神經(jīng)癥(第一講)

神經(jīng)癥(Neuroses)

諶紅獻(xiàn)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精研所

2023/9/271目的要求1．掌握神經(jīng)癥的共同特點(diǎn)2．了解神經(jīng)癥的分類3．掌握癔癥，神經(jīng)衰弱的主要臨床特點(diǎn)及診治原則4．了解其它神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)及處理原則5．注意培養(yǎng)學(xué)生在今后臨床工作中的思維意識(shí)

另：參改書目：楊德森主編?行為醫(yī)學(xué)?，許又新主編?神經(jīng)癥?，張亞林主編?神經(jīng)癥的理論與實(shí)踐?

2023/9/272神經(jīng)癥的定義 神經(jīng)癥（Neurosis）一詞是由蘇格蘭精神病學(xué)家WilliamCullen（1710-1790）提出，不過，當(dāng)時(shí)的概念與現(xiàn)代觀點(diǎn)相去甚遠(yuǎn)，現(xiàn)今的定義是：一組精神障礙，一般無(wú)精神病性癥狀，主要表現(xiàn)為煩惱、緊張、焦慮、恐怖、強(qiáng)迫、疑病、抑郁等癥狀，大多病程遷延，有人格素質(zhì)基礎(chǔ)，起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)，無(wú)器質(zhì)性因素。2023/9/273神經(jīng)癥的共同特征1．起病可與心理應(yīng)激與社會(huì)因素有關(guān)2．無(wú)任何可以證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)3．病人對(duì)自己的病有相當(dāng)?shù)淖灾?．病前有一定的素質(zhì)與人格基礎(chǔ)5．一般無(wú)精神病性癥狀6．一般社會(huì)適應(yīng)能力良好 主要表現(xiàn)有，焦慮、恐怖、驚恐、強(qiáng)迫、疑病和神經(jīng)衰弱等癥狀群。2023/9/274神經(jīng)癥的常見類型焦慮癥強(qiáng)迫癥恐懼癥神經(jīng)衰弱軀體形式障礙（疑病癥）其它2023/9/275流行學(xué)資料全國(guó)十二地區(qū)流調(diào)（1982）：患病率22.21‰，20~29，40~49歲為高發(fā)年齡。華西資料（1982）：占內(nèi)外各科門診病人中的9.5%。精神科門診資料（1990）：精神分裂癥占13%，神經(jīng)癥占30%。國(guó)外資料：神經(jīng)癥的終生患病率約為13.1%，而精神病為1.7%。以上資料表明：神經(jīng)癥是一類影響人們心身健康的常見疾病。2023/9/276診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)2．嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)3．病程標(biāo)準(zhǔn)4．排除標(biāo)準(zhǔn)2023/9/277治療原則 藥物治療 心理、行為治療 物理康復(fù)2023/9/278第一節(jié)焦慮性神經(jīng)癥2023/9/279

概述（1）定義

焦慮癥以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動(dòng)性不安，并非實(shí)際威脅所致，緊張?bào)@恐程度與現(xiàn)實(shí)情況很不相稱。臨床分為廣泛性焦慮障礙(generalizedanxietydisorder)與驚恐障礙(panicdisorder)兩種主要形式。過去幾十年來(lái)，焦慮癥曾被稱為心臟神經(jīng)官能癥、激惹心臟、神經(jīng)循環(huán)衰弱、血管運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)癥、自主神經(jīng)功能紊亂等。2023/9/2710概述（2）流調(diào)資料患病率1.48‰（全國(guó)12地區(qū)1982）；美國(guó)（1994）為：廣泛性焦慮癥患病率男性為2%，女性為4.3%；驚恐發(fā)作的患病率男性為1.3%，女性為3.2%。中美患病率的差異可能與兩國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)使用不一致有關(guān)。女性多于男性，約為2：1。發(fā)病年齡：廣泛性焦慮癥大多發(fā)病在20~40歲，而驚恐發(fā)作多發(fā)生于青春后期或成年早期。2023/9/2711概述（3）

預(yù)后影響因素 焦慮癥的預(yù)后在很大程度上與個(gè)體素質(zhì)有關(guān)，如處理得當(dāng)，大多數(shù)患者能在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)。 一般來(lái)說，病程短、癥狀較輕、病前社會(huì)適應(yīng)能力完好、病前個(gè)性缺陷不明顯為預(yù)后好的指征，反之預(yù)后不佳。也有人認(rèn)為，有暈厥、激越、現(xiàn)實(shí)解體、癔癥樣表現(xiàn)及自殺觀念者，常提示預(yù)后不佳。2023/9/2712病因1．生物學(xué)因素一級(jí)親屬及雙生子研究提示本病與遺傳有關(guān)

乳酸鹽↑，乳酸鹽↑可誘發(fā)

去甲腎上腺素假說：NE↑

5-HT假說：可能與5-HT功能增高有關(guān)

可能與苯二氮卓類受體有關(guān)2．心理社會(huì)因素2023/9/2713臨床表現(xiàn)（1）

廣泛性焦慮癥（慢性焦慮癥）

精神焦慮：以經(jīng)?；虺掷m(xù)存在的焦慮為主要臨床相,如無(wú)明顯原因的過分擔(dān)心、緊張、害怕等。

自主神經(jīng)功能紊亂：如口干、出汗、心悸、氣急、尿頻、尿急等與運(yùn)動(dòng)癥狀,如頭痛、輕微震顫、坐臥不安等。

睡眠障礙：常表現(xiàn)為入睡困難，躺在床上擔(dān)憂，常伴不愉快的夢(mèng)境體驗(yàn)；有時(shí)出現(xiàn)夜驚、夢(mèng)魘。病人清晨起床時(shí)頭腦昏昏沉沉，沒有清新的感覺。

合并癥狀：最常見的為抑郁，疲勞、強(qiáng)迫癥狀、恐懼癥狀、人格解體等癥狀也不少見，不過這些癥狀不是主要的臨床相或繼發(fā)于焦慮。

2023/9/2714臨床表現(xiàn)（2） 驚恐障礙（急性焦慮癥）無(wú)特殊的恐懼性處境時(shí)，一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。起病急驟，終止迅速，一般歷時(shí)5~20分鐘，很少超過1個(gè)小時(shí)，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識(shí)清晰，高度警覺，發(fā)作后仍心有余悸，產(chǎn)生預(yù)期性焦慮，擔(dān)心再發(fā)。60%的患者擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為。2023/9/2715診斷根據(jù)焦慮癥的臨床特點(diǎn)，診斷一般不難。應(yīng)注意的是，焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙如妄想、抑郁、強(qiáng)迫等，均不能診斷為焦慮癥。驚恐障礙要求一個(gè)月之內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。廣泛性焦慮癥病期要求6個(gè)月（CCMD-3）。2023/9/2716鑒別診斷（1）軀體疾病所致焦慮 臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)焦慮癥狀，如甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等。臨床上對(duì)初診、年齡大、無(wú)心理應(yīng)激因素、病前個(gè)性素質(zhì)良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發(fā)于軀體疾病。鑒別要點(diǎn)包括詳細(xì)的病史、體查、精神狀況檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，避免誤診。2023/9/2717鑒別診斷（218）藥源性焦慮 許多藥物在中毒、戒斷或長(zhǎng)期應(yīng)用后可致典型的焦慮障礙。如某些擬交感藥物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻劑如LSD及阿片類物質(zhì)，長(zhǎng)期應(yīng)用激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物等等。根據(jù)服藥史可資鑒別。2023/9/2718鑒別診斷（3）

精神疾病所致焦慮

精神分裂癥、抑郁癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等?？砂榘l(fā)焦慮或驚恐發(fā)作。 精神分裂癥病人伴有焦慮時(shí)，只要發(fā)現(xiàn)有分裂癥癥狀，就不考慮焦慮癥的診斷； 抑郁癥是最多伴有焦慮的疾病，當(dāng)抑郁與焦慮嚴(yán)重程度主次分不清時(shí)，應(yīng)先考慮抑郁癥的診斷，以防耽誤抑郁癥的治療而發(fā)生自殺等不良后果； 其它神經(jīng)癥伴有焦慮時(shí)，焦慮癥狀在這些疾病中常不是主要的臨床相。

2023/9/2719治療（1）心理治療

認(rèn)知治療、行為治療或認(rèn)知-行為治療最常用。針對(duì)焦慮病人的個(gè)性特征，改變不良認(rèn)知。因歪曲的認(rèn)知，是造成疾病遷延不愈的原因之一。患者往往有焦慮引起的肌肉緊張、自主神經(jīng)功能紊亂引起的心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)癥狀。因此，應(yīng)用認(rèn)知方法改變病人對(duì)疾病性質(zhì)的不合理和歪曲的認(rèn)知，運(yùn)用行為治療如放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等處理焦慮引起的軀體癥狀，往往可收到事半功倍之效。2023/9/2720治療（2）藥物治療(1)苯二氮卓類：應(yīng)用最廣，抗焦慮作用強(qiáng)，起效快，安全，很少有藥物間的相互不良作用。根據(jù)半衰期可分為長(zhǎng)、中及短程作用藥。長(zhǎng)程藥包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程藥包括阿普唑倫、去甲羥西泮、氯羥西泮等；短程作用藥包括三唑侖等。一般來(lái)說，發(fā)作性焦慮選用短程作用藥物；持續(xù)性焦慮則多選用中、長(zhǎng)程作用的藥物；入睡困難者一般選用短、中程作用藥物，易驚醒或早醒者，選用中、長(zhǎng)程作用藥。臨床應(yīng)用一般從小劑量開始，逐漸加大到最佳有效治療量，維持2~6周后逐漸停藥，停藥過程不應(yīng)短于2周，以防癥狀反跳。2023/9/2721治療（2）TCAs和SSRIs三環(huán)類和SSRIs類抗抑郁劑對(duì)某些焦慮病人有良效，且無(wú)成癮性，故臨床上多采用苯二氮卓類起效快的特點(diǎn)，在早期與三環(huán)類或SSRIS類藥物合用，然后逐漸停用苯二氮卓藥物。2023/9/2722治療（3）β-腎上腺素能受體阻滯劑最常用為心得安。這類藥物對(duì)于減輕焦慮癥患者自主神經(jīng)功能亢進(jìn)所致的軀體癥狀如心悸、心動(dòng)過速、震顫、多汗、氣促或窒息感等有較好療效，但對(duì)減輕精神焦慮和防止驚恐發(fā)作效果不大。一般與苯二氮卓類藥物合用。常用量10mg~60mg/次，每天3次。有哮喘史者禁用。2023/9/2723治療（4）

其它藥物 抗抑郁劑、芳香族哌嗪類抗焦慮藥如丁螺環(huán)酮，因無(wú)依賴性，也常用于焦慮癥的治療。缺點(diǎn)是起效慢，治療初期一般合用苯二氮卓類藥物。2023/9/2724典型病例（1）張某，女，30歲，已婚，小學(xué)教師。因緊張、煩躁、坐立不安、心悸、氣急、怕瘋、怕死10月余入院。病人七年前結(jié)婚，婚后多年不孕，四處就醫(yī)。2012年6月做診斷性刮宮，術(shù)中無(wú)明顯不適，但術(shù)后出現(xiàn)陰道流血。病人聽同事說有癌癥的可能，感到緊張、心慌、氣促。2周后，經(jīng)處理出血停止，但病人仍擔(dān)心患有不治之癥，又怕不能生育會(huì)被丈夫拋棄。訴失眠、煩躁、易激怒，對(duì)外界環(huán)境興趣降低，但尚能堅(jiān)持工作和操持家務(wù)。3個(gè)月后癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)作性煩躁、坐臥不安、呼吸急促、胸悶、心悸、出汗、手腳麻木。自覺會(huì)發(fā)瘋、變傻，有瀕死感，每次發(fā)作持續(xù)半小時(shí)至1小時(shí)不等，幾乎每天皆有發(fā)作。發(fā)作間歇期仍有煩躁，擔(dān)心再發(fā)，但尚能控制自己。2023/9/2725典型病例（2） 至11月份，癥狀更加嚴(yán)重，已無(wú)明顯間歇期，整日處于惶恐不安之中，有自殺企圖，主要是因?yàn)椤疤y受了”，但同時(shí)又怕死，不愿去精神病院看病。工作和操持家務(wù)的能力嚴(yán)重受損，生活難以自理。12月份去某市精神病院就診，給予多慮平、奮乃靜、安定等藥，10日后癥狀明顯改善。今年2月份，因小事與一喪偶女同事爭(zhēng)吵，激發(fā)焦慮情緒，次日癥狀復(fù)發(fā)，表現(xiàn)同前，再用多噻平（最高劑量275mg/日）等治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等副作用。既往體健，病前性格急躁，易激惹、好強(qiáng)固執(zhí)、好攻擊、心胸狹窄、多疑多慮、做事猶豫不決。否認(rèn)家系中有精神疾患和遺傳疾病史。2023/9/2726典型病例（3）體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。精神檢查：意識(shí)清，儀表整，接觸合作，焦慮、恐慌貌，兩眉緊鎖，不能保持安靜，動(dòng)作多，搓手頓足、來(lái)回走動(dòng)。在交談中，時(shí)時(shí)抓住醫(yī)師手，喋喋不休敘述自己的痛苦，聲淚俱下，呻吟不止，反復(fù)講“不得了”，語(yǔ)言哆嗦重復(fù)，認(rèn)為“辛辛苦苦建立起來(lái)的家庭會(huì)被別人奪走”，否認(rèn)有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽誤了時(shí)間。自知力充分，求治心切。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝功能、血清T3、T4、血糖、心電圖均正常。診斷：焦慮癥2023/9/2727第二節(jié)神經(jīng)衰弱

(neurasthenia)2023/9/2728概述(1)

神經(jīng)衰弱（neurasthenia）：指大腦由于長(zhǎng)期的情緒緊張和精神壓力，從而產(chǎn)生精神活動(dòng)能力的減弱，其主要特征是精神易興奮及腦力易疲勞，且常伴有情緒煩惱，易激惹，頭痛，睡眠障礙，多種軀體不適等癥狀，而這些癥狀不能歸于已存在的軀體疾病，腦器質(zhì)性病變或某種特定的精神疾病。2023/9/2729概述(2)神經(jīng)衰弱是1869年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Beard提出，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是一種原因不明的器質(zhì)性障礙，主要表現(xiàn)為疲勞、頭痛、食欲差以及其他70多個(gè)各種各樣的軀體和心身癥狀，其中核心癥狀是疲勞。由于神經(jīng)衰弱概念不明確，癥狀包羅萬(wàn)象，也就注定了其后它的應(yīng)用范圍必然會(huì)縮小或波動(dòng)不定。如在美國(guó)，此診斷名稱于1978年在DSM-III中被取消，但隨之出現(xiàn)一個(gè)新的診斷名稱“慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome,CFS）”，有人認(rèn)為就是“神經(jīng)衰弱”的翻版；在東方國(guó)家，尤其是中國(guó)，50年代神經(jīng)衰弱這一診斷幾乎與神經(jīng)癥等同起來(lái)。目前我國(guó)大多學(xué)者認(rèn)為，過去神經(jīng)衰弱的診斷確有擴(kuò)大化的傾向，包括了一些其他神經(jīng)癥，但作為一種臨床上確實(shí)存在的疾病實(shí)體，不會(huì)因Beard1869年提出后才存在，也不會(huì)因DSM-III取消就消亡。據(jù)此，ICD-10基于東方國(guó)家學(xué)者的觀點(diǎn)，仍保留此診斷類別。2023/9/2730概述(3)

患病率在15~19歲居民中為13.03‰，占全部神經(jīng)癥的58.7%,居各類神經(jīng)癥之首（1982，中國(guó)）。制定診斷標(biāo)準(zhǔn)之后，較小規(guī)模的流行學(xué)資料表明，在農(nóng)村，神經(jīng)衰弱的患病率為9.48‰，占全部神經(jīng)癥病例的20.93%，排行第二，次于焦慮性神經(jīng)癥（湖南，1991）。在工業(yè)人群中神經(jīng)衰弱的患病率為14.76‰,占全部神經(jīng)癥病例的32.02%，位居首位，其中女性患病率明顯高于男性（湖南，1989）國(guó)外近年少見大規(guī)模的流行病學(xué)報(bào)告，Sartorius等1995年做的WHO多中心流調(diào)報(bào)告，患病率為5.4%（1.1%~10.5%）,且2/3的病人伴有焦慮與抑郁癥狀。2023/9/2731概述(4)

16-40歲高發(fā)，男女發(fā)病率無(wú)差異，腦力勞動(dòng)者多見，病程遷延，癥狀波動(dòng)。 癥狀的消長(zhǎng)常與心理沖突有關(guān)。具有易感素質(zhì)的個(gè)體如果生活中應(yīng)激事件多，疾病往往波動(dòng)，難于徹底痊愈。2023/9/2732病因病機(jī)（1）

素質(zhì)因素：某些性格特征的人易患：膽怯，自卑，敏感多疑，依賴性強(qiáng)，缺乏自信，任性，急躁，退縮等。超負(fù)荷工作，睡眠不足造成心身疲勞，精神緊張，引起神經(jīng)興奮與抑制調(diào)節(jié)紊亂。（工作任務(wù)超出能力范圍）負(fù)性生活事件：親人喪亡，夫妻反目，人際關(guān)系不調(diào)，事業(yè)受挫，失戀等。 這些不良的刺激，達(dá)到一定的強(qiáng)度和時(shí)間，超過了個(gè)體所能耐受的程度，或長(zhǎng)期造成個(gè)體內(nèi)心沖突，情緒沖突，久而久之，腦力疲勞，軀體疲勞，加上不良的人格素質(zhì)，神經(jīng)衰弱的癥狀就出現(xiàn)了。2023/9/2733病因病機(jī)（2）

巴甫洛夫?qū)W派認(rèn)為神經(jīng)衰弱的本質(zhì)第一階段：大腦內(nèi)抑制過程弱化，表現(xiàn)自制力減弱，興奮性↑第二階段：興奮過程弱化，出現(xiàn)易興奮，易疲勞現(xiàn)象第三階段：顯著的保護(hù)性超限抑制，表現(xiàn)為“全身無(wú)力，衰弱癥狀”。而大腦皮質(zhì)功能弱化，削弱對(duì)皮質(zhì)下植物神經(jīng)中樞的調(diào)動(dòng)，而出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂。

2023/9/2734臨床表現(xiàn)（1）

神經(jīng)衰弱的癥狀多種多樣，國(guó)外有專家羅列了100種癥狀，然而最常見和最突出的癥狀如下：1.精神易興奮（三個(gè)表現(xiàn)）日常生活中，事無(wú)巨細(xì)均可使患者浮想聯(lián)翩，回憶增多，無(wú)法自制，以致于輾轉(zhuǎn)床第，久臥不安。不隨意注意增強(qiáng)，選擇性注意易被外界刺激干擾，而致注意不集中。感覺閾值↓：敏感性增強(qiáng)，而聲光，躁音不能耐受，易激惹，與人爭(zhēng)吵，事后又后悔。2023/9/2735臨床表現(xiàn)（2）

2.

腦力易疲勞精力下降，工作稍久就覺疲憊不堪，嚴(yán)重者一動(dòng)腦就覺疲勞。自覺思路不清晰，腦殼反應(yīng)慢，象個(gè)木腦殼，看書看不進(jìn)去，抓不到文章的中心內(nèi)容，因而覺得記憶力差，工作效率低，做事重三落四，茫然無(wú)緒。病人本人并不缺乏工作的動(dòng)機(jī)，因而往往有力不從心之感。2023/9/2736臨床表現(xiàn)（2）

3．軀體癥狀緊張性頭痛：不固定，不定時(shí)，可耐受，緊縮感，放松，頭皮按摩等可減輕。植物神經(jīng)功能障礙：心悸，多汗，時(shí)冷，納差，便秘，或腹瀉，尿意頻繁，五心煩熱，月經(jīng)不調(diào)，陽(yáng)萎早泄等癥。2023/9/2737臨床表現(xiàn)（2）4．睡眠障礙入睡困難，早醒，睡醒障礙，多夢(mèng)，醒后無(wú)清晰感。5．繼發(fā)癥狀以上的軀體不適導(dǎo)致病人產(chǎn)生一些諸如焦慮，疑病等癥，而這些癥狀的出現(xiàn)又可進(jìn)一步加重原有癥狀而形成惡性循環(huán)。2023/9/2738診斷（1）

符合神經(jīng)癥之診斷（2）

有下述癥狀的三項(xiàng)衰弱癥狀情緒癥狀興奮癥狀緊張性疼痛睡眠障礙2023/9/2739

鑒別診斷神經(jīng)衰弱綜合癥：大多由軀體疾病致：病史，體癥，實(shí)驗(yàn)室資料。精神分裂癥：離奇的行為，人格改變， 孤僻淡漠，幻覺妄想，無(wú)自知力。抑郁癥：抑郁癥狀為主癥，生物癥狀， 自殺企圖，自殺行為。焦慮癥狀：焦慮癥狀原發(fā)，主癥。2023/9/2740治療（1）

原則：心理治療+藥物治療+工娛治療

1．心理治療建立良好醫(yī)患關(guān)系——取得信賴，增強(qiáng)信心。引導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)——暫時(shí)性功能失調(diào)，從而消除或減輕病人的焦慮緊張情緒，指明這種不良情緒可能導(dǎo)致病程遷延。幫助糾正不良作息制度。2023/9/2741治療（2）

2．藥物治療（針對(duì)性用藥） 苯二氮雜卓類、三環(huán)類、SSRI類、腦功能改善藥，中樞興奮藥（咖啡因），中藥，剌五加，腦力寶，神衰果素片，七葉神安等。

3．工娛治療2023/9/2742第三節(jié)抑郁性神經(jīng)癥（depressiveneurosis）2023/9/2743概述

定義 抑郁性神經(jīng)癥（心境惡劣dysthymia)，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為特征，從不出現(xiàn)躁狂，常伴有焦慮，軀體不適和睡眠障礙，有治療要求，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)抑制及精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響。2023/9/2744病因1．

心理社會(huì)因素。2．

生化因素：無(wú)定論。2023/9/2745臨床表現(xiàn)精神抑郁

興趣減少、希望減少、精力減少、自信心減少軀體癥狀 多種軀體不適，慢性疼痛，植物神經(jīng)功能癥狀。

2023/9/2746診斷CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁，無(wú)躁狂癥狀。嚴(yán)重程度社會(huì)功能損害較輕，自知力完整或較完整。病程符合上述標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，且在這2年中很少有持續(xù)2月的正常間歇期。排除軀體疾病所致，排除各型抑郁，排除抑郁性人格障礙。2023/9/2747鑒別診斷（1）

抑郁癥與惡劣心境障礙主要鑒別點(diǎn)前者以內(nèi)因?yàn)橹?，家族遺傳史較明顯，血清DST、T3和T4有改變；后者發(fā)病以心因?yàn)橹?，家族遺傳史不明顯，血清DST、T3和T4改變不明顯前者臨床上精神運(yùn)動(dòng)性遲緩癥狀明顯，有明顯的生物學(xué)特征性癥狀，如食欲減退、體重下降、性欲降低、早醒及晨重夜輕的節(jié)律改變；后者均不明顯。前者可伴有精神病性癥狀和自殺行為，后者無(wú)。前者多為自限性病程，后者病期冗長(zhǎng)，至少持續(xù)2年，且間歇期短。前者病前可為循環(huán)性格或不一定，后者為多愁善感，郁郁寡歡，較內(nèi)向。2023/9/2748鑒別診斷（2）

與其他神經(jīng)癥的鑒別主要弄清主要癥狀群分析何為原發(fā)，何為繼發(fā)注意等級(jí)診斷原則2023/9/2749第四節(jié)軀體形式障礙(Somatoformdisorders)2023/9/2750概述

軀體形式障礙主要特征是病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的無(wú)軀體疾病的再三保證。有時(shí)患者確實(shí)存在某種軀體障礙，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個(gè)性傾向所致。但病人拒絕探討心理病因的可能。無(wú)論從心理還是生理方面了解癥狀的起因，其結(jié)果往往使病人和醫(yī)生都感到失望和挫折。2023/9/2751分類 軀體形式障礙包括軀體化障礙(somatizationdisorder)、未分化的軀體形式障礙疑病障礙(hypochondriasis)軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙等其中疑病障礙的診斷我國(guó)學(xué)者應(yīng)用較多，故本節(jié)僅介紹疑病障礙。

2023/9/2752疑病障礙（hypochondriasis）疑病障礙又稱疑病癥，在神經(jīng)癥中相對(duì)少見，主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病。病人對(duì)自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)，各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮。對(duì)身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無(wú)根據(jù)）的疑慮或先占觀念也屬于本癥。2023/9/2753疑病癥的病程與預(yù)后較少有系統(tǒng)的觀察報(bào)告。起病可緩可急，常呈波動(dòng)性病程，病期數(shù)年到數(shù)月不等。約1/3-1/2最終有明顯改善。一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病，無(wú)人格障礙，無(wú)合并的軀體疾病，對(duì)抗焦慮和抗抑郁藥有效者預(yù)后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上，呈慢性遷延者，預(yù)后較差。2023/9/2754診斷主要根據(jù)臨床特征，另外，還要考慮病前個(gè)性特征。2023/9/2755鑒別診斷

疑病癥狀也可見于其他精神障礙，應(yīng)注意鑒別：抑郁癥：最常伴疑病癥狀，如為重性抑郁，尚有一些生物學(xué)方面的癥狀，往往經(jīng)過抗抑郁治療能獲得顯著療效，而疑病癥則較困難，可資鑒別。精神分裂癥：早期可有疑病癥狀，但其內(nèi)容多離奇、不固定，有思維障礙和常見的幻覺和妄想，患者并不積極求治，可資鑒別;其他神經(jīng)癥：焦慮癥、神經(jīng)衰弱均可