知情同意書(shū)管理制度樣本（五篇）

第12頁(yè)共12頁(yè)知情同意?書(shū)管理制?度樣本?患者姓名?：性別?：年齡?：病歷?號(hào)：診?斷。在拔?牙過(guò)程中?，醫(yī)生需?要綜合分?析患者的?身體狀況?，以利決?定是否實(shí)?行拔牙術(shù)?和拔牙時(shí)?間。如有?以下情況?請(qǐng)主動(dòng)告?知醫(yī)生；?若患者隱?瞞病史造?成不良后?果，由患?者自行負(fù)?責(zé)。1?.藥物及?麻醉過(guò)敏?史、手術(shù)?史2.?血液?。?血友病、?血小板減?少性紫癜?、白血病?、貧血等?）3.?全身系統(tǒng)?性疾病如?心臟病、?高血壓、?肝病、腎?病、糖尿?病、甲亢?等4.?口腔惡性?腫瘤及放?療史5?.處于月?經(jīng)期或妊?娠期哺乳?期在實(shí)?行牙拔除?術(shù)時(shí)，一?般無(wú)并發(fā)?癥，但因?病員個(gè)體?差異，局?部解剖結(jié)?構(gòu)異常變?化等原因?，有可能?出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、?暈厥、牙?根折斷、?軟組織損?傷、鄰牙?或?qū)︻M牙?損傷、牙?槽骨及下?頜骨骨折?、顳下頜?關(guān)節(jié)脫位?、上頜竇?穿孔、下?頜管損傷?、下唇麻?木、拔牙?后出血、?拔牙后感?染、皮下?氣腫等并?發(fā)癥，如?出現(xiàn)拔牙?并發(fā)癥患?者應(yīng)積極?主動(dòng)配合?醫(yī)生進(jìn)行?治療。?拔牙注意?事項(xiàng)：?1.緊咬?棉球__?__小時(shí)?后，輕輕?吐出_?___小?時(shí)內(nèi)不能?刷牙漱口?，不食過(guò)?熱食物，?不用舌吮?拔牙創(chuàng)面?，避免劇?烈運(yùn)動(dòng)?____?小時(shí)內(nèi)吐?出唾液帶?血絲為正?常狀況，?如為血塊?應(yīng)立即到?醫(yī)院復(fù)診?4.拔?牙后出現(xiàn)?感染、疼?痛可口服?抗生素及?止痛藥或?到醫(yī)院復(fù)?診5.?一般拔牙?后1-_?___月?需鑲假牙?（阻生牙?除外）?上述內(nèi)容?醫(yī)生已向?我詳細(xì)解?釋?zhuān)乙?完全理解?。知情?同意書(shū)管?理制度樣?本（二）?【項(xiàng)目?簡(jiǎn)介】?“重性精?神疾病管?理治療項(xiàng)?目”系_?___省?公共衛(wèi)生?____?項(xiàng)目之一?。要求示?范區(qū)逐步?建立重性?精神疾病?患者管理?治療網(wǎng)絡(luò)?，對(duì)重性?精神疾病?患者建檔?立卡，特?別是對(duì)有?肇事肇禍?傾向的患?者進(jìn)行危?險(xiǎn)性評(píng)估?、追蹤隨?訪(fǎng)和治療?管理；對(duì)?有肇事肇?禍傾向的?貧困患者?實(shí)施關(guān)懷?性救治，?降低精神?疾病患者?的肇事肇?禍率，最?大限度地?減少對(duì)本?人、家庭?和社會(huì)的?危害；完?善醫(yī)院、?社區(qū)一體?的精神衛(wèi)?生服務(wù)體?系，提供?更加全面?、便捷、?高效的精?神衛(wèi)生保?健服務(wù)，?構(gòu)建和諧?社會(huì)。?本項(xiàng)目由?____?市精神衛(wèi)?生具體承?擔(dān)?！?實(shí)施過(guò)程?】本項(xiàng)?目實(shí)施時(shí)?間為一年?管理治?療的條件?。___?_戶(hù)口居?住地在示?范區(qū)內(nèi)；?城市患者?的家庭人?均收入在?當(dāng)?shù)刎毨?線(xiàn)以下，?或者農(nóng)村?患者的經(jīng)?濟(jì)收入低?于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)?（鎮(zhèn)）平?均收入水?平；2診?斷符合有?關(guān)重性精?神疾病的?標(biāo)準(zhǔn)；3?按照{(diào)重?性精神疾?病治療項(xiàng)?目管理方?法（施行?）}，對(duì)?肇事肇禍?危險(xiǎn)性評(píng)?估在3級(jí)?及以上的?重性精神?疾病患者?。患者?或其監(jiān)護(hù)?人提交_?___市?重性精神?疾病患者?免費(fèi)服藥?治療審批?表（需住?院患者提?交；__?__市重?性精神疾?病患者住?院治療補(bǔ)?助審批表?”），包?括患者_(dá)?___原?件及復(fù)印?件、近期?照片、所?在村（居?）委會(huì)對(duì)?申請(qǐng)人身?份和經(jīng)濟(jì)?狀況的證?明等。?經(jīng)嚴(yán)格審?核后，按?照治療方?案，提供?規(guī)定范圍?內(nèi)的免費(fèi)?藥品和化?驗(yàn)檢查，?必要時(shí)，?酌情進(jìn)行?應(yīng)急處置?和提供一?次性住院?費(fèi)用補(bǔ)助??！精@?益與風(fēng)險(xiǎn)?】在項(xiàng)?目實(shí)施期?間，患者?可以免費(fèi)?復(fù)診（含?掛號(hào)費(fèi)、?診療費(fèi)）?，得到專(zhuān)?業(yè)人員的?每月一次?的追蹤隨?訪(fǎng)的精神?康復(fù)指導(dǎo)?；可以得?到免費(fèi)提?供的藥品?及免費(fèi)的?化驗(yàn)檢查?（血常規(guī)?、肝功、?心電圖，?每季度一?次）及體?格檢查；?必要的醫(yī)?療應(yīng)急處?置。本?項(xiàng)目所提?供的藥品?為精神科?常用藥品?，而且經(jīng)?過(guò)多年的?臨床實(shí)踐?證明相對(duì)?安全、有?效。服藥?期間，患?者若出現(xiàn)?不良反應(yīng)?，要及時(shí)?告訴醫(yī)生?，進(jìn)行相?應(yīng)處理。?【參與?原則】?以自愿為?參加本項(xiàng)?目，接受?救治?；?者可在任?何時(shí)候退?出本項(xiàng)目?，不會(huì)受?到歧視。?患者的身?份、隱私?將得到法?律保護(hù)。?患者在?參加項(xiàng)目?期間，若?出現(xiàn)意外?傷害、軀?體疾病、?事故、死?亡、意外?情況或嚴(yán)?重不良反?應(yīng)等，醫(yī)?方將不承?擔(dān)有關(guān)責(zé)?任和費(fèi)用?。以上?內(nèi)容，我?均已清楚?，自愿參?加本項(xiàng)目??；颊?（監(jiān)護(hù)人?）簽字：?--日期?：--年?--月-?-日主管?醫(yī)師簽字?：--日?期：--?年--月?--日?知情同意?書(shū)管理制?度樣本（?三）1?、病人在?醫(yī)院就診?、檢查、?治療，享?有知情同?意權(quán)，醫(yī)?務(wù)人員應(yīng)?尊重病人?的合法權(quán)?益，執(zhí)行?本制度。?2、履?行知情同?意簽字手?續(xù)的應(yīng)為?具有我院?執(zhí)業(yè)資格?的醫(yī)務(wù)人?員。病人?在門(mén)診、?住院期間?，接受手?術(shù)、特殊?檢查、特?殊治療等?之前，經(jīng)?治醫(yī)師必?須向病人?本人或直?系家屬充?分解釋說(shuō)?明各種處?理的必要?性、可能?后果等情?況，征得?病人或家?屬簽字同?意后方可?進(jìn)行。住?院病人應(yīng)?在病程記?錄中做相?應(yīng)記錄。?3、知?情同意書(shū)?應(yīng)由病人?本人簽字?，本人不?能簽字時(shí)?，應(yīng)由其?委托的直?系親屬和?按相關(guān)法?律程序規(guī)?定的相關(guān)?人員簽字?方能生效?。患者委?托代理人?時(shí)，應(yīng)由?患者本人?和被委托?代理人共?同簽署《?授權(quán)委托?書(shū)》，被?委托人應(yīng)?向醫(yī)師出?示個(gè)人_?___復(fù)?印件作為?證明資料?附在《授?權(quán)委托書(shū)?》上。如?遇緊急手?術(shù)或搶救?前無(wú)法征?得病人或?親屬簽名?同意治療?、手術(shù)時(shí)?（如病人?神志不清?時(shí)），必?須在病案?中寫(xiě)明治?療、手術(shù)?的必要性?，由本院?的兩位醫(yī)?師簽名，?并報(bào)請(qǐng)醫(yī)?務(wù)科或院?總值班批?準(zhǔn)。4?、各種專(zhuān)?項(xiàng)診療知?情同意書(shū)?由醫(yī)務(wù)科?統(tǒng)一制定?格式，專(zhuān)?業(yè)科室決?定其內(nèi)容?，報(bào)醫(yī)務(wù)?科備案。?5、所?有死亡患?者（尤其?對(duì)死因有?異議的）?均應(yīng)由醫(yī)?務(wù)人員向?患者履行?“死亡（?尸體解剖?）告知”?手續(xù)，患?方拒絕尸?檢時(shí)需在?尸檢意見(jiàn)?書(shū)上簽字?，拒絕尸?檢又不愿?意簽字的?，經(jīng)治醫(yī)?師需上報(bào)?醫(yī)務(wù)科或?總值班。?7、如?病人拒絕?接受醫(yī)囑?（檢查及?治療）或?處理（包?括要求提?早出院等?），經(jīng)治?醫(yī)師應(yīng)告?知不接受?處理可能?會(huì)產(chǎn)生的?后果，將?上述情況?向病人充?分說(shuō)明后?病人仍拒?絕接受時(shí)?，應(yīng)要求?病人在“?拒絕或放?棄醫(yī)學(xué)治?療告知書(shū)?”上簽署?理由及姓?名，并在?病程中記?錄。9?、患者因?病情需要?使用自備?藥品時(shí)，?需認(rèn)真執(zhí)?行“關(guān)于?患者自備?藥品使用?規(guī)定”，?并簽署“?自備藥品?使用知情?告知單”?。10?、新聞媒?體部門(mén)需?了解病人?情況時(shí)，?必須通過(guò)?醫(yī)院負(fù)責(zé)?公共關(guān)系?的部門(mén)，?并征得病?人或親屬?同意后予?以安排。?任何人不?得擅自將?病人的情?況通報(bào)給?新聞部門(mén)?。11?、除“病?案書(shū)寫(xiě)和?管理制度?”內(nèi)規(guī)定?可以查閱?病案的人?員外，其?它人員如?需查閱或?使用病案?內(nèi)的資料?，首先必?須征得病?人或其家?屬的書(shū)面?使用血液?及血液制?品前，經(jīng)?治醫(yī)師必?須對(duì)患者?及其家屬?詳細(xì)交待?使用血液?及血液制?品可能發(fā)?生血源傳?播性疾病?、輸血反?應(yīng)等情況?，經(jīng)醫(yī)患?雙方知情?同意后并?履行簽字?手續(xù)后方?可使用血?液及血液?制品。?13、在?開(kāi)展臨床?試驗(yàn)性治?療及新技?術(shù)時(shí)，治?療及新技?術(shù)負(fù)責(zé)人?需如實(shí)向?患者或親?屬告知可?進(jìn)行的治?療屬于臨?床實(shí)驗(yàn)性?治療及我?院新技術(shù)?開(kāi)展的情?況，在患?者及家屬?完成知情?的情況下?，履行雙?方知情同?意簽字手?續(xù)后方可?實(shí)施。?14、病?人對(duì)自己?的病情享?有知情權(quán)?和隱私權(quán)?。15?、因各種?原因需拍?攝病人的?照片時(shí)，?均需事先?征得病人?的簽名同?意。知?情同意書(shū)?管理制度?樣本（四?）感謝?您的參與?。您的?參與將會(huì)?是我們更?加努力的?動(dòng)力。?您的參與?將會(huì)推動(dòng)?臨終關(guān)懷?的發(fā)展。?您的參?與將會(huì)讓?癌癥患者?家屬得到?更多的溫?暖。您?的參與將?會(huì)幫助更?多跟您一?樣需要關(guān)?注的癌癥?患者家屬?。感謝?您為我們?的科學(xué)研?究作出貢?獻(xiàn)。我們?謹(jǐn)代表所?有為癌癥?作斗爭(zhēng)的?患者及家?屬對(duì)您表?示最崇高?的敬意。?感謝您。?項(xiàng)目名?稱(chēng)：武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?指導(dǎo)老?師：鄒智?杰組員?：胡靜、?王彩虹、?劉周周、?趙莎、鄧?少維知?情同意書(shū)?·知情告?知頁(yè)親?愛(ài)的患者?家屬：?尊敬的先?生/女士?：您好?。我們是?中南醫(yī)院?寧養(yǎng)院的?義工兼武?漢大學(xué)h?ope護(hù)?理學(xué)院的?____?級(jí)的學(xué)生?，我們將?邀請(qǐng)您參?加武漢市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調(diào)查研?究項(xiàng)目，?該項(xiàng)目旨?在調(diào)查晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?，以協(xié)助?中國(guó)生命?關(guān)懷協(xié)會(huì)?等臨終關(guān)?懷協(xié)會(huì)制?定出一套?方案，幫?助晚期癌?癥患者家?屬更好的?應(yīng)對(duì)心理?壓力。?在您決定?是否參加?這項(xiàng)研究?之前，請(qǐng)?盡可能仔?細(xì)閱讀以?下內(nèi)容，?它可以幫?助您了解?該項(xiàng)研究?以及為何?要進(jìn)行這?項(xiàng)研究，?研究的程?序和期限?。如果您?愿意，您?也可以和?您的親屬?、朋友一?起討論后?，幫助您?做出決定?。眾所?周知，癌?癥是一種?嚴(yán)重威脅?人類(lèi)健康?和生命的?疾病，對(duì)?晚期病人?實(shí)行臨終?關(guān)懷是很?重要的，?由于我國(guó)?經(jīng)濟(jì)和科?技等的原?因，臨終?關(guān)懷模式?還不是很?健全，故?晚期癌癥?患者的護(hù)?理主要集?中在家屬?身上，而?心理狀態(tài)?決定一切?，對(duì)晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)做?調(diào)查是很?有必要的??？茖W(xué)?的研究是?需要真實(shí)?的數(shù)據(jù)和?資料作為?基礎(chǔ)的，?只有真正?了解了社?會(huì)上癌癥?病人家屬?心理狀態(tài)?的真實(shí)情?況，我們?才能更好?的提出干?預(yù)方法和?護(hù)理措施?。所以，?為了能夠?做好這次?科研，我?們誠(chéng)摯的?邀請(qǐng)您填?寫(xiě)相關(guān)評(píng)?估問(wèn)卷，?請(qǐng)您放心?，您參與?調(diào)查所提?供的全部?信息都是?嚴(yán)格保密?的，我們?保證您的?資料絕不?會(huì)外泄。?基于本?次研究目?的，本次?調(diào)查只是?希望了解?您的真實(shí)?想法和意?愿，不會(huì)?對(duì)您的身?心產(chǎn)生任?何不利的?影響，或?許在近期?內(nèi)你感受?不到本次?調(diào)查的益?處，但您?的參與會(huì)?縮短這個(gè)?時(shí)間段。?當(dāng)然，是?否參加研?究完全取?決于您的?自愿。您?可以拒絕?參加此項(xiàng)?研究，或?在研究過(guò)?程中的任?何時(shí)間退?出本研究?。這都不?會(huì)影響您?和寧養(yǎng)院?的關(guān)系，?都不會(huì)影?響對(duì)患者?的醫(yī)療或?有其他利?益方面的?損失。我?們將尊重?您的決定?。在您做?出參加研?究的決定?前，請(qǐng)盡?可能向我?們?cè)儐?wèn)有?關(guān)問(wèn)題，?直至您對(duì)?本項(xiàng)研究?完全理解?。感謝?您閱讀以?上材料。?如果您決?定參加本?項(xiàng)研究，?我們將會(huì)?為您安排?一切有關(guān)?研究的事?務(wù)。請(qǐng)?您保留這?份資料。?知情同?意書(shū)·同?意簽字頁(yè)?研究項(xiàng)?目名稱(chēng)：?武漢市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查同?意聲明：?1、我?已經(jīng)認(rèn)真?閱讀該知?情同意書(shū)?，研究人?員已經(jīng)向?我做了詳?盡的說(shuō)明?并解答了?我的有關(guān)?問(wèn)題，我?已充分知?曉以上內(nèi)?容，同意?參加研究?。被調(diào)?查者簽名?：日期：?被調(diào)查者?聯(lián)系電話(huà)?：2、?我或我的?研究人員?已向該調(diào)?查者充分?解釋和說(shuō)?明了本項(xiàng)?研究的目?的，操作?過(guò)程以及?被調(diào)查者?可能存在?的風(fēng)險(xiǎn)和?潛在利益?，滿(mǎn)意回?答了被調(diào)?查者所有?有關(guān)問(wèn)題?，并給其?一份簽署?過(guò)的知情?同意書(shū)副?本。研?究人員簽?名：日期?：本文?件只有獲?得人類(lèi)受?試者研究?評(píng)定委員?會(huì)辦公室?的下列批?文后才能?生效：本?文于年月?日通過(guò)?生效日期?年月日?人類(lèi)受試?者研究評(píng)?定委員會(huì)?協(xié)議書(shū)編?號(hào)：簽?名：知?情同意書(shū)?管理制度?樣本（五?）感謝?您的參與?。您的?參與將會(huì)?是我們更?加努力的?動(dòng)力。?您的參與?將會(huì)推動(dòng)?臨終關(guān)懷?的發(fā)展。?您的參?與將會(huì)讓?癌癥患者?家屬得到?更多的溫?暖。您?的參與將?會(huì)幫助更?多跟您一?樣需要_?___的?癌癥患者?家屬。?感謝您為?我們的科?學(xué)研究作?出貢獻(xiàn)。?我們謹(jǐn)代?表所有為?癌癥作斗?爭(zhēng)的患者?及家屬對(duì)?您表示最?崇高的敬?意。感謝?您。項(xiàng)?目名稱(chēng)：?____?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?指導(dǎo)老?師：鄒智?杰組員?：胡靜、?王彩虹、?劉周周、?趙莎、鄧?少維知?情同意書(shū)?·知情告?知頁(yè)親?愛(ài)的患者?家屬：?尊敬的先?生/女士?：您好?。我們是?中南醫(yī)院?寧養(yǎng)院的?義工兼_?___學(xué)?hope?護(hù)理學(xué)院?的___?_級(jí)的學(xué)?生，我們?將邀請(qǐng)您?參加__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查研究?項(xiàng)目，該?項(xiàng)目旨在?調(diào)查晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)，?以協(xié)助中?國(guó)生命關(guān)?懷協(xié)會(huì)等?臨終關(guān)懷?協(xié)會(huì)制定?出一套方?案，幫助?晚期癌癥?患者家屬?更好的應(yīng)?對(duì)心理壓?力。在?您決定是?否參加這?項(xiàng)研究之?前，請(qǐng)盡?可能仔細(xì)?閱讀以下?內(nèi)容，它?可以幫助?您了解該?項(xiàng)研究以?及為何要?進(jìn)行這項(xiàng)?研究，研?究的程序?和期限。?如果您愿?意，您也?可以和您?的親屬、?朋友一起?討論后，?幫助您做?出決定。?眾所周?知，癌癥?是一種嚴(yán)?重威脅人?類(lèi)健康和?生命的疾?病，對(duì)晚?期病人實(shí)?行臨終關(guān)?懷是很重?要的，由?于我國(guó)經(jīng)?濟(jì)和科技?等的原因?，臨終關(guān)?懷模式還?不是很健?全，故晚?期癌癥患?者的護(hù)理?主要集中?在家屬身?上，而心?理狀態(tài)決?定一切，?對(duì)晚期癌?癥患者家?屬的心理?狀態(tài)做調(diào)?查是很有?必要的。?科學(xué)的?研究是需?要真實(shí)的?數(shù)據(jù)和資?料作為基?礎(chǔ)的，只?有真正了?解了社會(huì)?上癌癥病?人家屬心?理狀態(tài)的?真實(shí)情況?，我們才?能更好的?提出干預(yù)?方法和護(hù)?理措施。?所以，為?了能夠做?好這次科?研，我們?誠(chéng)摯的邀?請(qǐng)您填寫(xiě)?相關(guān)評(píng)估?問(wèn)卷，請(qǐng)?您放心，?您參與調(diào)?查所提供?的全部信?息都是嚴(yán)?格保密的?，我們保?證您的資?料絕不會(huì)?外泄。?基于本次?研究目的?，本次調(diào)?查只是希?望了解您?的真實(shí)想?法和意愿?，不會(huì)對(duì)?您的身心?產(chǎn)生任何?不利的影?響，或許?在近期內(nèi)?你感受不?到