糖尿病腎病中醫(yī)證候特征分布及演變規(guī)律研究

糖尿病腎病中醫(yī)證候特征分布及演變規(guī)律研究

目前，糖尿病腎衰竭的綜合征研究主要限于小樣本研究和理論探討，缺乏全面反映dn各階段綜合征特征和分布規(guī)律的大樣本和多中心流行病學調查。本研究旨在通過一定樣本量DN證候學調查,借助數理統(tǒng)計手段,探索DNⅢ、Ⅳ、Ⅴ期證候特點及分布規(guī)律。1臨床數據1.1患者就診時間借助于“十一五”國家科技支撐計劃“中醫(yī)全程干預糖尿病腎病進程綜合研究”臨床數據采集平臺,選擇2008年1月~2009年3月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、杭州市紅十字醫(yī)院等10家參研單位門診及住院病人,共308例。1.2活性成分及用藥原則觀察病例診斷均符合WHO(1999年)糖尿病診斷標準;DN診斷分期參照國際公認的丹麥學者Mogensen分期方法進行;中醫(yī)辨證標準參照1992年中華中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會“消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定標準-消渴病辨證診斷參考標準”以及《中藥新藥臨床研究指導原則》進行辨證。病例入選標準:①明確診斷的早期DN、臨床DN及終末期腎衰竭(相當于Mogensen分期的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期)患者;②性別、年齡不限。病例排除標準:①惡性腫瘤、妊娠或哺乳婦女;②3個月內發(fā)生心、腦血管急性并發(fā)癥;③1個月內各種感染,尤其是泌尿系感染者;④應激狀態(tài),2周內各種糖尿病急性并發(fā)癥、外傷、手術及精神創(chuàng)傷史;⑤心功能3級以上。1.3中醫(yī)證候調查表采用“十一五”DN課題組統(tǒng)一制定的《糖尿病腎病中醫(yī)證候調查表》,此表是在“十五”國家科技攻關計劃課題糖尿病腎病中醫(yī)證候調查表的基礎上,進行了專家咨詢及信度、效度檢驗,進一步完善修訂而成的。2學習方法2.1觀察指標包括7組證候因子(證素)和34個中醫(yī)癥狀、舌象、脈象,按癥狀輕重記分,沒有該項癥狀記0分,輕度2分,中度4分,重度6分。2.2查表順序執(zhí)行不準確按照課題組統(tǒng)一制定的調查表對DN患者進行調查,要求研究者接診后,按照調查表的先后順序依次進行填寫,不得遺漏。對臨床研究方案具體實施過程進行嚴密的質量控制,以保證各臨床研究單位臨床觀察的一致性,病例的納入、診斷的確定和證候計分的評定,至少應由一名研究人員和一名臨床評價人員共同做出。2.3dn中醫(yī)證候數據庫的建立各臨床研究協(xié)作單位對已經填寫全面、審核后的調查表,由數據管理員錄入網上數據平臺,采用MicrosoftAccess軟件將數據導出,建立DN中醫(yī)證候數據庫。2.4統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行分析。臨床資料描述性統(tǒng)計分析,定量資料符合正態(tài)分布的,描述其均值、標準差,不符合正態(tài)分布的,描述其最大值、最小值、中位數、四分位間距;定性資料使用頻數、構成比表達;計量資料組間差異采用t檢驗;計數資料采用行×列表資料的χ2檢驗(Chi-squaretest);假設檢驗統(tǒng)一使用雙側檢驗,給出檢驗統(tǒng)計量及其對應的P值,以P≤0.05作為有顯著性統(tǒng)計學意義。3結果3.1dn患者性別構成本研究共搜集DN病例資料308例,其中Ⅲ期106例,占34.4%;Ⅳ期155例,占50.3%;Ⅴ期47例,占15.3%。年齡為33~84歲,經正態(tài)分布檢驗為非正態(tài)分布,年齡中位數為61歲,四分位數間距為67-55=12;年齡性別構成情況見表1。男女比例為1∶0.78,經t檢驗,t=-0.638,P=0.524>0.05,說明二者沒有顯著性差異。體質指數(BMI)分布參照中國肥胖問題工作組建議的超重和肥胖診斷分割點執(zhí)行?；颊連MI構成情況詳見表2。由表2可以看出,308例DN患者中,超重和肥胖的共有159例,占51.6%。經X2檢驗,X2=5.341,P=0.123>0.05,說明3期BMI分布沒有顯著性差異。3.2神疲力型紫狂神Ⅲ期患者依照癥狀出現頻次排在前10位的是:神疲乏力;咽干口渴;怕熱汗出,或有盜汗,手足心熱或五心煩熱;全身困倦;少氣懶言;口唇舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下絡脈色紫怒張;脈細無力;脈細數,定位刺痛,夜間加重;易自汗。Ⅳ期排在前10位的是:神疲乏力;咽干口渴;面足浮腫;腰膝怕冷;少氣懶言;畏寒肢冷;夜尿頻多;全身困倦;怕熱汗出,或有盜汗,手足心熱或五心煩熱;舌胖苔白。Ⅴ期排在前10位的是:神疲乏力;面足浮腫;口唇舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下絡脈色紫怒張;腰膝怕冷;夜尿頻多;脈細無力;畏寒肢冷;面色蒼黃;全身困倦;皮膚瘙癢。3.3dn期證候因子發(fā)生情況將34項中醫(yī)癥狀歸納為7項證候因子(證素),證候因子得分為每項證候因子癥狀均分。DNⅢ期患者證候因子發(fā)生率依次為:氣虛>血瘀>陰虛>陽虛>痰濕>濕濁>血虛;Ⅳ期為:氣虛>血瘀>陰虛>陽虛>濕濁>痰濕>血虛;Ⅴ期為:氣虛>陽虛>濕濁>血虛>血瘀>痰濕>陰虛。證素分布詳見表3。3.4中醫(yī)證素的組合DN中醫(yī)證候多以復合證形式出現,Ⅲ期復合證構成比為93.4%,Ⅳ期為98.7%,Ⅴ期為100%。詳見表4。3.5dn中醫(yī)證候虛實分布DN患者多以虛實夾雜證為主,單純虛證、實證較少。詳見表5。4期證候及證素組合結合中醫(yī)癥狀出現頻次及平均得分,通過專業(yè)知識判斷,DNⅢ期以氣虛證、陰虛證、血瘀證多見;Ⅳ期以氣虛證、陰虛證、陽虛證、血瘀證為主;Ⅴ期以氣虛證、陽虛證、血虛證、血瘀證、濕濁證為主。從癥狀分析來看,3期演變趨勢為:Ⅲ期以氣陰兩虛型多見;Ⅳ期在氣陰兩虛基礎上,漸表現為陽虛;Ⅴ期多表現為陰陽氣血俱虛。表3提示,Ⅲ期本虛證以氣虛、陰虛為主要表現,標實證中以血瘀、痰濕為主要表現。Ⅳ期本虛證以氣虛、陰虛、陽虛為主要表現,標實證中以血瘀、濕濁為主要表現。Ⅴ期本虛證以氣虛、陽虛、血虛為主要表現,標實證中以濕濁、血瘀為主要表現。從表3可以看出:DN證候分布及演變呈一定規(guī)律,氣虛證、血瘀證3期構成比變化不大,且3期構成比均在60%以上,說明氣虛血瘀為貫穿DN始終的共有病機;陰虛構成比呈下降趨勢,而陽虛呈現上升趨勢,說明DN病機演變規(guī)律為陰損及陽,逐漸出現陽虛;血虛證Ⅴ期構成比為80%,說明DN晚期普遍存在著血虛,常表現為氣血陰陽俱虛;標實證中的濕濁證3期構成比上升幅度較大,Ⅳ期為55.48%,Ⅴ期為82.98%,說明DN中晚期普遍存在濕濁證。從表4、5可以看出:DN證素組合規(guī)律表現為隨病程發(fā)展由少及多、由簡單及復雜趨勢,且虛實并見。Ⅲ期尚有一定比例單一虛證、實證,以2證、3證、4證組合為主。Ⅳ期單一證、2證減少,以3證、4證、5證組合為主,6證、7證組合呈上升趨勢。Ⅴ期單一證、2證組合0例,4證、5證組合減少,6證、7證組合為主。從證素組合結果來看,每期證素組合多達幾十種,充分體現了DN證候的多維復雜性,DN辨證分型工作的復雜性和難度。這也是目前DN辨證方案難以廣泛被認可、推廣的原因之一。本研究是對D