類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展

ThePainter’sFamilyJacobJordaens1593-1678

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述對(duì)稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性自身免疫性疾病。病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3

概述

病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療病因與發(fā)病機(jī)制一、感染因子

分枝桿菌、腸道細(xì)菌、EB病毒等和RA發(fā)病有關(guān)二、遺傳傾向

HLA－DR4的人群發(fā)生RA的相對(duì)危險(xiǎn)性較正常人群高3～4倍。提示DR4分子是本病易感的遺傳基礎(chǔ)。三、免疫紊亂

T、B淋巴細(xì)胞巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣滑膜細(xì)胞細(xì)胞因子

感染（抗原、超抗原）環(huán)境因素細(xì)胞凋亡內(nèi)分泌遺傳（HLA-DR4TCR）自身免疫反應(yīng)1.自身抗原識(shí)別2.T細(xì)胞3.B細(xì)胞

RA病因B細(xì)胞某種抗原吞噬消化

遞呈

T細(xì)胞巨噬細(xì)胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風(fēng)濕因子激活I(lǐng)L－1促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞TNF直接參與炎癥過程r－干擾素和IL－2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖

IL－2促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖病因與發(fā)病機(jī)制

概述病因與發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療RA分子病理模式圖起病免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)破壞抑制糖蛋白合成

(IL-1)骨重吸收(IL-1)類風(fēng)濕血管翳中性粒細(xì)胞粘附和激活(GM-CSF,IL-8,TNF-

,TGF-β)血管損傷;免疫細(xì)胞和血漿的流入滑膜細(xì)胞過度增生正?；ぼ浌顷P(guān)節(jié)囊骨滑膜細(xì)胞分泌膠原酶和PGE2(IL-1和TNF-

誘導(dǎo))M,macrophage;T,Tlymphocyte;B,Blymphocyte;P,plasmacell;IL,interleukin;TNF-α,tumornecrosisfactor-alpha;TGF-β,transforminggrowthfactor-beta;C,complement;GM-CSF,granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor;RF,rheumatoidfactor;PGE2,prostaglandinE2.AdaptedfromO’DellJR.Rheumatoidarthritis.GoldmanL,AusielloD,eds.In:CecilTextbookofMedicine.22nded.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.病理改變?nèi)庋鬯奟A增生滑膜類風(fēng)濕結(jié)節(jié)RA滑膜血管翳RA滑膜血管翳顯微鏡下滑膜組織正常滑膜

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

晨僵類風(fēng)濕結(jié)節(jié)痛與壓痛類風(fēng)濕血管炎關(guān)節(jié)腫脹肺臟改變關(guān)節(jié)畸形心臟受累關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累神經(jīng)及血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)1、晨僵2、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛3、關(guān)節(jié)腫脹4、關(guān)節(jié)畸形5、關(guān)節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)-關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。Ⅱ極：可進(jìn)性一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)性一般的日常生活，但對(duì)參與某種職業(yè)工作或與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。手指梭形腫脹掌指關(guān)節(jié)腫脹及指間肌萎縮指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形掌指關(guān)節(jié)脫位及X線改變指關(guān)節(jié)紐扣花樣畸形指關(guān)節(jié)尺偏畸形掌指及指間關(guān)節(jié)脫位畸形足趾關(guān)節(jié)脫位畸形皮膚：血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)眼部改變：鞏膜炎胃腸道：上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞腎臟：少見，多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少干燥綜合征：30%～40%合并干燥綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)RA鞏膜炎R(shí)A鞏膜軟化RA鞏膜軟化RA下肢血管炎R(shí)A肺部結(jié)節(jié)RA鞏膜穿孔R(shí)A類風(fēng)濕結(jié)節(jié)RA指端血管炎

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療血常規(guī)

有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高血沉

疾病活動(dòng)時(shí)升高，無特異性類風(fēng)濕因子（RF）

70％的RA陽性

特異性不高可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核、腫瘤等5％的正常人，10%以上老年人

RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA輔助檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體

RF

(

類風(fēng)濕因子)APF

(抗核周因子)AKA

(抗角蛋白抗體)AFA

（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）意義：用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷輔助檢查

關(guān)節(jié)X線檢查：

Ⅰ期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影,關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

Ⅳ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直輔助檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清及細(xì)胞學(xué)檢查RA骨質(zhì)破壞RA早期骨質(zhì)囊性改變RA晚期骨質(zhì)改變RA晚期骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)脫位CT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變超聲：滑膜病變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷輔助檢查

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷和鑒別診斷治療

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)晨僵持續(xù)1小時(shí)（≥6周）有三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）有皮下結(jié)節(jié)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕因子陽性符合4項(xiàng)者即可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2009年標(biāo)準(zhǔn)ACR2009最新診斷標(biāo)準(zhǔn)由ACR與EULAR聯(lián)合提出；分為四個(gè)部分。受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5第一部分ACR2009最新診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（0-1分）<6周0>6周1第二部分第三部分ACR2009最新診斷標(biāo)準(zhǔn)第四部分

急性時(shí)相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1以上四項(xiàng)累計(jì)最高評(píng)分6分或以上則可以診斷RA。強(qiáng)直性脊柱炎

青年男性多見主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主90%～95%患者HLA－B27陽性類風(fēng)濕因子陰性骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷極有幫助鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎

多發(fā)生皮膚銀屑病變30%～50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎

類風(fēng)濕因子陰性鑒別診斷

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多在50