中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史沿革與研究展望

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史沿革與研究展望

辨證論治作為中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)之一，是中醫(yī)臨床診斷和治療疾病的精髓?！白C候”是中醫(yī)立法處方的依據(jù),是中醫(yī)辨證論治的核心和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。證候具有診斷學(xué)和治療學(xué)雙重屬性。筆者試從計(jì)量診斷的半定量研究、多元化分析、模糊數(shù)學(xué)的應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)等多學(xué)科交叉在中醫(yī)證候研究方面取得的成就中入手,對(duì)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化研究進(jìn)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行述評(píng),提出各個(gè)符合臨床實(shí)際的中醫(yī)證候診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”?，F(xiàn)代證候研究始自上世紀(jì)50年代,證候規(guī)范研究則于80年代才逐漸開(kāi)展起來(lái)。多年來(lái),我國(guó)學(xué)者在證候研究方面作出了不懈的努力,取得了一定的成績(jī),制定了各種證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)多種疾病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立程序及文獻(xiàn)分析可知,各種證候診斷和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),均來(lái)源于歷代文獻(xiàn)描述和專家個(gè)人的經(jīng)驗(yàn),雖不乏深厚的實(shí)踐積累,但終究帶有一定程度的主觀偏倚,缺乏現(xiàn)代科學(xué)研究方法、技術(shù)和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的支持,因此,各標(biāo)準(zhǔn)之間仍然存在著證候分類、證候名稱規(guī)范及具體內(nèi)容有明顯的差別,使證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,降低了診斷標(biāo)準(zhǔn)可操作性和指導(dǎo)性,不能有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐。究其原因在于:1)中醫(yī)學(xué)的理論本身與人文哲學(xué)關(guān)系密切,概念玄奧,含義多歧,證候不僅僅具有自然科學(xué)的特性,同時(shí)還與中國(guó)傳統(tǒng)文化、思維方式等存在著密切的聯(lián)系,造成證候概念復(fù)雜、模糊,并且中醫(yī)古籍都是用古漢語(yǔ)寫成的,使今人駕馭中醫(yī)概念較之駕馭其他學(xué)科概念更為困難。用數(shù)學(xué)語(yǔ)言來(lái)說(shuō),就是定性描述太多,定量描述太少,不確定因素太多,確定因素太少。2)中醫(yī)辨證主要是憑借人體感官所獲取的病理信息和醫(yī)者的分析思維與經(jīng)驗(yàn),因而主觀因素較多,隨意性較大,以致診斷結(jié)論差異較大,靈活有余而規(guī)范不夠。隨著中醫(yī)學(xué)術(shù)建設(shè)的發(fā)展及臨床科研工作的不斷深入,有學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究的最新成果對(duì)證候的概念進(jìn)行了重新界定,明確了證候的特征。證候規(guī)范及其與疾病、方劑相關(guān)的基礎(chǔ)研究組研究人員在王永炎院士指導(dǎo)下,通過(guò)前期工作對(duì)證候概念提出新的詮釋:“證候是對(duì)疾病病理生理變化的整體反應(yīng)狀態(tài)的概括,是一個(gè)多維多階多變量的復(fù)雜系統(tǒng)”。證候的“多維界面”與“內(nèi)實(shí)外虛”、“動(dòng)態(tài)時(shí)空”特征可分而不可離,貫穿于證候始終。人體系統(tǒng)是復(fù)雜巨系統(tǒng),證候是這一復(fù)雜巨系統(tǒng)所表現(xiàn)出的復(fù)雜現(xiàn)象,從證候的整體性、恒動(dòng)性、模糊性、時(shí)空序列等特征而言,證候具有復(fù)雜性特點(diǎn)。因此,用機(jī)械還原論的方法很難揭示證候的發(fā)展規(guī)律和本質(zhì),王永炎院士指出:中醫(yī)證候系統(tǒng)是一個(gè)非線性的多維多階的復(fù)雜系統(tǒng),復(fù)雜性科學(xué)的引進(jìn)對(duì)于證候規(guī)范研究具有指導(dǎo)性意義。目前用復(fù)雜性科學(xué)理論研究生命現(xiàn)象與疾病本質(zhì),成為國(guó)內(nèi)外生命科學(xué)領(lǐng)域的前沿和熱點(diǎn)。1多學(xué)科的交叉在綜合征研究方面取得了一些成果1.1中醫(yī)證候分布規(guī)律作為向計(jì)量診斷的過(guò)渡,半定量方法在診斷中有一定的可行性。萬(wàn)霞等運(yùn)用中醫(yī)癥狀加權(quán)積分法對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)證候分布規(guī)律加以的研究。朱文鋒等根據(jù)證候、辨別證素、組合成證名的思維認(rèn)識(shí)過(guò)程,借鑒評(píng)定量表的研究原則與技巧,研制出符合中醫(yī)基本理論和臨床實(shí)際的中醫(yī)辨證量表,使辨證客觀、量化。1.2測(cè)量診斷的多因素分析多元分析方法是定量分析事物間復(fù)雜相互關(guān)系的一種數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法,是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化的重要手段。1.2.1慢性腎炎證及其判斷標(biāo)準(zhǔn)余學(xué)慶等通過(guò)文獻(xiàn)分析,采用計(jì)算機(jī)檢索和人工檢索相結(jié)合方法,對(duì)1981~2004年慢性阻塞性肺疾病相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理,運(yùn)用統(tǒng)計(jì)描述和logistic回歸法進(jìn)行分析,初步總結(jié)出該疾病證候分布及證候構(gòu)成特點(diǎn)。肖相如用多元線性逐步回歸方法對(duì)與慢性腎炎氣陰兩虛證相關(guān)的30因素進(jìn)行分析,研究制定了慢性腎炎氣陰兩虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。王階等對(duì)182例血瘀證與非血瘀證患者癥狀體征及客觀指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)和逐步回歸分析,指出該方法可以得出病證結(jié)合規(guī)范且量化的由癥狀、體征和客觀指標(biāo)構(gòu)成的標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)證候。1.2.2肺癌中醫(yī)證型及主成分劉鶯等運(yùn)用聚類分析與主成分分析的方法,對(duì)152例胃癌術(shù)前患者進(jìn)行了病證特點(diǎn)分析,得出中醫(yī)證型和各證型的主成分,給胃癌中醫(yī)證的分型提供了理論依據(jù)。高鋒等通過(guò)腎陽(yáng)虛評(píng)分量表收集300例腎陽(yáng)虛證病例,用聚類分析法研究腎陽(yáng)虛證辨證因子篩選出25項(xiàng)頻率高的辨證因子,發(fā)現(xiàn)舌、脈、主癥聚類有明顯規(guī)律,將腎陽(yáng)虛的主癥確定為:畏寒、肢冷、腰背發(fā)冷、腰膝酸痛。1.2.3進(jìn)展期臟中醫(yī)證候的定量分析袁肇凱等對(duì)各種證型冠心病人及健康人開(kāi)展包括心功能、血脂、血液流變學(xué)等的臨床實(shí)驗(yàn)檢測(cè),并建立各證型的Fisher判別函數(shù);他們所建立的Fisher判別函數(shù)能較準(zhǔn)確地作出冠心病7證候的診斷和鑒別診斷。朱瑩杰等采用Fisher判別分析法建立進(jìn)展期胃癌脾虛證等級(jí)判別函數(shù),指出此判別函數(shù)能夠準(zhǔn)確地反映進(jìn)展期胃癌患者的脾虛輕重等級(jí),可為脾虛證的計(jì)量診斷提供較為客觀的方法。周慎等用判別分析中的逐步Bayes判別法,探討中風(fēng)后遺癥中醫(yī)證候的計(jì)量診斷規(guī)律,其前瞻性誤判概率估計(jì)為11.15%。幾種統(tǒng)計(jì)方法結(jié)合使用,可以避免單種統(tǒng)計(jì)方法的缺陷,成為目前證候標(biāo)準(zhǔn)化研究中的趨勢(shì),如:王忠等對(duì)中醫(yī)中風(fēng)病大規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)資料(3909例),進(jìn)行回歸分析(logistic)、聚類分析及主成分分析后發(fā)現(xiàn),多元統(tǒng)計(jì)分析是揭示中醫(yī)證候復(fù)雜關(guān)系的有效方法。王階等應(yīng)用最大似然判別法確定量化診斷閾值,結(jié)合聚類分析方法制定程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),建立血瘀證量化標(biāo)準(zhǔn)。1.3模糊數(shù)學(xué)與數(shù)學(xué)方法模糊數(shù)學(xué)是研究和處理模糊現(xiàn)象的數(shù)學(xué)。劉龍等認(rèn)為,中醫(yī)理論體系博大而深邃,其中普遍存在模糊概念,模糊數(shù)學(xué)的出現(xiàn),使得這類概念的量化成為可能,也就使得用數(shù)學(xué)方法處理某些中醫(yī)問(wèn)題成為可能。1.4對(duì)基本概念的把握朱泉等用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法對(duì)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),得到結(jié)論:診斷標(biāo)準(zhǔn)正確是保證中醫(yī)臨床療效的根本,也是各種證候研究的基礎(chǔ)和前提。信息科學(xué)的迅猛發(fā)展為證候特征的研究提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。其中數(shù)據(jù)挖掘(datamining)是一種按照既定目標(biāo),對(duì)大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)進(jìn)行探索,揭示隱藏其中的規(guī)律性并進(jìn)一步將之模型化的方法。它融合了機(jī)器學(xué)習(xí)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息科學(xué)等多門技術(shù),是目前數(shù)據(jù)庫(kù)研究中一個(gè)很有應(yīng)用價(jià)值的新領(lǐng)域,能夠幫助人們對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更深層次的分析,為證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立提供客觀依據(jù)。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)是用于不確定性推理、對(duì)信息進(jìn)行挖掘處理的一種較好運(yùn)算法。朱文鋒等將其運(yùn)用于中醫(yī)證素辨證體系中癥狀與證素間隸屬關(guān)系、證素之間組合關(guān)系的研究,結(jié)果與中醫(yī)專家的經(jīng)驗(yàn)有較高的吻合性。聚類(clustering)挖掘技術(shù),是一種技術(shù)發(fā)展比較成熟的統(tǒng)計(jì)分析類數(shù)據(jù)挖掘方法,它可以把一組個(gè)體挖掘相似性歸納成若干類別。劉強(qiáng)等將與心氣虛證所含癥狀有重疊的常見(jiàn)中醫(yī)證候進(jìn)行聚類挖掘,發(fā)現(xiàn)肺氣虛證與心氣虛證的相似程度最高,從而指出肺氣虛證是心氣虛證的鑒別診斷之一,臨床上應(yīng)該注意心氣虛證和肺氣虛證的鑒別,避免誤診。2關(guān)于中醫(yī)證候的標(biāo)準(zhǔn)化研究2.1專家作為標(biāo)準(zhǔn)的難點(diǎn)如在回歸分析和判別分析中,回歸方程和判別函數(shù)可以用作辨證的標(biāo)準(zhǔn),但是說(shuō)不上是客觀的,因?yàn)槊糠輸?shù)據(jù)中的應(yīng)變量的取值是專家的主觀判斷,所以它們其實(shí)是專家經(jīng)驗(yàn)的數(shù)學(xué)總結(jié),因此,用它們作為辨證標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)就是用專家作為標(biāo)準(zhǔn),使這種“客觀”化研究伊始就有不客觀的“隱患”,不可避免地存在較大的經(jīng)驗(yàn)成分。2.2證候的發(fā)現(xiàn):癥狀與證候的聚類聚類分析在實(shí)施中也存在有實(shí)質(zhì)性困難,因?yàn)榫垲惙治鲈谧匀淮嬖诘闹嗅t(yī)證候狀態(tài)中,以原始的癥狀變量“自然”數(shù)據(jù)資料為出發(fā)點(diǎn),依據(jù)各變量、樣品之間的相關(guān)性程度,進(jìn)行逐步聚類,忽視了癥狀之間的關(guān)聯(lián),而癥狀是取決于它們背后的病機(jī)或病理變化,即證候,如果不能準(zhǔn)確地揭示證候和癥狀之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián),就很難準(zhǔn)確地顯示證候的真正意義和實(shí)際價(jià)值。2.3貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的特點(diǎn)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)是基于頻率的算法,當(dāng)某些癥狀、證素、證名出現(xiàn)頻率很低時(shí),為了減少計(jì)算量,通過(guò)變量篩選勢(shì)必將其舍棄,但這些變量的診斷意義不一定低,不將其納入計(jì)算,必然使信息獲取不全,從而影響推理判斷的準(zhǔn)確性。臨床的癥狀一般都有輕、中、重之分,其辨證價(jià)值亦有差別,但貝葉斯網(wǎng)絡(luò)對(duì)每個(gè)變量只有“出現(xiàn)”和“不出現(xiàn)”兩種狀態(tài),因而難以全面反映證候的辨證意義。臨床上有些癥狀對(duì)某證素的判斷是起否定作用的,如癥狀舌淡胖就能降低證素陰虛的可能性,而貝葉斯網(wǎng)絡(luò)計(jì)算出的局部概率分布參數(shù)則無(wú)正負(fù)之分,勢(shì)必對(duì)辨證的結(jié)論產(chǎn)生負(fù)面影響。2.4臨床信息的復(fù)雜中醫(yī)辨證是一個(gè)反復(fù)的不斷趨近的過(guò)程,它是根據(jù)中醫(yī)理論,運(yùn)用一定的法則和方法,獲取臨床信息,并進(jìn)而對(duì)臨床信息進(jìn)行加工、去粗取精、