臨床思維能力的教學(xué)(骨干師資教師版)

臨床思維能力的教學(xué)2016-03-15院校教育畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際醫(yī)學(xué)界共識(shí)完整的醫(yī)學(xué)教育體系臨床思維---熱點(diǎn)問(wèn)題三層經(jīng)歷，能否成為合格醫(yī)生護(hù)士？能否成為優(yōu)秀醫(yī)生護(hù)士？什么是臨床思維？？臨床思維認(rèn)識(shí)的過(guò)程一張流程圖？一個(gè)病例？一堂課？抽象和形象的臨床思維認(rèn)識(shí)臨床思維主要是探因思維和推理思維，包括診斷的思維、治療的思維思維，一般是指理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程臨床思維重要嗎？大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療行為的改變

1.知識(shí)超市年代：百度醫(yī)生和gooGle學(xué)術(shù)搜索2.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院3.馬云：“讓醫(yī)院醫(yī)生消失”大數(shù)據(jù)醫(yī)療的最后堡壘？我們還有什么不能代替？

思維最后也能代替（ICU大數(shù)據(jù)的啟示）

人工能代替？臨床思維在醫(yī)學(xué)臨床中的地位“能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專(zhuān)家，關(guān)鍵在于有沒(méi)有科學(xué)的臨床思維方式”希波克拉底（Hippocratic）：“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”臨床思維能力本質(zhì)上是抽象的，能教和學(xué)嗎？難點(diǎn)：看看診斷思維特點(diǎn)臨床思維與其它學(xué)科中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點(diǎn)特點(diǎn)一：對(duì)象的復(fù)雜性特點(diǎn)二：時(shí)間的緊迫性特點(diǎn)三：資料的不完備性特點(diǎn)四：病程的動(dòng)態(tài)性特點(diǎn)五：診斷思維的模糊性抽象的東西能修煉嗎？？世界上著名的思維訓(xùn)練方法有愛(ài)德華?德?波諾的“六頂思考帽”和托尼?布贊的“思維導(dǎo)圖”思維的教與學(xué)方法變抽象為形象是臨床思維修煉的關(guān)鍵臨床思維是否有不同層次？臨床思維四大境界1.茫然。。。

2.“看山是山，看水是水”3.“看山不是山，看水不是水”

4.“看山就是山，看水就是水”醫(yī)學(xué)生或護(hù)生臨床思維培訓(xùn)目的：突破茫然！住院醫(yī)生或護(hù)士臨床思維培訓(xùn)目的：突破“感覺(jué)就是什么”如何修煉自我的臨床思維？修煉寶典之原則和技巧第一步理解概念：清空原則和分層剖析技巧第二步構(gòu)建新架構(gòu)：架構(gòu)原則和骨架技巧第三步關(guān)注思維樞紐：樞紐原則和反復(fù)強(qiáng)化技巧第四步形成思維通路：主干原則和系統(tǒng)總結(jié)技巧四原則四技巧原則一：清空原則清空，正確認(rèn)識(shí)并習(xí)慣臨床思維成人學(xué)習(xí)特點(diǎn)：?去除舊思想》學(xué)習(xí)新

理論?主動(dòng)參與是主要的學(xué)

習(xí)方法?興趣是絕對(duì)動(dòng)力：分

階段，不同要求主動(dòng)參與要找好定位癥狀、體征的思維----診斷學(xué)單個(gè)疾病的思維------內(nèi)外婦兒等科學(xué)專(zhuān)科臨床思維------呼吸、心血管等綜合臨床思維------綜合疑難病例，懂自己科的還要知道他科的技巧一：分層剖析AECOPD患者，無(wú)創(chuàng)通氣，煩躁不安，安慰等多種方法不能緩解夜班值班醫(yī)生最后予以安定針，患者安靜了，卻需要?dú)夤懿骞苣鳛槟繐粽撸绾谓柚静±逕捤季S?分層剖析，原來(lái)世界真的不同！！

第一層：本患者此問(wèn)題總結(jié)（AECOPD患者的鎮(zhèn)靜）第二層：此問(wèn)題在不同范圍內(nèi)的擴(kuò)大分析（呼吸科疾病的鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，退一步）第三層：此問(wèn)題在思維原則上的體現(xiàn)（安全性原則的應(yīng)用，再退一步）第四層：本思維在本專(zhuān)科的其他問(wèn)題應(yīng)用（如肺大泡患者的機(jī)械通氣，前進(jìn)應(yīng)用）

知識(shí)架構(gòu)決定思考和處事的方法要了解所有醫(yī)生必有得知識(shí)架構(gòu)的骨架是什么？原則二：架構(gòu)原則

整體性原則：不孤立地看待每一項(xiàng)異常的表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量其意義；重視陽(yáng)性檢查所見(jiàn)，但不能忽視陰性結(jié)果的意義一元論原則：盡量用一元論來(lái)解釋復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，但不放過(guò)任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象，當(dāng)一元論無(wú)法解釋的時(shí)候，也要想到二元甚至多元論。技巧二：骨架技巧辯證性原則：

診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能

如高血壓病—原發(fā)性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷功能性疾病以前必先排除器質(zhì)性如腸易激綜合癥診斷良性病必先排除惡性可能

常見(jiàn)病和少見(jiàn)病、病原性和醫(yī)源性、有病和無(wú)病

動(dòng)態(tài)化原則：

注意當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)常見(jiàn)多發(fā)病：如流行性出血熱，甲流注意特殊人群中的多發(fā)?。喝鏏IDS患者的卡氏肺

注意時(shí)代變化帶來(lái)的病種變化：如傳染病、結(jié)核、心血管病等

安全性原則：

能無(wú)創(chuàng)解決的不使用有創(chuàng)方法不給患者造成損傷而能得到診斷最理想，但若不得到活體組織病理結(jié)果不能確診者，要適時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)檢查，甚至手術(shù)探查

勤反思原則：

前面的診斷在任何時(shí)候均只有參考意義

治療無(wú)效或效果差及時(shí)反思原因治療引起的附加問(wèn)題使病情更加復(fù)雜化醫(yī)療糾紛總就在你認(rèn)為你有把握的地方

原則三：樞紐原則如何確定樞紐？

門(mén)的作用診斷樞紐？治療樞紐？臨床診斷樞紐調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢(xún)問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）診斷性治療相互聯(lián)系，相互依賴(lài)，循環(huán)往復(fù)實(shí)踐到理論的飛躍收集整理驗(yàn)證如何形成印象（第二樞紐）◎順向思維法:是對(duì)一般比較典型的常見(jiàn)疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。舉例：患者有不潔飲食史，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）◎逆向思維法：是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。

此種思維方法是對(duì)較疑難的病例常用的方法?！蚩隙ㄖ穸ǚǎ河袝r(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對(duì)某些疑似診斷，假以其肯定，以此來(lái)解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說(shuō)的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立?！蚍穸ㄖ穸ǚǎ涸谠\斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋?zhuān)怀闪?，證明原來(lái)的診斷成立?！蚋鞣N思維方法在使用過(guò)程中是綜合的、交替使用。

◎在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。形成初步診斷常用思維方法總結(jié)臨床治療思維經(jīng)典三步根據(jù)診斷，選擇治療◎診斷加個(gè)體，確定治療方案◎系統(tǒng)治療包括：飲食、活動(dòng)、藥物、介入、手術(shù)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療◎指標(biāo)：臨床表現(xiàn)、輔助檢查◎評(píng)價(jià)療效及藥物不良反應(yīng)不同階段，修正治療，反思診斷◎治療效微，確定原因，更改方案◎治療有效，何時(shí)停藥，防治反復(fù)要求：

有效安全經(jīng)濟(jì)心梗就是介入治療嗎？心梗后硝酸甘油的使用？治療無(wú)效原因如何判斷？技巧三：反復(fù)強(qiáng)化女，57歲，既往體健。主訴：

反復(fù)發(fā)熱、頭痛、咳嗽咳痰2月余

知道主訴和一般情況后修煉：

1.老年女性發(fā)熱，你遇到的病例？

2.憑主訴，你認(rèn)為的診斷可能？

3.你問(wèn)病史是認(rèn)為最關(guān)鍵是什么？3536?診斷考慮什么？（診斷第二樞紐）?你要進(jìn)行的確認(rèn)及評(píng)估的檢查項(xiàng)目？（診斷第三樞紐）?你現(xiàn)在的治療策略？（治療第一樞紐）?你預(yù)計(jì)的治療后評(píng)估指標(biāo)？（治療第二樞紐）了解病史后常規(guī)修煉：37治療波折后常規(guī)修煉：?治療正確嗎？有效嗎？（治療第二樞紐）?治療無(wú)效的原因是什么？（治療第三樞紐）

?對(duì)診斷有懷疑嗎？怎么辦？（診斷第三樞紐）38確證一：輔助檢查是否要復(fù)查確證二：是否有其他線(xiàn)索被忽略確證三：是否有其他診斷需排除確證診斷三部曲39治療過(guò)程中常規(guī)修煉：?出現(xiàn)治療并發(fā)癥的處理方案？?癥狀改善但反復(fù)的思維重點(diǎn)？?你對(duì)診斷和治療的建議？三確證？40治療末期常規(guī)修煉：?癥狀沒(méi)改善并加重？?你對(duì)診斷和治療的建議？?疾病的動(dòng)態(tài)回顧？41?你的診治體會(huì)？?該患者診斷治療上的漏洞？?你現(xiàn)在對(duì)發(fā)熱待查的認(rèn)識(shí)？治療結(jié)束常規(guī)修煉：修煉原則四：主干原則主要矛盾的哲學(xué)思想“門(mén)”和“路”技巧四：系統(tǒng)總結(jié)，找到路男，18歲，在乘公交車(chē)時(shí)突發(fā)胸痛，急送到急診你的考慮？還有嗎？如何回答？系統(tǒng)總結(jié)系統(tǒng)總結(jié)1：病因?qū)W思路、流行病學(xué)思路、經(jīng)驗(yàn)學(xué)

思路（危重病學(xué)思路）系統(tǒng)總結(jié)2：解剖部位原因、相鄰臟器原因、遠(yuǎn)隔

臟器原因、精神心理原因急性肺炎患者，使用先鋒必三天，體溫未見(jiàn)下降問(wèn)：為什么你怎樣回答？機(jī)械通氣患者，血氧飽和度一直不能上升問(wèn)：為什么？你怎樣回答？系統(tǒng)總結(jié)治療無(wú)效，如何找到分析的路？系統(tǒng)總結(jié)3：不要滿(mǎn)足于知識(shí)點(diǎn)，隨時(shí)隨地要總結(jié)

帶有哲學(xué)思想的思考法你再思考一下系統(tǒng)的治療包括什么？飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、介入、手術(shù)治療無(wú)效