呈分葉狀。2．輔助檢查1）實驗室檢查：可有消耗性凝血功能異常、血小板減少（Kasabach-Merrittsyndrome）。2）影像學檢查：（1）超聲檢查：顯示肝內均質、強回聲病變，邊界大多清楚，或病變區(qū)內強回聲伴不規(guī)則低回聲，病變內可顯示擴張的血竇。（2）CT檢查：平掃見肝內低密度區(qū)，輪廓清楚，密度均勻；增強CT呈現邊緣強化和結節(jié)狀強化，“早進晚出”的特點。（3）MRI:T1圖像呈低信號，T2持續(xù)時間延長，表現為高信號。3.鑒別診斷應與原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝膿腫等鑒別。三、治療直徑大于8cm或有臨床癥狀者，或可能出現瘤體破裂危及生命者，應該進行手術治療，手術切除是治療肝海綿狀血管瘤的最有效的方法?？筛鶕∽兎秶鞲尾糠智谐芰稣g或肝葉切除。對直徑小于15cm者，也可采用血管瘤捆扎術。病變廣泛不能切除者，可行肝動脈結扎加肝動脈栓塞。近年來射頻消融應用于肝海綿狀血管瘤的治療。對不能切除而又造成肝功能嚴重損害的巨大肝海綿狀血管瘤可考慮行肝移植術。第四節(jié)細菌性肝膿腫一、定義細菌侵入肝臟形成的肝臟化膿性病灶稱為細菌性肝膿腫（bacterialliverabscess）。感染來源：①膽道：為細菌性肝膿腫的主要原因；②門靜脈：腹腔內、胃腸道的感染通過門靜脈進入肝臟；③肝動脈：全身性或其他部位化膿性疾病菌栓通過肝動脈進入肝臟；④鄰近組織器官化膿性炎癥的直接蔓延；⑤創(chuàng)傷、異物等所引起者；⑥來源不明者。致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。二、診斷1.臨床表現1）病史：應注意詢問近期有無全身細菌感染、急性腸道或膽道感染、腹腔感染、手術及外傷史等。2）癥狀:（1）寒戰(zhàn)高熱,發(fā)熱常為馳張熱,并伴乏力、納差、惡心、嘔吐。重者出現膿毒癥癥狀。（2）肝區(qū)鈍痛，持續(xù)性；亦有表現為脹痛、灼痛、跳痛、甚或絞痛者；如膿腫刺激右膈可出現右肩、背痛。重癥病人可出現黃疸。3）體征：（1）肝腫大并有壓痛或肝區(qū)叩痛，肝右葉膿腫可使右膈肌升高，或出現反應性右側胸腔積液，局部皮膚可有凹陷性水腫或局部隆起。（2）重癥患者可出現腹水及脾腫大，貧血。并發(fā)膽道梗阻者，可出現黃疸。2．輔助檢查1）實驗室檢查（1）白細胞計數和中性粒細胞比例明顯增高。（2）肝功能，血清轉氨酶、堿性磷酸酶可輕度升高，膽紅素，白蛋白和凝血酶原時間可有改變。2）影像學檢查（1）B超：邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內部有反射性光團的液性暗區(qū)。能分辯直徑2cm的膿腫病灶,陽性率80%。還可明確膿腫部位、大小、距體表深度。可作為首選的檢查方法。（2）X線：肝影增大，產氣細菌感染或與支氣管穿通的膿腫內可見氣液面，右膈肌抬高，活動受限或胸腔積液。（3）CT：肝內單一或多個低密度影，無強化。3）其他檢查必要時B超定位引導下行診斷性穿刺。穿刺液做細菌涂片檢查和培養(yǎng)，抗生素敏感試驗。3．鑒別診斷1)阿米巴性肝膿腫。2)右膈下膿腫。3)肝內膽管結石合并感染。4)伴癌性高熱的肝癌。三、治療1.非手術治療1）全身性支持療法。應積極補液，糾正水、電解質紊亂，給予大量維生素B、C、K，反復多次輸入少量新鮮血液和血漿，糾正低蛋白血癥，改善肝功能，增強機體抵抗力。2）早期、足量、聯合應用敏感抗菌藥物。選用對需氧菌和厭氧菌均有效的抗生素。待細菌培養(yǎng)報告后，根據藥物敏感試驗結果進行調整。通常要求靜脈應用抗生素14天，而后酌情改用口服。3)中藥治療。治療原則：瀉火解毒，托里透膿。方藥有：黃連解毒湯和大柴胡湯加減（黃岑15g黃柏15g柴胡20g大黃10g枳實15g赤芍10g半夏10g敗醬草10g蒲公英10g），確診后開始復用，每日1劑，水煎，分2次服用。2．手術治療1）切開引流。常用的手術方法有以下幾種：（1）經腹腔切開引流術。（2）腹膜外膿腫切開引流術。2）肝葉切除術。適用于：（1）慢性厚壁膿腫，膿腔難以塌陷者。（2）肝膿腫切開引流術后，留有死腔和竇道長期不愈、流膿不斷者。（3）合并某肝段膽管結石，肝萎縮失去正常生理功能者。（4）肝左外葉內多發(fā)膿腫致使肝組織嚴重破壞者。3）B超引導下經皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術。此法簡便、創(chuàng)傷小，療效也滿意，尤其適用于年老體弱及危重患者。4）腹腔鏡直視下膿腫切開置管引流。附：阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫（amebicliverabscess）是在腸道阿米巴感染的基礎上，溶組織阿米巴原蟲侵入肝臟所引起的，是腸阿米巴病最多見的并發(fā)癥。阿米巴原蟲經結腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進入肝內。阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)，首選非手術治療，以抗阿米巴藥物（甲硝唑、氯喹、依米?。┲委熀头磸痛┐涛撘约爸С织煼橹鳌Ｊ中g切開引流的適應證：①經抗阿米巴藥物治療及經穿刺引流后高熱不退；②膿腫穿破入胸腔或腹腔，并發(fā)膿胸及腹膜炎。第五節(jié)肝包蟲病一、定義肝包蟲?。╤ydatiddiseaseofliver）又稱肝棘球蚴病(echinococcosisofliver),是細粒棘球絳蟲（Echinococcusgranulosus）的蚴(棘球蚴)寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病，我國西北及西南畜牧地區(qū)多見。少數是由泡狀棘球蚴（alveolarhydatid）感染所致的泡狀棘球蚴病。二、診斷1．臨床表現1)病史：牧區(qū)居住史或與狗、羊等動物有密切接觸史。2）癥狀：早期癥狀不明顯。后期可出現上腹部脹滿感、輕微疼痛、壓迫鄰近臟器的癥狀。病程中常有過敏反應史如皮膚瘙癢、蕁麻疹。繼發(fā)感染時表現為胸痛、腹痛、高熱寒戰(zhàn)。囊腫破裂可致過敏性休克。3）體征：上腹部類圓形腫塊，表面光滑，邊界清楚，質堅韌有彈性感，隨呼吸上下移動，叩之震顫即包蟲囊腫震顫征；壓迫膽道，引起阻塞性黃疸；囊腫壓迫門靜脈和下腔靜脈可出現腹水、脾大和下肢浮腫等。2．輔助檢查1）實驗室檢查（1）嗜酸性粒細胞計數升高。（2）包蟲囊液皮內實驗（Casoni試驗）：陽性率可達90%～93%，泡狀棘球蚴病陽性率更高。（3）補體結合試驗：陽性率為80%～90%，若棘球蚴已死或包蟲囊腫破裂，則此試驗不可靠。（4）間接血凝法試驗：陽性率為81%，摘除包囊一年以上，常轉為陰性。2）影像學檢查：（1）B超：液性暗區(qū)，邊緣光滑，界限清晰，外囊壁肥厚鈣化時呈弧形強回聲并伴有聲影，有時暗區(qū)內可見漂浮光點反射。（2）CT：可明確顯示囊腫大小、位置等。3．鑒別診斷肝包蟲病應與右腎積水、肝膿腫、膽道結石、膽囊積水、非寄生蟲性肝囊腫等鑒別。泡狀棘球蚴病應注意與肝癌鑒別?！静l(fā)癥】囊腫破裂、繼發(fā)感染三、分型1．細粒棘球蚴病常見。2．泡狀棘球蚴病少見。為囊實混合性包塊,應與肝海綿狀血管瘤、特別是肝癌相鑒別。四、治療1．非手術治療不能外科手術治療或術后復發(fā)經多次手術不能根治的棘球蚴，可試用阿苯達唑(400～600mg/次，每日3次，21～30天為一療程)、吡喹酮或甲苯嘧唑等藥物治療。2．手術治療為主要治療手段。1）手術原則：徹底清除內囊，防止囊液外溢，消除外囊殘腔和預防感染。（1）包蟲內囊摘除術。（2）肝切除術。2）肝切除術的適應證：（1）單發(fā)囊腫體積巨大、囊壁堅厚或鈣化不易塌陷，局限于半肝內，而且病側肝組織已萎縮。（2）限于肝的一葉、半肝內的多發(fā)性囊腫和肝泡狀棘球蚴病者。（3）引流后囊腔經久不愈，遺留瘺管。（4）囊腫感染后形成厚壁的慢性囊腫。3）術后并發(fā)癥（1）膽漏。（2）繼發(fā)性棘球蚴病。（3）遺留長期不愈的竇道。第六節(jié)先天性肝囊腫一、定義先天性肝囊腫（congenitalcystofliver）是較常見的肝臟良性疾病，指肝內出現單發(fā)或多發(fā)的囊性病變，又稱真性囊腫。二、診斷1.臨床表現1）病史：多見于40～50歲病人，生長緩慢。2）癥狀：早期無自覺癥狀，囊腫增大到一定程度時可出現胃腸道壓迫癥狀。如出現囊內出血、囊腫破裂、感染則可有腹痛、發(fā)熱。3）體征：上腹部無痛性囊性包塊。壓迫膽道可有黃疸。2．輔助檢查1）實驗室檢查：囊腫較大時可出現轉氨酶升高，血清膽紅素升高；繼發(fā)囊內出血、感染時，白細胞升高等。2）影像學檢查：（1）B超為首選的檢查方法?？砂l(fā)現直徑＞1cm的囊腫,確定病灶的大小、數量、部位。（2）CT：對肝囊腫定位、與周圍結構的關系優(yōu)于超聲。3．鑒別診斷應與肝包蟲囊腫、肝膿腫鑒別。三、分型分單發(fā)性和多發(fā)性。多發(fā)性肝囊腫又稱多囊肝（polycysticdiseaseofliver）。四、治療1．非手術治療無臨床癥狀及肝功能損害者B超定期復查。2．手術治療囊腫過大并伴臨床癥狀者應手術治療。1）剖腹手術：囊腫切除、囊腫開窗術、肝葉切除術。2）腹腔鏡手術：適于囊腫位置較為淺表者。3）穿刺抽液及硬化劑注射法：在B超引導下進行。單純穿刺抽液易復發(fā),囊內注射硬化劑（多采用無水酒精）可提高療效。如囊液混有膽汁,提示囊腫與膽管相通,不宜注射硬化劑。4）多囊肝造成肝功能失代償者可行肝移植手術。第七節(jié)肝外傷一、定義肝外傷（livertrauma）在腹部外傷中僅次于脾外傷。可由各種外力所致。由于肝臟血供豐富，具有重要而復雜的生理功能，往往傷情復雜，病死率高。二、診斷1．臨床表現主要是腹腔內出血及腹膜刺激征。1）病史：外傷史，應注意受傷的時間、方式、暴力大小、方向、部位等。2）癥狀：（1）肝臟淺表裂傷臨床表現較輕，僅有右上腹部疼痛。（2）中央型肝挫傷或貫通傷，可有劇烈腹痛、惡心，嘔吐，甚至低血壓、休克表現，病情變化快。（3）肝臟嚴重破碎或合并肝門大血管、下腔靜脈破裂者，可短期內大出血死亡。（4）肝包膜下血腫或深部血腫，主要表現為肝區(qū)脹痛，若血腫與膽道相通，可有膽道出血癥狀。巨大血腫長期存在可發(fā)生感染而形成膿腫，出現相應臨床癥狀。血腫若破裂可有腹腔內出血癥狀。（5）注意伴發(fā)損傷的相應表現。3）體征：（1）休克表現：血壓不穩(wěn)或血壓下降，脈搏細速、出冷汗等。（2）腹肌緊張，腹部壓痛或肝區(qū)叩痛明顯，有血腫形成時肝腫大或上腹部腫塊。2．輔助檢查1）實驗室檢查：血常規(guī)：血色素下降、白細胞升高、血液濃縮。肝功：轉氨酶升高等。2）影像學檢查：（1）B超：首選。（2）CT：是閉合性肝外傷最有價值的診斷方法。（3）ERCP：可排除膽道損傷。3）其他檢查：（1）診斷性腹腔穿刺和灌洗：最常用且簡單、快捷的診斷方法，無器官特異性。（2）腹腔鏡探查：可準確診斷，避免不必要的剖腹手術，對傷情較輕的裂傷進行同期處理或指導進一步的外科處理。3．鑒別診斷應注意與脾破裂、大血管破裂以及空腔臟器破裂等鑒別。三、分型1．按致傷原因分為開放性肝外傷：由刀、劍刺傷、槍彈傷、彈片傷等所致，其中散彈獵槍所致較一般槍傷重。閉合性肝外傷：由鈍性外力如打擊、擠壓、車禍、爆震傷、高處跌傷等原因使肝直接遭受到沖擊或間接對沖所致，腹部并無傷口溝通。2．按病理形態(tài)分為1）Moynihan閉合性肝外傷分類：（見圖1）肝包膜下血腫：肝實質表面破裂，包膜完整，可形成包膜下巨大血腫。肝裂傷(真性破裂)：最常見，肝實質及包膜均裂傷，血液和膽汁可流入腹腔。按程度可再分為肝實質挫裂傷，肝實質離斷傷，肝實質毀損傷。中央型：深部實質裂傷，可伴或不伴包膜裂傷。常常伴有肝動脈、門靜脈、肝靜脈或肝內膽管損傷，造成出血，膽汁漏，繼發(fā)感染。圖1A、肝包膜下血腫；B、肝實質挫裂傷；C、肝實質離斷傷；D、肝實質毀損傷；E、肝中央裂傷。2）Corica分類：（1）單處裂傷。（2）多處裂傷。（3）星芒狀裂。（4）爆裂傷。（5）包膜下血腫。3．1989年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）制定的肝外傷標準化分級（表1）表1肝損傷分級分級損傷程度Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級Ⅵ級血腫裂傷血腫裂傷血腫裂傷裂傷裂傷血管傷血管傷包膜下，范圍<10％肝表面。包膜裂傷，深度<1cm。包膜下，范圍占10％～50％肝表面積；實質內血腫，直徑<10cm。實質損傷深度1-3cm，長度<10cm。包膜下血腫，大于表面積50%或正在擴展；包膜下或實質內血腫破裂實質內血腫直徑>10cm或正在擴展。實質深度>3cm。實質破裂累及肝葉25％～75％，或在一葉內累及1-3個肝段。實質破裂累及肝葉〉75％，或在一葉內累及3個肝段以上。肝旁靜脈損傷（如肝后腔靜脈傷或中央主要肝靜脈）。肝臟撕脫。其中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級為嚴重肝外傷，以上分級如多發(fā)性損傷，則損傷程度增加I級。分級基于最佳證據：X線，手術所見或尸體解剖?！驹u分】肝外傷傷情AIS評估標準：按目前國際通用的簡略創(chuàng)傷評分法（abbreviatedinjuryscoring，AIS）進行肝外傷傷情評估，凡總分超過11者為嚴重復雜性損傷，病死率極高。AIS評分標準損傷情況程度記分數傷情不詳2挫傷程度不詳2淺表小血腫2深層大血腫3裂傷程度不詳2淺表小裂傷2血腹〉1L3伴大血管、大肝管傷3大裂傷4伴肝組織缺損（撕脫、毀損、星芒狀者）5四、治療1．非手術治療1）非手術治療指征:（1）傷情較輕,屬Ⅰ～Ⅲ級肝損傷。（2）無腹腔內其他臟器損傷而需手術探查者。（3）無腹膜炎或腹膜炎較輕。（4）生命體征穩(wěn)定,無失血性休克或休克經中等量補液得以糾正者。2）非手術治療的同時應注意以下事項:（1）嚴密觀察生命體征和腹部情況。（2）監(jiān)測血流動力學的變化。（3）用CT進行動態(tài)監(jiān)測肝臟損傷的變化情況。（4）作好術前準備,隨時中轉手術。3）治療措施：（1）嚴密觀察傷情變化及生命體征：（2）建立通暢的靜脈通道，糾正水、電解質紊亂，酌情輸血，有休克者積極抗休克治療，聯合應用止血藥物。（3）禁食，靜脈營養(yǎng)支持，必要時胃腸減壓，72h后若傷情穩(wěn)定可開始進食。（4）選擇適當的抗生素預防感染。（5）絕對臥床休息2周以上；適當的鎮(zhèn)靜止痛。（6）CT或床邊B超，動態(tài)觀察肝臟創(chuàng)傷愈合及腹腔積血吸收情況。（7）出院后3個月內限制劇烈活動。非手術治療肝外傷的最大危險是延遲性出血。一般認為肝外傷延遲性出血多發(fā)生在傷后2周內，且多與腹內壓突然異常增加、劇烈活動或再次外傷有關，如果發(fā)生延遲性出血，且生命體征不穩(wěn)定者應立即手術治療。2．手術治療1）手術原則：徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽漏，通暢引流及處理合并傷。2）手術方式：清創(chuàng)縫合術、清創(chuàng)性肝切除術、肝動脈結扎術、填塞（大網膜或明膠海綿）加縫合、肝臟網片包裹術、肝移植術。3）控制出血的方法有：直接壓迫肝損傷部位、暫時阻斷入肝血流、肝周紗布填塞。4）常用的術式：（1）真性肝裂傷的處理：出血較多時可先阻斷肝蒂,再視外傷的具體情況選用下列方法。①單純縫合法。②清創(chuàng)術。③肝動脈結扎術加肝切除術。④填塞止血法。（2）肝包膜下血腫的處理：手術時應將包膜切開，清除積血，結扎或縫扎出血點，并縫合裂傷口，放置引流。（3）中央型肝裂傷的處理：這種損傷的肝包膜和淺層肝實質若均完好無損，診斷較困難。證實有大的死腔和積血應予切開清創(chuàng)、止血和引流。如裂傷較嚴重，一般結扎、縫合止血不能奏效時，應考慮大網膜填塞后縫合或部分肝切除。（4）肝貫穿傷的處理：如非線形損傷，可用導管經入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進出口附近安置引流即可。如傷道內有較大死腔和活動性出血，應切開清創(chuàng)、止血和引流。（5）肝后下腔靜脈或肝靜脈干損傷的處理：在暫時阻斷入肝血流后若仍有較大量的出血時，應考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。阻斷全肝血流，在直視下修補破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復被阻斷的血流。五、參考文獻1.黃潔夫,梁力中,汪謙主編.腹部外科學.（第1版）.北京:人民衛(wèi)生出版社.2001,45－1154．2.嚴律南主編.肝臟外科.北京:人民衛(wèi)生出版社.2002，724－725．3.吳在德主編．外科學(第6版)．北京：人民衛(wèi)生出版社.2003，535－546．4.陳孝平,石應康,段德生主編．外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社.2002,646－662．5.黃志強,金錫御主編.外科手術學(第3版).北京:人民出版社.2005,889－890.6.吳孟超主編.肝臟外科學(第2版).上海:上?？茖W技術文獻出版社,上海科技教育出版社.2000,411－503．7.吳階平,裘法祖主編.黃家駟外科學(第6版).北京:人民衛(wèi)生出版社.1999,1215－1223．8.陳孝平,陳漢主編.肝膽外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社.2005,301－304．9.姜洪池,陳孝平主編.實用肝脾外科學.北京:科學出版社.2003,158－159．第二章膽道疾病第一節(jié)先天性膽道疾病先天性膽道閉鎖一、定義先天性膽道閉鎖（congenitalbiliaryatresia）是膽道先天性發(fā)育障礙所致的膽道梗阻，是新生兒長時間梗阻性黃疸的主要原因之一。病變可累及整個膽道或僅為部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖多見。發(fā)病男女比例約為1：1.5。二、診斷1．臨床表現1）癥狀：出生后1～2周出現黃疸并進行性加深，出現陶土樣便、濃茶樣尿。一般情況逐漸惡化，3～4月后出現營養(yǎng)不良、貧血及發(fā)育遲緩等。2）體征：黃疸，肝、脾腫大。2．輔助檢查1）實驗室檢查（1）膽紅素持續(xù)升高并維持高水平，以直接膽紅素升高為主。（2）凝血功能障礙。2）影像學檢查（1）B超示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如。（2）磁共振胰膽管成（magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP）可顯示肝內外膽管及膽囊的情況。（3）經皮經肝膽道造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）和/或內鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP），可了解肝內膽管結構，為手術方法提供依據。3．鑒別診斷需與新生兒膽汁濃縮相鑒別，后者常見于新生兒肝炎、溶血病、藥物和嚴重脫水等引起膽汁濃縮、排出不暢而致暫時性黃疸。一般經1～2個月利膽或激素治療后黃疸逐漸減輕至消退。三、分型1．肝內型少見。2．肝外型Kasai分類法分為三個基本型：Ⅰ型膽總管閉鎖ⅠA膽總管下端閉鎖。ⅠB膽總管高位閉鎖。Ⅱ型肝管閉鎖ⅡA膽囊至十二指腸間的膽管開放，而肝管完全缺損或呈纖維條索狀。ⅡB肝外膽管完全閉鎖。ⅡC肝管閉鎖，膽總管缺如。Ⅲ型肝門部肝管閉鎖ⅢA肝管擴張型。ⅢB微細肝管型。ⅢC膽湖狀肝管型。ⅢD索狀肝管型。ⅢE塊狀結締組織肝管型。ⅢF肝管缺如型。四、治療手術治療是唯一有效的方法，最佳手術時機是出生后2月。手術方式：1．膽道重建1）尚有部分肝外膽道通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y吻合。2）肝外肝管完全閉鎖，肝內仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術。2．肝移植術肝內外膽道完全閉鎖和Kasai術后無效者應行肝移植手術。先天性膽管擴張癥一、定義先天性膽管擴張癥（congenitalcysticdilatationofbileduct）是一種伴有膽汁淤積的先天性膽道畸形，好發(fā)于膽總管，曾稱之為先天性膽總管囊腫（congenitalcholedochuscyst），可導致膽管梗阻、膽道感染、結石形成、膽汁性肝硬化和囊腫穿孔，甚至惡變。好發(fā)于女性，約80%在兒童期發(fā)病。二、診斷1．臨床表現腹痛，黃疸，腹部包塊三聯征。1）癥狀：上腹痛最為常見?？砂橛胁煌潭鹊暮畱?zhàn)、發(fā)熱、嘔吐，腹部脹滿感、灰白色便等癥狀。2）體征：黃疸和上腹部囊性包塊。2．輔助檢查1）實驗室檢查：肝功總膽紅素及直接膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。2）影像學檢查（1）B超顯示膽管擴張呈梭狀或囊狀。（2）MRCP、ERCP、PTC可明確診斷囊腫形態(tài)、大小、數目及部位。（3）CT可清晰顯示囊腫外形。3．鑒別診斷須與肝包蟲、多囊肝、腎積水、胰腺囊腫、腸系膜囊腫、十二指腸憩室、雙膽囊等鑒別。三、分型根據擴張部位、范圍和形態(tài)分為五型：Ⅰ型囊性擴張，可累及肝總管、膽總管，左右肝管及肝內膽管正常，最常見。Ⅱ型憩室樣擴張。Ⅲ型膽總管開口部囊性脫垂。Ⅳ型肝內、外膽管擴張。Ⅴ型肝內膽管擴張（Caroli?。?。四、治療一經確診，應及時手術治療。1．囊腫外引流術僅作為急救術式，適于囊腫破裂、嚴重感染及梗阻后影響肝功能，或由于其它原因暫不宜行復雜手術時施行，待改善后需擇期二次手術。2．囊腫切除、膽腸Roux-en-Y吻合術是本病的主要治療手段，應盡最大限度切除病變囊腫。3．肝移植術適用于肝膽管擴張病變累及全肝或已并發(fā)嚴重肝硬化者。4．對發(fā)生惡變者按腫瘤治療原則處理。附：Caroli病一、定義Caroli病是一種染色體隱性遺傳所致的先天性疾病，表現為肝內膽管呈節(jié)段性囊狀或柱狀擴張，對膽石病、膽管炎和肝膿腫有明顯的易患趨勢，?？刹l(fā)先天性肝纖維化（congenitalhepaticfibrosis）和髓質海綿腎（medullaryspongekidney）。Caroli病無典型臨床表現，但癌變率高，可視為癌前病變?！捐b別診斷】1．原發(fā)性肝內膽管結石。2．硬化性膽管炎表現為進行性膽管炎性閉塞，ERCP、MRCP可見膽樹呈不規(guī)則的狹窄和多處擴張，肝內膽管分支減少和串珠樣改變，膽管僵硬。3．多囊肝。二、分型Caroli病可分為2型：Ⅰ型：單純型，多伴有肝內膽管結石，表現為反復膽道感染。Ⅱ型：匯管區(qū)周圍硬化型，以肝、脾腫大及門脈高壓，以及上消化道出血為特點。三、治療如病變局限，可行病變肝段（葉）切除術。病變累及全肝或已并發(fā)肝硬化，可考慮施行肝移植手術，單純引流手術對患者幫助不大。胰膽管匯合異常一、定義胰膽管匯合異常(anomalousjunctionofpancreaticobiliaryductalsystem)是由于膽總管和腹側胰先天性發(fā)育異常，膽胰管連接部在十二指腸壁外匯合，形成一較長的共同通道，使乳頭括約肌的調控作用受到影響，造成膽汁和胰液互相返流，從而產生相關的一些膽道和胰腺疾病。本病是一種少見的先天性變異，與胰腺炎、膽總管擴張癥、膽管癌、膽石癥等疾病有著密切關系。二、診斷1．臨床表現1）病史常有胰腺炎、先天性膽管擴張癥、膽管癌、膽石癥等相關病史。2）癥狀及體征與引起的相應疾病有關。2．輔助檢查1）實驗室檢查：膽汁中淀粉酶升高，大于1000U。2）影像學檢查（1）B超、CT僅能提供一些間接征象。（2）MRCP、ERCP能清晰顯示共同通道長度，結構以及是否合并膽管擴張。3．診斷標準1）膽管與胰管于十二指腸壁外合流。2）共同通道>15mm。3）膽汁中淀粉酶升高，大于1000U。三、分型Ⅰ型：B-P型，膽胰管合流異常，即膽總管匯入胰管。Ⅱ型：P-B型，胰膽管合流異常，即胰管匯入膽總管。Ⅲ型：復雜型，有開放的副胰管開口于十二指腸或伴有復雜的管道網。四、治療一般不需立即手術，若并發(fā)膽囊炎、膽道穿孔、慢性胰腺炎、膽總管囊腫形成、膽道癌變或膽道結石形成等，則按照相關疾病治療。第二節(jié)膽石病膽石病(cholelithiasis)是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內發(fā)生結石的疾病。其臨床表現取決于膽石的部位及是否造成膽道梗阻和感染等因素。膽道結石據其化學成分主要分為三大類：膽固醇類結石、膽色素類結石和混合性結石，而膽色素類結石又可以分為棕色膽色素性結石和黑色素性結石。膽囊結石一、定義膽囊結石(cholecystolithiasis)在我國膽石病中發(fā)病率最高，臨床上可表現為無癥狀型、伴發(fā)急性膽囊炎或慢性膽囊炎三種類型，（后兩類型的診治參閱“急性膽囊炎”和“慢性膽囊炎”）。二、診斷1．臨床表現1）癥狀：多數無癥狀，常在體檢時經B超發(fā)現。2）體征：多數無陽性體征。2．輔助檢查B超是最可靠的檢查方法。三、治療膽囊切除術是主要的治療方式。對于無癥狀的膽囊結石，一般不需立即行膽囊切除。下列情況宜采用手術治療：1．膽囊結石逐漸增大至2cm以上者。2．膽囊結石多發(fā)且直徑小于0.5cm，部分小顆粒結石易滑入膽總管，引起膽管炎或胰腺炎；3．膽囊壁鈣化或膽囊壁明顯增厚。4．伴發(fā)膽管炎或胰腺炎，或轉為癥狀性膽囊結石且癥狀明顯者。5．結石充滿膽囊，膽囊已無功能。6．有癥狀的膽囊結石，合并糖尿病及心肺功能障礙患者，發(fā)生并發(fā)癥被迫施行急診手術時，危險性遠較擇期手術大。Mirizzi綜合征一、定義Mirizzi綜合征（Mirizzisyndrome）是指因結石位于膽囊管或膽囊頸部，嵌頓外壓肝總管引起黃疸的一種疾病。本病具有四個特征：1）膽囊管與膽總管平行；2）膽囊管及膽囊頸部嵌頓結石；3）肝總管阻塞；4）反復出現膽管炎、急性膽囊炎。二、診斷1．臨床表現1）癥狀：缺乏特異性，通常與膽總管結石的癥狀相似。2）體征：多數無陽性體征，發(fā)作期表現同急性膽囊炎，部分患者可有黃疸。2．輔助檢查1)實驗室檢查：血清膽紅素、SGOT、AKP、GGT可升高。2)影像學檢查（1）B超或CT顯示膽囊頸部有結石影，膽囊以上的肝總管擴張而膽囊管水平以下膽總管正常，B超見擴張的膽囊管、膽總管及門靜脈呈“三管征”。（2）ERCP、MRCP能顯示Mirizzi綜合征膽道的形態(tài)，對膽道狹窄診斷的敏感性達93%～100%。3．鑒別診斷須與膽管結石、膽囊癌、膽管癌等鑒別。三、分型Mcsherry法：Ⅰ型結石嵌頓在膽囊管或膽囊頸，外壓肝總管而引起黃疸。Ⅱ型結石部分或全部破潰入肝總管形成膽囊肝總管瘺。Cseades法：Ⅰ型膽囊頸或膽囊管結石壓迫膽總管。Ⅱ型膽囊膽管瘺，瘺口<1/3膽總管周徑。Ⅲ型膽囊膽管瘺，1/3<瘺口<2/3膽總管周徑。Ⅳ型膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。Nagakawa法：Ⅰ型膽囊頸膽囊管嵌頓結石引起肝總管狹窄。Ⅱ型膽囊管膽囊頸嵌頓結石形成膽囊肝總管瘺。Ⅲ型由于三管合流處結石引起肝總管狹窄。Ⅳ型膽囊管膽囊頸無結石嵌頓，而由膽囊炎引起肝總管狹窄。四、治療1．治療原則切除病變膽囊、取盡結石、解除梗阻、防止膽管的損傷、修復膽管缺損、通暢膽道引流。2．手術方式1）膽囊切除術或膽囊大部切除術：適用于Ⅰ型病例。2）膽囊切除、膽管修補T管引流術：適用于Ⅱ型與Ш型。將膽囊切除大部分或部分切除后，保留膽囊頸部，避免損傷膽管，用膽囊殘端修補缺損的膽管，在修補的遠端常規(guī)放置T管，并用短臂支撐。3）膽囊切除、膽腸吻合術：適用于膽管缺損較大無法修補或膽管狹窄者。膽總管結石一、定義膽總管結石(choledocholithiasis)多位于膽總管的中下段，但隨著結石增多、增大和膽總管擴張、結石堆積或上下移動，常累及肝總管。據其來源，在膽總管內生成的結石和肝內膽管內生成后下降至膽總管的結石，稱為原發(fā)性膽總管結石；在膽囊內生成后排至膽總管的結石，稱為繼發(fā)性膽總管結石。二、診斷（一）原發(fā)性膽總管結石1．臨床表現1)癥狀取決于結石是否阻塞膽管及阻塞程度，是否繼發(fā)膽管感染，感染的程度及范圍。典型癥狀是：腹痛、寒顫高熱和黃疸，即Charcot三聯征(Charcot’striad)。2)體征急性發(fā)作時，鞏膜黃染，腹式呼吸受限，右上腹及劍突下不同程度壓痛，反跳痛伴腹肌抵抗，有時可觸及腫大有壓痛的膽囊，緩解期體檢可無陽性體征。2．輔助檢查1)聯單實驗室檢查急性發(fā)作時可有血白細胞升高，血清膽紅素、GGT、AKP升高。2)影像學檢查。B超、MRCP、ERCP可顯示結石的大小、數量、部位、是否造成膽管梗阻和梗阻的部位及程度。三、治療1.非手術治療1)圍手術期護肝治療，糾正凝血障礙，抗感染。術前可采用經皮肝穿膽管引流（percuteneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD）/鼻膽管引流（endoscopicnasobiliarydraige,ENBD）減黃，控制感染。2)肝內膽管無結石者，可行內鏡括約肌切開（endoscopicsphincterotomy，EST）及取石術。2．手術治療1)有下列情況者宜行膽總管切開探查：絕對指征：（1）膽總管中觸及結石或其他異物。（2）黃疸合并膽管炎。（3）術前膽管造影顯示膽總管異物影。（4）術中造影顯示膽總管結石。（5）穿刺呈膿性膽汁。相對指征：（1）黃疸史或胰腺炎史。（2）膽總管擴張直徑〉1.5cm。（3）膽囊內結石細小，估計可通過膽囊管。2)膽總管切開取石術，結石清除后需放置T管引流。術中應將病變的膽囊一并切除，肝下間隙宜放置引流管。3)單純的結石嵌頓于壺腹部，可經膽道鏡碎石后取凈結石。膽總管下端狹窄或結石嵌頓于壺腹部，其他手段難以取出者，可行十二指腸切開Oddi括約肌成形術，并將結石清除。4)膽總管復發(fā)結石，尤其是明確伴有肝內膽管結石者，結石清除后可考慮行膽腸內引流術。（二）繼發(fā)性膽總管結石1．臨床表現1)病史有膽囊結石史或膽囊切除術史。2)癥狀和體征表現同原發(fā)性膽總管結石。2．輔助檢查同原發(fā)性膽總管結石。五、治療1．非手術治療膽囊已切除者，首選EST。2．手術治療膽管切開取石、T管引流，同時應將膽囊切除；或行EST加腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy,LC）。肝膽管結石一、定義肝膽管結石（hepatolithiasis）指肝管匯合部以上原發(fā)性膽管結石，多為膽色素性結石，以左外葉和右后葉最為多見。肝膽管結石成因與膽道感染、梗阻、寄生蟲病、膽汁淤滯、代謝因素及膽道先天性異常等有關。二、診斷1．臨床表現1）病史：多有反復發(fā)作膽道感染、梗阻、寄生蟲病等病史。2）癥狀：多同時合并肝外膽管結石，表現為Charcot三聯征或Reynolds五聯征。單純肝內膽管結石可有以下癥狀：（1）發(fā)作時寒戰(zhàn)、高熱而疼痛不明顯；（2）結石限于半肝內者不伴黃疸或一過性輕度黃疸。3）體征：肝區(qū)叩痛明顯，肝臟呈不對稱腫大。伴肝外膽管結石者，急性發(fā)作期右上腹可有壓痛、反跳痛和肌緊張。2．輔助檢查1)實驗室檢查：多伴有肝功異常。急性發(fā)作期可有白細胞升高。2)影像學檢查（1）B超首選，應與肝內鈣化點等鑒別。（2）ERCP、MRCP可顯示結石的大小、數量、部位及是否合并有膽管狹窄。（3）CT對于并發(fā)膽汁性肝硬化和癌變者有重要診斷價值。3．鑒別診斷單純膽管結石未合并感染或其它合并癥者，應注意與肝炎、胃病等鑒別。三、治療周圍型肝內膽管結石，無明顯臨床癥狀，不需手術處理。手術治療原則：取凈結石、解除狹窄、去除病灶、通暢引流。手術方式：1）高位膽管切開取石（術中用膽道鏡取石或Fogarty導管取石）、Y形管引流術（未合并膽總管結石的，不必探查膽總管）。2）膽腸吻合術?？山⑵は旅ゑ?，利于日后檢查和治療。3）肝內結石局限于肝葉或肝段內，特別是伴有肝萎縮的，宜將病肝切除。4）經皮經肝膽管鏡取石。5）全肝內膽管充滿結石，無法取凈，伴有肝功能損害且危及生命者，可施行肝移植術。膽管殘留結石一、定義膽管殘留結石(residalcholedocholithiasis)是因膽石病施行手術治療時，未能取凈膽管內結石所致。多在術后經T管造影發(fā)現，或術后出現癥狀后行檢查證實。二、診斷1．臨床表現1）病史：既往有膽石病手術史。2）癥狀：膽管殘留結石引起膽管梗阻或膽管炎癥時，可表現為Charcot三聯征或Reynolds五聯征。3）體征：右上腹壓痛、黃疸等體征，也可以無明顯陽性體征。2．輔助檢查1）實驗室檢查：可出現血白細胞升高、轉氨酶升高、血清膽紅素升高等。2）影像學檢查（1）B超可發(fā)現殘留結石的數目、大小、部位及膽管擴張情況。（2）T管造影是術后殘留結石最簡單的診斷方法。（3）MRCP、ERCP或PTC，可以明確診斷。3）其他檢查經纖維膽道鏡檢查、取石。三、治療1．非手術治療1)可試用溶石療法（僅限于膽固醇結石）或排石療法。2）膽道鏡取石：術后40天以上用纖維膽道鏡經T(U)管竇道取石。2．手術治療1)內鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開取石適于肝外膽管結石。2)再手術治療內鏡取石失敗者。第三節(jié)膽道感染急性膽囊炎一、定義急性膽囊炎(acutecholecystitis)是膽囊發(fā)生的急性化學性和(或)細菌性炎癥,多數合并有膽囊結石,稱結石性膽囊炎,女性多于男性。5％的病人未合并膽囊結石,稱非結石性膽囊炎。二、診斷1．臨床表現1）病史：多在飽餐、進油膩食物后發(fā)作，既往可有膽囊結石病史。2）癥狀：（1）腹痛：突發(fā)性右上腹陣發(fā)性絞痛，可向右肩背部放射。（2）發(fā)熱：常輕度發(fā)熱，如出現寒戰(zhàn)、高熱預示膽囊壞疽、穿孔。（3）其他：多數病人伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，約有10％～25％病人有輕度黃疸。3）體征：右上腹可有程度、范圍不同的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。部分病人可在右上腹觸及腫大膽囊。當炎性滲出較多或膽囊穿孔時，全腹可有壓痛和反跳痛。肝區(qū)或背部有叩擊痛。2．輔助檢查1）實驗室檢查：血白細胞計數升高，中性粒細胞增多，可有血清轉氨酶、堿性磷酸酶及血清膽紅素升高。2）影像學檢查（1）B超為首選檢查方法，膽囊脹大、膽囊壁增厚、膽汁透聲差，密度不均勻，可發(fā)現結石強光團伴聲影，膽囊周圍可有滲液。（2）CT檢查有助于鑒別診斷。（3）X線：少數產氣桿菌感染者或膽囊腸道內瘺形成時在腹部x線平片上可見膽囊壁和膽囊腔內有氣體存在。3．鑒別診斷1)十二指腸潰瘍合并十二指腸周圍炎：多有長期反復發(fā)作病史，發(fā)病具有典型的周期性，予以抑酸治療有效。2）胃十二指腸急性穿孔：起病急，疼痛劇烈，呈刀割樣；有典型的腹膜炎體征；腹部平片可見膈下游離氣體。3）急性胰腺炎：詳見第三章第一節(jié)。4）腸梗阻：具有典型的腹痛、腹脹、停止排氣、嘔吐四聯征，腹部平片可見典型改變。5）肝癌自發(fā)破裂出血。三、分型1．按是否合并結石分1）急性結石性膽囊炎2）急性非結石性膽囊炎。2．按病理改變分1）急性單純性膽囊炎2）急性化膿性膽囊炎3）壞疽性膽囊炎。四、治療1．非手術治療禁食、解痙鎮(zhèn)痛、抗生素應用、糾正水電解質和酸堿失衡及全身支持治療。2．手術治療1）急性膽囊炎診斷明確者原則上宜手術治療。急診手術指征：（1）膽囊腫大，張力較高，壓痛明顯，有壞疽、穿孔可能者。（2）膽囊已穿孔伴彌漫性腹膜炎者。（3）既往有反復發(fā)作史。（4）經非手術治療無效，病情加重或合并急性膽管炎、急性胰腺炎者。2）手術方式（1）膽囊切除術。合并黃疸者行膽總管探查術，不能決斷時，最好行術中膽道造影確定是否行膽總管探查。（2）膽囊造瘺術適于膽囊周圍水腫粘連嚴重、解剖不清或病人全身情況較差，難以耐受膽囊切除術者。3～6個月后行膽囊切除術。慢性膽囊炎一、定義慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）常是急性膽囊炎反復發(fā)作的結果，多伴有膽囊結石，少數病人系膽囊管或膽囊先天性異常所致。二、診斷1．臨床表現1）病史：可有反復發(fā)作的膽絞痛及急性膽囊炎病史。2）癥狀：常有腹脹、噯氣等消化不良癥狀及右上腹、肩背部隱痛。3）體征：右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。2．輔助檢查1）實驗室檢查：多無明顯異常改變。2）影像學檢查（1）B超檢查示膽囊壁增厚、毛糙，膽囊腫大積水或膽囊萎縮及膽囊結石。B超檢查也能提示膽囊收縮功能，對診斷與是否選擇手術治療有幫助。（2）CT可顯示膽囊大小，壁的厚度，形態(tài)學改變，可與早期膽囊癌鑒別。3．鑒別診斷1）消化性潰瘍：多有長期反復發(fā)作病史，發(fā)病具有典型的周期性，抑酸治療有效。2）慢性胃炎：多有常年病史，抑酸治療有效，胃鏡檢查可明確診斷。3）膽囊癌：詳見相關章節(jié)。4）原發(fā)性肝癌：詳見相關章節(jié)。三、治療1．非手術治療癥狀不明顯者可暫時非手術治療，但須定期B超隨訪?？捎美?、助消化藥物等。2．手術治療膽囊切除術。急性梗阻性化膿性膽管炎一、定義急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)，亦稱急性重癥型膽管炎（acutecholangitisofseveretype,ACST）。多繼發(fā)于膽管結石、腫瘤、蛔蟲或Oddi括約肌炎性水腫、痙攣引起的膽道阻塞。病情兇險，進展迅速，病死率高。二、診斷1．臨床表現1）病史：常有膽管結石、腫瘤、蛔蟲病史。2）癥狀和體征：起病急，進程快，多呈典型的Charcot三聯癥，約半數病人很快出現煩躁不安、意識障礙、昏睡及昏迷等神志改變。同時出現血壓下降，脈率增快，敗血癥和休克，即Reynolds五聯征。右上腹有壓痛和肌緊張，肝區(qū)叩痛陽性，有時可捫及腫大肝臟和膽囊。2．輔助檢查1)實驗室檢查（1）白細胞計數明顯升高和左移，可出現中毒顆粒。血清膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶值升高。（2）有明顯酸中毒表現。血培養(yǎng)常有細菌生長。2)影像學檢查：B超最為實用，必要時行MRCP、ERCP或CT檢查。三、治療1．非手術治療1）疾病早期，在嚴密觀察下可試行非手術治療，包括抗感染、糾正水電解質紊亂及酸堿失衡，解痙鎮(zhèn)痛，如病情加重應立即行手術治療。2）經內鏡鼻膽管引流術（endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD）可有效膽道減壓，避免急診手術。2．手術治療手術原則：積極做好術前準備，緊急手術、解除膽管梗阻、通暢引流。手術力求簡單有效，通常采用膽總管切開減壓，T管引流。原發(fā)性硬化性膽管炎一、定義原發(fā)性硬化性膽管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）是一種特發(fā)性淤膽性疾病，以肝內外膽管漸進性、慢性非細菌性炎癥的纖維狹窄、閉塞和嚴重的梗阻性黃疸為特征，可逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝功衰竭而死亡。該病有較高的惡變率。病因不明，目前認為可能與自身免疫性疾病、慢性腸源性感染、中毒等因素有關。二、診斷1．臨床表現1）病史：男性多見，發(fā)病年齡為30～50歲，常伴有潰瘍性結腸炎（40%～60%）、胰腺炎（12%～25%）、糖尿?。?%～10%），少見的有慢性纖維性甲狀腺炎（Riedelthyroiditis）、克羅恩?。–rohn’sdisease）或腹膜后纖維化等。2）癥狀：主要表現為黃疸，呈進行性緩慢發(fā)展過程，—般無上腹絞痛史，僅有上腹飽脹不適感，有明顯皮膚瘙癢，急性膽管炎可反復發(fā)作。后期可出現肝硬化、門靜脈高壓癥的表現。3）體征：早期可無明顯體征,隨病情進展,可出現進行性加重的黃疸，肝脾腫大、腹水。2．輔助檢查1）實驗室檢查：血白細胞檢查可見淋巴細胞和嗜酸粒細胞增多，血清總膽紅素和結合膽紅素明顯升高，AKP和GGT增高，血膽汁酸增多，血清轉氨酶僅有輕度升高，血免疫球蛋白則高于正常，抗核抗體和平滑肌抗體陽性，尿銅增高。2）影像學檢查：ERCP和MRCP常可顯示膽管普遍性或階段性狹窄，或節(jié)段性多處狹窄，呈鉛筆芯狀、串珠狀狹窄或枯枝樣改變，病變多發(fā)，而膽管粘膜表面光滑。3．鑒別診斷須與慢性活動性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化型膽管癌相鑒別。三、分型Thompson按其部位分為四型：Ⅰ型膽總管遠端硬化性膽管炎。Ⅱ型繼發(fā)于急性壞死性膽管炎的硬化性膽管炎。Ⅲ型慢性彌漫性硬化性膽管炎。Ⅳ型合并有腸道炎性疾病的慢性彌漫性硬化性膽管炎。四、治療1．非手術治療長期應用類固醇激素，應用抗生素控制感染，也可試用免疫抑制劑、考來烯胺（消膽胺）、熊去氧膽酸等。2．手術治療引流膽汁、膽管減壓以減輕肝損害。手術方式的選擇應個體化。對局限性狹窄者可行狹窄段膽管切除、膽腸吻合術，或置入金屬支架支撐治療。對彌漫性狹窄者，可置T（U）管引流。對持續(xù)性黃疸合并膽汁性肝硬化時，可選用肝移植術。五、預后預后差,經診斷和治療后,多在5～10年后發(fā)展為硬化型膽管癌。最終也可發(fā)展為膽管癌。膽道蛔蟲病一、定義HYPERLINK膽道蛔蟲病(biliaryascariasis)是一種常見的膽道HYPERLINK寄生蟲病，農村HYPERLINK兒童較為多見。是原發(fā)性膽管結石的原因之一。二、診斷1．臨床表現1）病史：曾有便、吐蛔蟲史，多有不當驅蛔蟲史或有消化道功能紊亂病史。2）癥狀：突發(fā)、突止的上腹部劇烈鉆頂樣絞痛，常伴有HYPERLINK惡心,HYPERLINK嘔吐。并發(fā)膽道感染、肝膿腫時出現相應臨床表現。3）體征：可有劍突下或偏右方深壓痛。體征輕微與癥狀不符是本病特點。2．輔助檢查1）實驗室檢查：嗜酸粒細胞多增高。合并感染時白細胞增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲卵。2）影像學檢查：B超可見膽道內典型的蛔蟲聲像圖等。ERCP、MRCP有助于診斷。3．鑒別診斷須與腸蛔蟲病、膽石病、泌尿系結石、腸痙攣等鑒別。三、治療1．非手術治療解痙鎮(zhèn)痛、利膽驅蟲、控制感染。2．手術治療僅在出現嚴重并發(fā)癥，如重癥膽管炎、急性壞死性胰腺炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎等時采取手術治療。手術方式：1）內鏡下取蟲；2）膽總管探查取蟲和引流。返流性膽管炎一、定義返流性膽管炎（refluxingcholangitis）又稱上行性膽管炎，是腸道內細菌逆行感染而致。除膽腸內瘺外，膽腸吻合術后腸內容物逆流進入膽道系統(tǒng)是最常見原因。Oddi括約肌切開術后也可發(fā)生，特別是放置直徑大的金屬支架者。二、診斷1．臨床表現1）病史：既往有膽腸吻合術或Oddi括約肌切開術、放置金屬支架史。2）癥狀（1）以反復發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱為主；（2）上腹或右上腹持續(xù)性疼痛，很少出現絞痛；（3）常伴嚴重惡心、嘔吐;（4）很少出現黃疸。病情隨發(fā)作頻率增多而加重。3）體征：右上腹壓痛或肝區(qū)叩痛。2．輔助檢查1）實驗室檢查：急性炎癥期可表現為白細胞數升高，中性粒細胞比例增多，甚至出現中毒顆粒。2）影像學檢查（1）B超和CT：可見膽道內有氣體存在。（2）上消化道鋇餐檢查：可了解鋇劑返流及滯留情況和吻合口有無狹窄。（3）PTC：可發(fā)現肝膽管和吻合口的情況，以及是否有肝內膽管結石存在。（4）MRCP：也可為診斷本病提供依據。三、治療1．非手術治療對癥狀輕，發(fā)作不頻繁者試用抗感染和利膽治療。2．手術治療修復或重建膽道。膽腸內引流術可附加防返流措施。第四節(jié)膽道腫瘤膽囊粘膜隆起樣病變一、定義膽囊息肉樣病變（polypoidlesionsofgallbladder，PLG）是一組膽囊壁向囊腔內突起的病變，其形態(tài)表現為局限性隆起，多為良性。分為非腫瘤性、腫瘤性兩大類。大部分為非腫瘤性息肉樣病變，如膽固醇樣息肉、炎性息肉；少見的如腺肌性增生、黃色肉芽腫、異位胃粘膜或異位胰腺組織。腫瘤樣息肉病變常見為腺瘤；此外，血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經纖維瘤均罕見。1.膽固醇沉積癥體內膽固醇代謝發(fā)生障礙時，膽固醇沉積于膽囊粘膜并被巨噬細胞吞噬變?yōu)榕菽毎e聚于間質，稱膽固醇沉積癥，當沉積甚多時，增生粘膜隆起并突入膽囊腔即形成膽固醇性息肉。膽固醇性息肉多為多發(fā)，多小于10mm，如整個膽囊壁被膽固醇沉積，膽囊粘膜上有廣泛結節(jié)，形如草莓，稱“草莓膽囊”。2.膽囊腺肌增生癥膽囊腺肌增生癥是一種非炎癥性，非腫瘤性的變性腺體增生性膽囊疾患。分為彌漫型、節(jié)段型或局限型。少數病人可惡變。其特點是過度增生的膽囊粘膜上皮向增厚的肌層陷入，造成膽囊的局限性增厚。3．膽囊炎性息肉是炎癥直接刺激所引起的肉芽腫。呈單發(fā)或多發(fā),直徑常小于10mm，常合并有慢性膽囊炎及膽囊結石。4．膽囊腺瘤樣增生是良性增生性病變，發(fā)病年齡以40～50歲多見，有較高的惡變率。二、診斷1．臨床表現1)癥狀：可有右上腹飽脹不適，鈍痛或隱痛等癥狀。部分息肉位于膽囊頸部者可出現膽絞痛癥狀。部分患者無癥狀。2）體征：一般無陽性體征。2．輔助檢查1）B超檢查：首選檢查，多為膽囊內強回聲光團，無聲影或弱聲影。2）內鏡超聲檢查（endoscopicultrasonography,EUS）。3）螺旋CT薄層、增強掃描。3．鑒別診斷須與膽囊癌鑒別。三、治療B超隨訪觀察，有以下情況者可考慮手術治療。1）伴有明顯癥狀，排除其它消化道疾病者。2）合并有其它膽囊疾病者。3）病變大于10mm或短期內病變生長較快者；病變基底部較寬，疑有惡變者。4）病變位于膽囊頸部影響膽囊排空或有膽囊濃縮、排泄障礙者。手術方法為膽囊切除術，首選LC。疑有惡變者，應開腹手術，預約術中冰凍切片檢查。膽囊癌一、定義膽囊癌（carcinomaofgallbladder）是膽道最常見的惡性病變，50～70歲女性多見，約80%左右的病例合并有膽囊結石?？赡艿囊谆家蛩赜校捍苫懩?、膽囊腺瘤、膽胰管匯合部異常、膽囊空腸吻合術后、潰瘍性結腸炎等。膽囊癌多發(fā)于膽囊體部和底部，病理以腺癌較為多見，其次為鱗狀上皮細胞癌。腺癌可為浸潤型或乳頭型等，前者多見。二、診斷1．臨床表現1）癥狀：早期無特異性癥狀?？捎杏疑细固弁床贿m、厭食、消化不良等膽結石癥狀。上述癥狀加重，出現黃疸、體重下降時應高度懷疑。2）體征：早期同膽結石、膽囊炎，晚期患者可出現黃疸，侵犯肝臟可出現肝腫大，右上腹包塊、腹水。2．輔助檢查1）實驗室檢查：晚期出現黃疸可有相應肝功異常。腫瘤標志物檢測：CEA、CA19-9、CA125等均可升高，但無特異性。2）影像學檢查（1）B超：首選，可顯示膽囊壁增厚不均勻，腔內固定腫物，并可同時觀察膽石情況、有無肝轉移、淋巴結腫大及膽管梗阻等病變。（2）CT定性方面優(yōu)于B超。（3）MRI及MRCP在膽管梗阻時診斷價值較大。（4）ERCP早期診斷價值不高，適用于鑒別肝總管或膽總管的占位病變或采集膽汁行細胞學檢查。3）其他檢查：細胞學檢查：B超引導下經皮肝/膽囊穿刺抽取膽汁或細針穿刺活檢術。3．鑒別診斷須與膽囊炎、膽囊息肉樣病變、膽管癌相鑒別?！痉制凇縉evin分期=1\*ROMANI期，癌組織僅限于膽囊粘膜。=2\*ROMANII期，癌組織侵入膽囊粘膜和肌層。=3\*ROMANIII期，癌組織侵入膽囊壁全層。=4\*ROMANIV期，癌組織侵入膽囊壁全層，并伴有淋巴結轉移者。=5\*ROMANV期，癌組織直接侵犯肝臟或伴有肝臟轉移，或者有任何器官轉移者。三、治療首選手術治療。化學治療和放射治療效果均不理想。手術治療：1）早期膽囊癌的手術治療：術前確診的早期膽囊癌（Nevin=1\*ROMANI和=2\*ROMANII期）應行膽囊癌根治性手術，包括膽囊切除術、距膽囊2cm的肝臟楔形切除術和肝十二指腸韌帶內淋巴結清掃術。良性疾病行膽囊切除術后病理檢查意外發(fā)現膽囊癌者（意外膽囊癌），如為Nevin=1\*ROMANI期者不必再次手術，如Nevin=2\*ROMANII期需再次手術清掃區(qū)域淋巴結并肝臟楔形切除。2）中晚期膽囊癌的手術治療：中、晚期膽囊癌的擴大切除術包括清掃肝十二指腸韌帶淋巴結、胰十二指腸后上淋巴結、腹腔動脈周圍淋巴結、腹主動脈周圍淋巴結和下腔靜脈周圍淋巴結的同時，做肝中葉、擴大的右半肝或肝右三葉切除，或加做胰頭十二指腸切除術。對無法切除的膽囊癌肝轉移的外科治療可經皮B超引導下無水酒精注射，術中病灶微波固化、射頻消融、冷凍治療等，伴有梗阻性黃疸可行膽腸吻合，如膽腸吻合有困難，則行PTBD，U管外引流術等?！绢A防】對有癥狀的病人，膽囊結石直徑＞3cm，膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1cm或廣基息肉，或臨床診斷為腺瘤樣息肉，膽囊壁不均勻增厚或超過5mm，或瓷化膽囊應積極手術切除，預防膽囊癌變。膽管癌一、定義膽管癌（carcinomaofbileduct）是指發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。多發(fā)于50～70歲，男女比例1.4：1。可能的病因包括肝膽管結石、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管囊性擴張、膽管囊腫吻合術后、肝吸蟲感染、慢性傷寒帶菌者、潰瘍性結腸炎等。主要組織學類型以腺癌多見，鱗狀細胞癌、腺鱗癌、類癌罕見。二、診斷1．臨床表現1）癥狀：早期無明顯表現，或僅有上腹部不適、疼痛、納差等不典型癥狀。黃疸是膽管癌最早也是最重要的臨床表現。特點是進行性加重加深，雖可有波動性，但不會降到正常，且多屬無痛性。合并膽道感染時可有膽管炎表現。2）體征：黃疸，肝臟腫大，中下段膽管癌可觸及腫大膽囊。2．輔助檢查1）實驗室檢查：肝功檢查：血清膽紅素，直接膽紅素，AKP和GGT升高，ALT和AST輕度異常。腫瘤標志物檢測：CEA、CA19-9、CA50、IL-6等，不具特異性。凝血檢查：凝血酶原時間延長。2）影像學檢查（1）B超：首選，可見肝內膽管擴張或膽管內腫物；（2）CT：能顯示膽道梗阻的部位、病變性質等；（3）MRCP：能準確地顯示膽道阻塞的部位和近端膽管擴張程度；（4）ERCP：僅對下段膽管癌診斷有幫助，或術前放置支架引流用；（5）PTC：適用于肝內膽管擴張合并結合部或肝門部梗阻者，同時可采集膽汁檢查和術前行PTBD減黃。3．鑒別診斷需與膽管結石、膽囊癌、胰頭癌等相鑒別。三、分型根據部位的不同可分為高位膽管癌（又稱肝門部膽管癌或Klatskin腫瘤）、中段膽管癌和下段膽管癌。肝門部膽管癌一般指膽囊管開口水平以上，左右肝管主干及其與肝總管匯合部的膽管癌；中段膽管癌是發(fā)生于膽總管十二指腸上段、十二指腸后段的肝外膽管癌；下端膽管癌指發(fā)生于膽總管胰腺段、十二指腸壁內段的肝外膽管癌。肝門部膽管癌的Bismuth-Corlette分型：I型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。II型：腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左右肝管。III型：腫瘤位于匯合部并已侵犯右肝管（IIIa）或侵犯左肝管(IIIb)。IV型：腫瘤已侵犯左右雙側肝管。四、治療膽管癌主要采用手術治療，化學治療和放射治療效果不肯定。手術治療1）術前準備：包括一般準備、保肝治療、營養(yǎng)治療、減黃、VitK等治療并判斷病變切除可能性。2）手術方式（1）肝門部膽管癌=1\*ROMANI型行腫瘤及肝外膽管切除。=2\*ROMANII型行腫瘤切除+尾狀葉切除，為了暴露方便可切除肝方葉。=3\*ROMANIII型手術方式與=2\*ROMANII型類似，如侵犯左右肝管二級分支或肝實質，需作右半肝（=3\*ROMANIIIa）或左半肝(=3\*ROMANIIIb)切除+尾狀葉切除。=4\*ROMANIV型腫瘤可行姑息性手術。肝方葉及肝門部膽管、肝外膽管切除，膽腸吻合，可殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁。若門靜脈主干、匯合部或左右干前壁受侵犯者，可切除其受累部分靜脈壁再予血管修補重建，術后輔以放療。部分高位膽管癌患者無法手術切除，在嚴格篩選后可行肝移植術，但肝移植效果差。（2）中下段膽管癌切除術：腫瘤局限者可采用腫瘤所在的膽總管部分切除，肝十二指腸韌帶淋巴結清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。下段膽管癌根治性手術一般行胰頭十二指腸切除術。對遠端膽管癌局限于Vater壺腹部或十二指腸乳頭，病人年齡較大或合并全身性疾病不宜行胰頭十二指腸切除術者，可行十二指腸乳頭局部切除。（3）故息性手術：膽腸內引流術。T管、U管引流術。PTBD或經PTBD竇道擴大后放置內支撐管引流。第五節(jié)其他膽道疾病膽道出血一、定義膽道出血(hemobilia)是膽道疾病和膽道手術后的嚴重并發(fā)癥，也是上消化道出血的原因之一，以肝內膽管出血常見?？衫^發(fā)于膽道感染、膽石壓迫、手術后或外傷后，以及肝膽系統(tǒng)的腫瘤和出血性疾病，最常見病因是膽道感染。二、診斷1．臨床表現1）病史：相關的膽道疾病或膽道手術、外傷史。2）癥狀：劇烈的右上腹絞痛，畏寒、發(fā)熱，嘔血、便血，膽道引流管引流出血液或血性膽汁。出血呈周期性。3）體征：黃疸，右上腹壓痛，出血量大時可出現失血性休克表現。2．輔助檢查1）實驗室檢查：紅細胞減少，并發(fā)感染時白細胞增加。肝功異常。2）影像學檢查（1）選擇性肝動脈造影是最有價值的方法，可明確診斷出血部位。（2）內鏡檢查用以排除其他來源的上消化道出血。3．鑒別診斷須與其他疾病引起的上消化