新規(guī)范、新標準解讀-講義 第二部分

新規(guī)范、新標準解讀低溫滅菌的監(jiān)測---

環(huán)氧乙烷滅菌的生物監(jiān)測①指示菌：

枯草桿菌黑色變種芽孢ATCC9372②常規(guī)生物測試包取一支20ml無菌注射器去掉針頭，將生物指示劑放入針筒內，帶孔的塑料帽朝向針頭用一條全棉小毛巾兩層包裹置于紙塑包裝袋中封存低溫滅菌的監(jiān)測---

環(huán)氧乙烷滅菌的生物監(jiān)測③布點：整個裝載滅菌包的中心部位（最難滅菌位置）④實驗室培養(yǎng)及結果判定同干熱滅菌的監(jiān)測質量控制過程的記錄與可追溯要求可追溯的定義

對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳?，實現(xiàn)可追蹤。追溯制度是本標準中具有突破性的條款，強制性條款明確追溯的內容、程序，體現(xiàn)過程控制能對已經發(fā)生問題能追溯到具體環(huán)節(jié)或操作者，便于分析總結記錄影響滅菌過程和結果的關鍵要素，并保存?zhèn)洳樾问娇蛇x擇手工記錄或采用電子化不論何種記錄方式，都要體現(xiàn)對關鍵要素和環(huán)節(jié)的記錄記錄保存時間推薦按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定的病例保存時間利用醫(yī)院信息技術，開發(fā)和建立CSSD質量追溯體系和流程質量控制過程的記錄與可追溯要求1建立過程記錄（清洗-消毒-滅菌）2監(jiān)測記錄（日常+定期）3記錄及資料存檔（可追溯）4滅菌標識要求5建立召回制度1建立過程記錄留存清洗消毒器及滅菌器運行參數(shù)打印資料或記錄每次滅菌器運行情況備注：每臺滅菌鍋使用一個記錄本2監(jiān)測記錄（日常+定期）

3記錄及資料存檔（可追溯）

清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄保存≥6月滅菌質量監(jiān)測資料和記錄保存≥3年質量追溯的關鍵要素標簽是無菌物品身份的唯一證明，提供有效信息分類

手工記錄自動信息標識

建立信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，將復用醫(yī)療器械在醫(yī)院流動的整個過程，經手人、操作者與被使用患者等資料均通過網(wǎng)絡化的信息系統(tǒng)進行有效的質量控制自動信息標識系統(tǒng)中的條碼信息供應室滅菌物品管理的可追溯性管理流程清洗打包滅菌以條碼唯一號管理,追溯院內感染控制所有環(huán)節(jié)使用發(fā)放回收4滅菌標識要求

質量追溯的關鍵要素包外標識

5建立召回制度CSSD生物監(jiān)測不合格相關管理部門通知對相關病人密切觀察使用部門停用、召回書面報告召回原因查找原因，整改，直至生物監(jiān)測合格總結匯報隔離技術隔離主要包括：（一）建筑布局的隔離與功能流程：潔、污分開，防止人流、物流導致的污染。醫(yī)療機構區(qū)域性劃分：低危險區(qū)（清潔區(qū)）中等危險區(qū)（半污染區(qū)）高危險區(qū)（污染區(qū)）極高危險區(qū)（重點保護區(qū)）隔離病區(qū)劃分：三區(qū)兩通道兩緩沖并有實際屏障和隔離標志；病室隔離：用于保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應設在普通病房的盡端（二）防護隔離：熟練掌握和正確使用防護用品（三）技術隔離：

標準預防＋額外預防（基于傳播方式的隔離預防技術措施）

隔離的管理要求醫(yī)院新、改、擴建時，建筑布局應符合衛(wèi)生學要求，并應具備隔離預防的功能，區(qū)域劃分應明確、標識清楚。應根據(jù)國家的有關法規(guī)，制定適合本院實際的隔離預防制度并實施。隔離的實施應遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”的原則。應加強傳染病患者的管理，包括隔離患者，嚴格執(zhí)行探視制度。應采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。加強培訓，提供合適的、必要的防護用品，工作人員掌握相關知識與技能。手衛(wèi)生應符合WS/T313。隔離區(qū)域的消毒應符合國家有關規(guī)定。－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范醫(yī)院建筑區(qū)域劃分

根據(jù)患者獲得感染危險性的程度，應將醫(yī)院分為4個區(qū)域。低危險區(qū)域：行政管理區(qū)、教學區(qū)、圖書館、生活服務區(qū)等中等危險區(qū)域：普通門診、普通病房等高危險區(qū)域：感染性疾病科（門診、病房）等極高危險區(qū)域：手術室、重癥監(jiān)護病房、器官移植病房等建筑區(qū)域劃分要求明確服務流程，保證潔、污分開，防止、物流程交叉污染建筑布局分區(qū)：同一等級分區(qū)的科室相對集中高危險科室宜相對獨立，宜與普通病區(qū)和生活區(qū)分開通風系統(tǒng)應區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。應按照WS/T313的要求配備合適的手衛(wèi)生設施。－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范隔離病區(qū)劃分呼吸道傳染病診治病區(qū)分“三區(qū)、兩通道和緩沖間”清潔區(qū)：不易受到患者血液、體液和病原微生物等物質污染及傳染病患者不應進入的區(qū)域。包括醫(yī)務人員值班室、衛(wèi)生間、更衣室、浴室以及儲物間、配餐間等。潛在污染區(qū)：位于清潔區(qū)與污染區(qū)之間，有可能被患者血液、體液和病原微生物等物質污染的區(qū)域。包括醫(yī)務人員的辦公室、治療室、護士站、患者用后的物品、醫(yī)療器械等的處理室、內走廊等。污染區(qū)：傳染病患者和疑似患者接受診療的區(qū)域，包括被其血液、體液、分泌物、排泄物污染物品暫存和處理的場所。包括病室、處置室、污物間以及患者入院、出院處理室等。兩通道：醫(yī)務人員通道——清潔區(qū)端患者通道——污染區(qū)端緩沖間：清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間、潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間設立的兩側均有門的小室，為醫(yī)務人員的準備間。－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范門診建筑布局普通門診：單設出入口，設置問訊、預檢分診、掛號、候診、診斷、檢查、治療、交費、取藥等區(qū)域，流程清楚，路徑便捷。兒科門診：自成一區(qū)，出入方便。設預檢分診、隔離診查室等。二級綜合醫(yī)院設立感染疾病科門診：——配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施；——獨立的掛號收費室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間；——三級綜合醫(yī)院還應設置處置室和搶救室等。隔離要求普通門診、兒科門診、感染疾病科門診宜分開掛號、候診。分診點／感染疾病科門診應當標識明確，相對獨立，通風良好，流程合理診室通風良好，配備適量的流動水洗手設施和/或速干手消毒劑。建立預檢分診制度，可能污染的區(qū)域應及時消毒。－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范急診科(室)建筑布局單獨出入口、預檢分診、診查室、隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等。有條件的醫(yī)院宜設掛號、收費、取藥、化驗、X線檢查、手術室等。急診觀察室床間距應不小于1.2m。隔離要求嚴格預檢分診制度，及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者及疑似患者，及時采取隔離措施。各診室內應配備非手觸式開關的流動水洗手設施和/或速干手消毒劑。急診觀察室應按病房要求進行管理。－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范疾病隔離的原則標準預防＋基于傳播途徑的隔離與預防：接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播急性傳染性非典型肺炎／高致病性禽流感常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施其它途徑傳播結合實際制定相應的隔離與預防措施。隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入：黃色為空氣傳播隔離

粉色為飛沫傳播隔離

藍色為接觸傳播隔離傳染病患者或可疑傳染病患者應單間隔離。條件限制，同種病原體感染的患者可安置于一室。建筑布局符合相應的規(guī)定。－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范空氣傳播的隔離與預防空氣傳播——飛沫核<5um：結核、水痘、麻疹等患者的隔離病人房間負壓、關門無條件收治時，應盡快轉送并注意轉運過程中醫(yī)務人員的防護。限制活動范圍，病人只能呆在室內。病情容許時，患者應戴外科口罩，定期更換。加強通風設施，嚴格空氣消毒。醫(yī)務人員的防護嚴格按區(qū)域流程，不同的區(qū)域穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫并正確處理使用后物品。進入確診或可疑傳染病患者房間：帽子、醫(yī)用防護口罩診療操作可能產生噴濺時：護目鏡或防護面罩、防護服接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時：手套－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范飛沫傳播的隔離與預防飛沫傳播——飛沫核>5um，白喉、百日咳、呼吸道合胞病毒、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等患者的隔離遵循隔離原則減少轉運，轉運時醫(yī)務人員應注意防護。患者病情容許時，應戴外科口罩，并定期更換。應限制患者的活動范圍，如離開病房戴外科口罩?；颊咧g、患者與探視者之間相隔距離在1m以上，探視者應戴外科口罩。加強通風，或進行空氣的消毒（強調自然通風，空氣不需特殊的處理）；醫(yī)務人員的防護嚴格按區(qū)域流程，不同的區(qū)域穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫并正確處理使用后物品。與患者1米以內接觸：帽子、醫(yī)用防護口罩；診療操作可能產生噴濺時：護目鏡或防護面罩、防護服接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時：手套－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范接觸傳播的隔離與預防接觸傳播——腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等患者的隔離遵循隔離原則應限制患者的活動范圍。應減少轉運，轉運時應采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務人員和環(huán)境表面的污染。對環(huán)境和器械進行正確的清潔、消毒和滅菌醫(yī)務人員的防護接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時應戴雙層手套。進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；一次性隔離衣用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應要求穿防護服，防護服按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范急性傳染性非典型肺炎，人感染高致病性禽流感的隔離患者的隔離患者置于有效通風的隔離病房或隔離區(qū)域內，必要時負壓病房嚴格限制探視。如需探視，探視者應正確穿戴個人防護用品，并遵守手衛(wèi)生規(guī)定。限制患者活動范圍，離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應戴外科口罩。應減少轉運，轉運時醫(yī)務人員應注意防護。醫(yī)務人員防護醫(yī)務人員應經過專門的培訓，掌握正確的防護技術，方可進入隔離病區(qū)工作。應嚴格按防護規(guī)定著裝。不同區(qū)域應穿不同服裝，且服裝顏色應有區(qū)別或有明顯標志。－WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施其他傳播途徑疾病的隔離與預防應根據(jù)疾病的特性，采取相應的隔離與防護措施。常見傳染病傳播途徑、隔離預防要求，見WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》附錄E常見傳染病潛伏期、隔離期和觀察期，見WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》附錄Ｆ標準預防原則對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品（包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質）均視為具有傳染性的病源物質接觸這些物質時必須采取防護措施特點

要防止血（非）源性疾病的傳播，強調雙向防護根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施適用于醫(yī)院內的任何已知或未知的傳染源標準預防措施個人防護用品：手套口罩、眼罩、面罩鞋套、防護鞋隔離衣、防護服、防水圍裙手衛(wèi)生安全注射醫(yī)療器具的正確處理,避免利器損傷環(huán)境控制布類的處理病人安置用于保護醫(yī)務人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等。個人防護用品(PPE)醫(yī)護人員進行醫(yī)療、護理操作時，有可能接觸病人的血液、體液必須采取防護措施脫去手套后，立即洗手，必要時手消毒戴護目鏡戴口罩戴手套或圍裙穿隔離衣戴防護鏡戴口罩戴手套小心銳器刺傷銳器放入銳器盒內垃圾放入黃色袋手接觸戴手套可能飛濺面部可能污染身體侵襲性操作

醫(yī)護人員標準防護流程

gb19083-2003《醫(yī)用防護口罩技術要求》gb19082-2003《醫(yī)用一次性防護服技術要求》gb19084-2003《普通脫脂紗布口罩》yy0469-2004《醫(yī)用外科口罩技術要求》Gb／t18664-2002《呼吸防護用品的選擇、使用與維護》gb11651-1989《勞動防護用品選用規(guī)則》gb10213-1995《一次性使用橡膠檢查手套》個人防護用品(PPE)口罩三種類型：紗布口罩、外科口罩、醫(yī)用防護口罩紗布口罩：保護呼吸道免受有害粉塵、氣溶膠、微生物及灰塵傷害。（國家食品藥品監(jiān)督管理局試驗證明不具有防護功能）

防病毒效率低，并且厚重、悶熱、與面部密合性差，不建議使用

防護功效不及N95口罩，但可以避免病人將病毒傳染給他人（最適合給病人用）

分三層

外層---阻水層，可防止飛沫進入口罩里面（一般為藍色/綠色）中層---過濾層，可阻隔90%的5μm的顆粒近口鼻的內層---吸濕層一次性外科口罩一次性外科口罩手術時醫(yī)生佩戴外科口罩可防止呼吸、說話等排出的細菌對手術創(chuàng)面的污染，保護病人。呼吸道發(fā)熱、空氣傳播、飛沫傳播病人或疑似者佩帶可防止他們對醫(yī)院內環(huán)境和其他人員的傳染威脅，減少交叉感染。外科口罩不能預防經氣溶膠傳播的病原體感染——必須用醫(yī)用防護口罩外科口罩能阻隔具有一定壓力的液體穿透的性能，可防止手術中產生的血液、體液的噴濺物對醫(yī)生的污染和感染。醫(yī)用防護口罩能覆蓋外科口罩的功能：包括細菌過濾效率和阻隔具有壓力的液體噴濺物的功能，可用于有創(chuàng)操作，也是一次性產品

能阻止氣溶膠（直徑≤0.5um顆粒）或近距離（≤1m）飛沫傳播，具有呼吸防護的性能戴醫(yī)用防護口罩的首要目的是保護佩戴者的呼吸安全

所以感染性疾病科和分診點的醫(yī)師、結核病醫(yī)院醫(yī)護人員、接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者或疑似者要佩戴醫(yī)用防護口罩區(qū)分醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護口罩不能光看口罩形狀，有些外科口罩也做成拱形，要靠閱讀產品說明和產品名稱的標識：醫(yī)用防護口罩－標注符合GB19083醫(yī)用外科口罩－標注符合YY069拱形外科口罩醫(yī)用防護口罩能阻止經空氣傳播的直徑≤5μm感染因子或近距離<1m）接觸經飛沫傳播的疾病而發(fā)生感染的口罩。醫(yī)用防護口罩的使用包括密合性測試、培訓、型號的選擇、醫(yī)學處理和維護醫(yī)用防護口罩的過濾材料經過嚴格的過濾效率檢測，用0.3微米顆粒物在85L/min的高流量下檢測過濾效率不得低于95％可以用于醫(yī)院環(huán)境中針對各類致病微生物的呼吸防護，是對醫(yī)護人員的職業(yè)性防護措施醫(yī)用防護口罩都有一個能和臉部緊密密合的結構，有拱形或折疊拱形的，也有鼻夾，鼻夾比較硬，經過按壓后幫助口罩在鼻部的密合，長時間佩戴鼻夾不會變松，確保和臉部緊密密合的結構，防止泄漏（致病微生物未經過濾吸入）醫(yī)用防護口罩適合性檢驗嚴格意義上講，即使選擇了合格的醫(yī)用防護口罩產品，也并不保證每個具體的佩戴者的臉形與口罩有足夠的密合，仍然存在泄漏的風險適合性檢驗是幫助使用者選擇密合的口罩的好方法佩戴口罩后，利用噴霧（噴霧的顆粒大小設計成合格口罩濾料能100％過濾的范圍），檢驗佩戴者是否“感受”到口罩的泄漏，當佩戴者舌頭感到有味道時（如苦味），說明口罩存在泄漏。單純的一次性外科口罩或紗布口罩，佩戴者很快就會嘗到味道，無法通過檢驗關于N95口罩３Ｍ公司生產的醫(yī)用防護口罩，對顆粒0.3微米的飛沫過濾效能過濾95％以上。材質的致密性較高，佩戴后比較悶，不利于病人通氣。醫(yī)用（如3M1860和1860s【s指小號】）和工業(yè)用（如3M8210等），醫(yī)用在其外表面有涂層，可以防止穿透和滲透。一種說法：N95口罩只能避免佩戴者被感染，但無法防止患者將病毒傳給他人。原因？

口罩使用應根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩一般診療活動：紗布口罩或外科口罩手術室工作或護理免疫功能低下患者、進行體腔穿刺等操作：外科口罩接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者：醫(yī)用防護口罩口罩潮濕后、受到患者血液、體液污染后，應及時更換。紗布口罩應保持清潔，每天更換、清潔與消毒，遇污染時及時更換佩戴方法要正確，不應一只手捏鼻夾醫(yī)用外科口罩只能一次性使用每次佩戴醫(yī)用防護口罩應進行密合性檢查。口罩注意事項不應一只手提鼻夾醫(yī)用外科口罩只能一次性使用醫(yī)用防護口罩可以持續(xù)應用6小時－8小時，遇污染或潮濕，應及時更換每次佩戴醫(yī)用防護口罩進入工作區(qū)域之前，應進行密合性檢查防止影響密合性（如：里面再佩戴外科口罩、頭發(fā)、胡須等）外科口罩的佩戴方法將口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方帶系于頸后，上方帶系于頭頂中部，如圖A.l。將雙手指尖放在鼻夾上，從中間位置開始，用手指向內按壓，并逐步向兩側移動，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾。調整系帶的松緊度。123456手呈杯狀托住面罩，頭帶自然下垂鼻夾向上，將面罩放置在下巴上將面罩放在適當位置，上面的頭帶繞過頭頂固定在頭部后面較高位置適度固定面罩，將下面的頭帶繞過頭頂固定在頸部,并放置在耳下，調整頭帶將面罩向下并遮住鼻部用雙手手指調整鼻夾的形狀注意：單手操作可能導致密閉性不良，影響面罩的使用功能每次使用前檢查面罩的密閉性N-95口罩的正確佩戴方法某院70名供應室護士調查:工作中嚴格防護12.9%(9/70)操作前后及清洗醫(yī)療器械后嚴格洗手18.5%(13/70)紫外線監(jiān)測戴防護面罩和眼鏡2.9%(2/70)____自我防護意識差消毒供應室的職業(yè)防護培訓任重道遠消毒供應室的職業(yè)防護工作環(huán)境：污染區(qū)清潔區(qū)無菌區(qū)工作程序：回收清潔消毒或滅菌儲存發(fā)放CSSD不同區(qū)域人員防護著裝要求供應室污染區(qū)工作人員的防護接受去污染培訓避免污物與身體直接接觸：厚的橡膠手套、帽子、防水隔離衣或圍裙和袖套、口罩、防護鞋，必要時戴防護眼鏡或面罩；防止銳器傷：不直接用手對物品分類不直接用手清洗物品銳器物放在耐刺容器內運輸回收器械時先檢查是否有破損、裂痕器械和破損玻璃器皿及針頭等，小心及時整理。如有，應先撤除再分類清洗，防止被破損利器刺傷

小心處理醫(yī)療廢物

供應室污染區(qū)工作人員的防護每次處理工作結束后，更換防護用品，進行洗手和手消毒

無自我防護條件時應先消毒后清洗