大連2·7YG20輪船員落水

大連“2·7”“YG20”輪船員落水事故調(diào)查報告事故簡況及調(diào)查情況（一）事故簡況。2022年2月7日1730時許，YK有限公司所屬的營口籍拖船“YG20”輪，在莊河港碼頭停泊期間（船位：39°35.9'N/122°57.8'E），船員楊L意外落水，經(jīng)搶救無效死亡。事故未造成海洋環(huán)境污染，無其他財產(chǎn)損失。事故等級為一般等級事故。（二）事故調(diào)查情況。事故發(fā)生后，大連海事局依據(jù)《中華人民共和國海上交通安全法》《中華人民共和國海上交通事故調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)組織成立事故調(diào)查組，對事故開展調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過調(diào)查、取證，并對取得證據(jù)的綜合分析，查明了事故事實和原因，認(rèn)定了事故責(zé)任。二、事故調(diào)查取證情況（一）船舶資料。1.“YG20”輪船名：YG20船籍港：營口船舶種類：拖船船體材質(zhì)：鋼質(zhì)總長：34.50米船寬：10.00米型深：4.70米功率：2500千瓦總噸：370凈噸：111甲板層數(shù)：1甲板材料：鋼質(zhì)滿載水線長32.50米滿載吃水：3.750米航區(qū)：沿海航區(qū)建成日期：2007年4月2日造船地點：江蘇造船廠：江蘇鎮(zhèn)江船廠有限責(zé)任公司。船舶所有人：YK有限公司。船舶經(jīng)營人：YK輪駁公司。船舶管理人：SY有限公司。2.“YG23”輪船名：YG23船籍港：營口船舶種類：拖船船體材質(zhì)：鋼質(zhì)總長：36.15米船寬：10.00米型深：4.70米功率：2500千瓦總噸：370凈噸：111甲板層數(shù)：1甲板材料：鋼質(zhì)滿載水線長32.50米滿載吃水：3.750米航區(qū)：沿海航區(qū)建成日期：2007年4月2日造船地點：江蘇造船廠：江蘇鎮(zhèn)江船廠有限責(zé)任公司。船舶所有人：YK有限公司。船舶經(jīng)營人：YK輪駁公司。船舶管理人：SY有限公司。（二）登記/檢驗情況?！癥G20”輪國籍登記機構(gòu)為中華人民共和國營口海事局，船舶檢驗機構(gòu)為中國船級社大連分社。事故航次，該輪法定證書齊全有效。（三）船舶安全檢查情況。2021年7月6日，營口海事局對“YG20”輪進(jìn)行了最近一次安全檢查，共查出3項缺陷，均與本次事故原因無關(guān)。（四）人員情況調(diào)查。該輪持有中華人民共和國營口海事局簽發(fā)的《中華人民共和國船舶最低安全配員證書》，證書有效期為2019年9月12日至2022年3月18日。證書有效。該輪在港內(nèi)航行時，需要配備二副1人，值班水手2人，二管輪、三管輪（或輪機員）各一人，值班機工1人，1名兼職GMDSS通用操作員。經(jīng)核實事故航次，該輪實際配員6名，均為中國籍，該輪船員配備符合其《中華人民共和國船舶最低安全配員證書》要求。該輪《國內(nèi)航行海船安全與環(huán)保設(shè)備記錄》中規(guī)定，該輪最大船員人數(shù)10人，該輪人員配備滿足救生設(shè)備配備要求。船長：魯Y，男，52歲，1969年9月29日出生，持有營口海事局簽發(fā)的本港海船船長證書，證書有效。2021年9月起擔(dān)任該輪船長，事發(fā)時在本輪餐廳休息。輪機員：楊L，男，33歲，持有營口海事局簽發(fā)的本港海船值班輪機員證書，證書有效。楊L在此次事故中落水溺亡。駕駛員劉JL、二管輪翟DW、機工徐JL、水手馬N事發(fā)時也在YG20輪餐廳休息。（五）管理因素調(diào)查。1.船舶所有人、經(jīng)營人、管理人概況該輪所有人為YK有限公司。船舶經(jīng)營人為YK輪駁公司，承租人為SY有限公司。2021年9月10日，承租人SY有限公司與YK輪駁公司簽訂了《拖輪使用協(xié)議》，作業(yè)使用期限為2021年9月10日至2022年9月9日。2.船舶安全管理情況根據(jù)雙方協(xié)議，在承租期間，由SY有限公司進(jìn)行船舶的營運管理。根據(jù)雙方簽訂的《安全協(xié)議》，SY有限公司負(fù)責(zé)船舶租賃期間船員日常安全監(jiān)督管理，并承擔(dān)全部安全管理責(zé)任。2021年9月至2022年1月，SY有限公司對船舶進(jìn)行了6次安全培訓(xùn)，均提到了注意人身安全等事項。2022年1月27日的培訓(xùn)中提及，春節(jié)期間注意安全，禁止上下船。根據(jù)YK有限公司輪駁公司《甲板操作規(guī)程和須知》中的《人員上下船舶安全須知》之1.2.4規(guī)定：嚴(yán)禁船員因非工作原因“串船”，若因工作原因需跨船時，必須通過專用通道行走，系牢安全帶，且雙方船舶安排專人看護(hù)。經(jīng)查，楊L在獨自返回本船跨船過程中，未系安全帶，未安排專人看護(hù)，違反了本規(guī)定。（六）環(huán)境因素。1.天氣海況根據(jù)大連市專業(yè)氣象臺2022年2月7日下午15：30發(fā)布的莊河港區(qū)氣象預(yù)報：7日下午到夜間，晴間多云，西北風(fēng)5到6級，中浪。最低氣溫-10℃，最高氣溫3℃。結(jié)合現(xiàn)場船員筆錄，確認(rèn)事發(fā)時，西北風(fēng)5級，氣溫0℃。港區(qū)內(nèi)微浪。2.事發(fā)時周圍通航情況事發(fā)位置為莊河碼頭，附近無船舶經(jīng)過和其他船舶靠泊作業(yè)。（七）其他情況調(diào)查。1.現(xiàn)場勘察情況2022年2月8日0930時，海事調(diào)查人員會同“YG20”輪相關(guān)人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，具體情況如下：“YG20”輪與“YG23”輪并靠在莊河港碼頭，船位：39°35.9'N/122°57.8'E?！癥G20”輪直接靠泊在碼頭，“YG23”輪并靠在其外側(cè)，船頭方向一致，都是正北方向。兩船船舷相距1.5米，防撞碰墊之間間距0.5米，防撞碰墊上沿至水面凈空高度約1.2米。兩船前部的生活區(qū)門附近船舷未發(fā)現(xiàn)人為損毀，防撞碰墊未發(fā)現(xiàn)磕碰痕跡及抓痕。經(jīng)現(xiàn)場詢問及判斷，事發(fā)時楊L是到“YG23”輪探討業(yè)務(wù)，準(zhǔn)備返回本輪吃晚餐，無飲酒，著工作服、工作鞋，手中無手機等其他物品（事發(fā)時其本人手機在房間內(nèi)充電），返還本輪時，獨自返回，兩船均無人看護(hù)。2.公安機關(guān)調(diào)查情況事故發(fā)生后，“YG20”輪向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報案，大連市公安局沿海安全保衛(wèi)局打拉腰沿海派出所出警對本次船員落水死亡原因進(jìn)行了調(diào)查。根據(jù)《報警情況登記表》，本次出警結(jié)果為“救助服務(wù)”，排除了“報立刑事案件”。3.醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定情況莊河市中心醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷書）》，死亡原因為溺水死亡，死亡時間為2022年2月7日。四、事故經(jīng)過根據(jù)“YG20”輪與“YG23”輪當(dāng)事船員陳述，結(jié)合事故調(diào)查取證情況，分析事故經(jīng)過如下：2022年1月28日1200時，YK有限公司所屬的營口籍拖船“YG20”輪與“YG23”輪并靠在莊河港碼頭，船頭朝向正北，船位：39°35.9'N/122°57.8'E。2022年2月7日1630時，“YG20”輪輪機員楊L到“YG23”輪船員汪Y處探討修船業(yè)務(wù)問題。1730時，楊L獨自從“YG23”輪右前生活區(qū)門離開。當(dāng)時兩船處于并靠狀態(tài)，楊L穿著工作服、工作鞋，未攜帶手機等物品。1733時，“YG23”輪值班機工唐洪緒到甲板巡視時，聽見在兩船之間水中有撲騰聲音，發(fā)現(xiàn)水中有一人頭朝船尾側(cè)，趴在水中掙扎，手腳并用上下打水。位置在兩輪生活區(qū)前側(cè)門對應(yīng)位置后邊（位置見圖）。唐HX立即大喊有人落水，然后到船頭取來扶梯，YG23輪船員唐XY踩著扶梯抓住其工作服衣服將落水者拖起后，發(fā)現(xiàn)該落水人員是YG20輪輪機員楊L，和其他船員合力將其拉至“YG23”輪甲板進(jìn)行控水搶救。藍(lán)色標(biāo)志處為當(dāng)時發(fā)現(xiàn)楊L的位置1735時，初步控水結(jié)束后，將其轉(zhuǎn)移至“YG23”輪餐廳，此時楊L尚有意識，還能用雙手掐自己的小腿，呼吸微弱，臉色灰白，無語言能力。船員將其濕衣服換下，YG23輪輪機長用大衣為其保暖。繼續(xù)控水，控出許多水和白色沫子，發(fā)現(xiàn)其呼吸更加微弱，對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。1736時YG23輪船長張B撥打120求救電話和110報警電話。1805時，120急救車趕到船邊，醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。1810時，醫(yī)護(hù)人員將其抬上救護(hù)車送往醫(yī)院。1831時，船員接到通知，楊L已經(jīng)死亡。五、應(yīng)急處置和救助情況2022年2月7日1733時，“YG23”輪值班機工唐HX到甲板巡視時，聽見在兩船之間水中有撲騰聲音，發(fā)現(xiàn)落水輪機員楊L。立即大喊有人落水，然后到船頭取來扶梯，YG23輪船員唐XY踩著扶梯抓住其工作服衣服將其拖起后，和其他船員合力將其拉至“YG23”輪甲板進(jìn)行控水搶救。同時撥打120急救電話。1805時，120急救人員到達(dá)，現(xiàn)場搶救5分鐘后將其抬上救護(hù)車?yán)t(yī)院。六、事故損失情況本次事故造成“YG20”輪船員楊L溺水死亡，未造成海洋環(huán)境污染，無其他財產(chǎn)損失。七、重要事故因素確認(rèn)（一）事發(fā)時“YG20”輪與“YG23”輪并靠在莊河港碼頭，船頭朝向正北，船位：39°35.9'N/122°57.8'E。兩船船舷相距1.5米，防撞碰墊之間間距0.5米，防撞碰墊上沿至水面高度約1.2米。（二）事發(fā)時間為2022年2月7日1730時，楊L獨自從“YG23”輪返回“YG20”輪，穿著工作服、工作鞋，未穿著救生衣未攜帶物品，獨自返回，當(dāng)時甲板附近無其他人員。（三）排除刑事案件及飲酒后落水的可能，醫(yī)院出具證明表明為“溺水死亡”。八、事故原因分析根據(jù)“YG20”輪、“YG23”輪當(dāng)事船員陳述、現(xiàn)場勘查情況、公安機關(guān)調(diào)查情況以及《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》《司法鑒定意見書》等證據(jù)材料，經(jīng)分析，本次事故的可能原因為：“YG20”輪靠泊休息期間（非生產(chǎn)作業(yè)期間），該輪船員楊L獨自從并靠的“YG23”輪探討業(yè)務(wù)，返回本輪過程中，失足意外落水，最終導(dǎo)致溺水死亡。九、責(zé)任認(rèn)定本次事故是由于“YG20”輪船員楊L違反《人員上下船舶安全須知》規(guī)定，從“YG23”輪返回“YG20”輪時意外失足落水，導(dǎo)致溺水死亡。船員楊L在本次事故中負(fù)全部責(zé)任。十、安全管理建議為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強船舶安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，更好地保障海上人命安全，提出如下安全管理建議：建議YK輪駁公司：（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持生命至上、安全第一，嚴(yán)格執(zhí)行水上交通安全和預(yù)防在船人員傷亡的各項規(guī)章制度，切實提升本質(zhì)安全。（二）做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。對所管船舶船員開