我院門診抗菌藥物應(yīng)用情況分析

我院門診抗菌藥物應(yīng)用情況分析

近年來，抗菌藥物快速發(fā)展，新藥物不斷出現(xiàn)，為預(yù)防和治療感染疾病做出了顯著貢獻(xiàn)。但是,因?yàn)E用和不合理應(yīng)用也給患者和社會(huì)造成了極大危害。我院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,抗菌藥物在臨床各科應(yīng)用較廣泛。為了解門診抗菌藥物的應(yīng)用情況,筆者對(duì)我院門診西藥房2006年1、4、7、10月應(yīng)用的抗菌藥物種類及品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并對(duì)每張?zhí)幏竭x藥的合理性、給藥方案及藥物聯(lián)用情況進(jìn)行分析,以期為臨床合理用藥提供參考。1抗菌藥物分類查閱我院門診西藥房2006年1、4、7、10月全部處方,共計(jì)38264張,從中篩選出抗菌藥物處方6605張(包括外用制劑)。依據(jù)《新編藥物學(xué)》(第16版)中抗菌藥物的分類方法,將所用抗菌藥物按品種進(jìn)行分類,并按應(yīng)用頻率進(jìn)行排序。對(duì)抗菌藥物處方,逐張逐項(xiàng)登記患者的年齡、性別、診斷、用藥品種、劑量、用法、療程及藥物聯(lián)用情況等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)及相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合處方診斷、患者年齡分析用藥的合理性及存在的問題。2結(jié)果2.1計(jì)算出的抗菌藥物的利用率在統(tǒng)計(jì)的門診西藥房4個(gè)月38264張?zhí)幏街?共有使用抗菌藥物處方6605張,占總處方數(shù)的17.26%。2.2計(jì)算出的抗菌藥物類型和品種抗菌藥物種類及品種數(shù)統(tǒng)計(jì)見表1(注:所統(tǒng)計(jì)藥品不分劑型;因一張?zhí)幏街锌赡芡瑫r(shí)應(yīng)用幾種抗菌藥物,故應(yīng)用頻率合計(jì)大于100%)。2.3使用頻率排名前15位的藥物統(tǒng)計(jì)應(yīng)用頻率排序列前15位的藥品統(tǒng)計(jì)見表2。2.4選擇抗癲癇藥物以提高臨床診斷的成功率抗菌藥物品種選擇與臨床診斷相符率統(tǒng)計(jì)見表3。2.5給藥劑量與每日給藥時(shí)間的合理性計(jì)算給藥劑量與日給藥次數(shù)合理性統(tǒng)計(jì)見表4。2.6給藥路線和治療周期的統(tǒng)計(jì)給藥途徑及療程統(tǒng)計(jì)見表5。2.7共同語言的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)見表6。3分析與討論3.1控制抗菌藥物的應(yīng)用率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在英、美等發(fā)達(dá)國家,醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用率為23%~25%;世界衛(wèi)生組織(WHO)也推薦應(yīng)將抗菌藥物的應(yīng)用率控制在30%以內(nèi)。在我國,門診抗菌藥物應(yīng)用率為25.01%~29.11%。而本次調(diào)查中,我院門診抗菌藥物應(yīng)用率僅為17.26%,可見我院臨床醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物還是比較慎重的。3.2算法及常用藥物由表1可見,我院門診應(yīng)用的抗菌藥物中,處方出現(xiàn)次數(shù)列前3位的分別為青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類,共涉及23個(gè)品種,占總品種數(shù)的47.92%,應(yīng)用頻率合計(jì)為72.32%。青霉素類為繁殖期殺菌劑,作用強(qiáng)。除青霉素G和青霉素V外,其余均為廣譜抗菌藥。特別是有些品種,如阿莫西林、氨芐青霉素等納入了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,作用更穩(wěn)定,擴(kuò)大了抗菌譜,增加了適應(yīng)證。雖然該類藥應(yīng)用前均須做皮膚過敏試驗(yàn),但因其具有療效高、毒性低、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn),故目前臨床仍廣泛應(yīng)用頭孢菌素類除具有青霉素類的優(yōu)良藥理特點(diǎn),亦屬繁殖期殺菌劑、抗菌譜廣、作用強(qiáng)、耐青霉素酶等作用之外,其組織分布廣,部分品種可透過血腦屏障,適用于各系統(tǒng)器官感染的治療;還具有療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素少等優(yōu)點(diǎn),可安全用于小兒、老人、孕婦及哺乳婦女;另外,其品種繁多,有些可用于嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷感染的治療等。喹諾酮類屬于化學(xué)合成殺菌劑,具有以下特點(diǎn):(1)抗菌譜廣,對(duì)G+球菌和G-桿菌、厭氧菌、支原體、衣原體、結(jié)核桿菌及非典型分枝桿菌均有很強(qiáng)的抗菌活性;(2)胃腸道易吸收,組織濃度高,體內(nèi)分布廣,可透過血腦屏障,消除半衰期長;(3)多數(shù)品種有口服和注射2種劑型,應(yīng)用方便,且價(jià)格較其它半合成抗菌藥物及頭孢類低,因而深受臨床歡迎。值得注意的是,自該類藥應(yīng)用以來細(xì)菌耐藥率明顯增高,因此應(yīng)注意掌握適應(yīng)證,主要用于G-桿菌和細(xì)胞內(nèi)感染。其它類抗菌藥物中,由于呼吸道感染為常見、多發(fā)病,加之衣原體、支原體等引起的感染日益增多,因此大環(huán)內(nèi)酯類的應(yīng)用頻率較高;硝基咪唑類和抗真菌藥,因具有獨(dú)特的抗菌譜,除口服、注射外,局部用藥較多。3.3莫西林和植物持續(xù)感染的抗菌藥物由表2可見,我院門診抗菌藥物應(yīng)用頻率排序列前4位的分別為阿莫西林/克拉維酸片、阿奇霉素膠囊、左氧氟沙星片、阿莫西林分散片。這4種藥在處方中出現(xiàn)的頻率為34.34%。阿莫西林與阿莫西林/克拉維酸均屬于青霉素類。阿莫西林因具有抗菌譜廣、耐酸、口服易吸收、毒副作用低等特點(diǎn),孕婦、新生兒、早產(chǎn)兒均可應(yīng)用,且療效好、安全、價(jià)格低,故成為臨床醫(yī)師選用率較高的品種。但其對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌無效,加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸后,即成為阿莫西林/克拉維酸。該藥對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,抗菌譜有所擴(kuò)大,抗菌活性與阿莫西林相同。該藥對(duì)產(chǎn)酶的G+球菌和G-桿菌及腸球菌均有良好的抗菌作用,但對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌無作用。因阿莫西林/克拉維酸比阿莫西林耐酶,在抗菌譜和適應(yīng)證方面更具優(yōu)勢,故用藥頻率比后者高。不過,對(duì)非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對(duì)阿莫西林敏感的細(xì)菌感染,還是應(yīng)該選擇價(jià)格較低的阿莫西林。阿奇霉素為第3代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物,屬于快速抑菌劑。與第1代紅霉素等比較,其對(duì)G+球菌、某些G-桿菌(如流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌)等作用增強(qiáng),優(yōu)于紅霉素;對(duì)厭氧菌、脆弱類桿菌及支原體、衣原體等細(xì)胞內(nèi)病原的作用也優(yōu)于紅霉素。其口服吸收好,組織內(nèi)濃度明顯高于血藥濃度;消除半衰期長,每日僅需用藥1次;不良反應(yīng)(包括肝毒性)低于紅霉素。主要用于社區(qū)獲得性呼吸道感染、淋病及敏感菌所致的其他系統(tǒng)感染的治療。由于本品抗菌譜廣,較紅霉素作用強(qiáng),毒性低,與其它抗菌藥物相比又具有很強(qiáng)的抗細(xì)胞內(nèi)病原的作用,故應(yīng)用頻率較高。左氧氟沙星為近年問世的第3代氟喹諾酮類抗菌藥物,是氧氟沙星的左旋異構(gòu)體,其抗菌活性為氧氟沙星的2倍,對(duì)包括厭氧菌在內(nèi)的G+球菌和G-桿菌均有很強(qiáng)的廣譜抗菌作用。該類藥與氟喹諾酮類相比,對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等G+球菌作用增強(qiáng),對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦增強(qiáng)?？诜章蔬_(dá)100%,不良反應(yīng)少,每日只需用藥12次應(yīng)用方便可用于敏感菌引起的各系統(tǒng)感染,故臨床各科應(yīng)用廣泛。為減少耐藥菌產(chǎn)生,須注意掌握適應(yīng)證。3.4選藥與診斷不符或聯(lián)合用藥情況目前,我院門診尚未開展病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn),臨床醫(yī)師只能根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),采用經(jīng)驗(yàn)性治療方法,選用認(rèn)為合適的抗菌藥物。因此,只能結(jié)合所用藥物的抗菌作用、藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)等來分析選藥與診斷相符性。選藥與診斷相符性分為3種情況:(1)選藥與診斷完全相符,指抗菌藥物的作用能覆蓋所診斷疾病的致病菌,相對(duì)安全,價(jià)格適宜。此次調(diào)查中,我院門診符合這種情況的處方共有4623張,占69.99%;(2)選藥與診斷基本相符,指抗菌藥物的作用能覆蓋所診斷疾病的致病菌,相對(duì)安全,但由于用藥檔次較高,價(jià)格亦偏高。我院門診符合這種情況的處方有1176張,占17.80%;(3)選藥與診斷不相符,我院門診的調(diào)查結(jié)果為:(1)病毒性感冒處方561張,占8.49%;(2)無應(yīng)用抗菌藥物指征(如腎囊腫、前列腺增生、乳腺增生等)處方99張,占1.50%;(3)無必要聯(lián)合用藥或選藥不當(dāng)(如化膿性扁桃體炎用阿莫西林/克拉維酸+頭孢克肟,急性胃腸炎選用頭孢克肟)處方145張,占2.20%?？傮w來看,我院選藥與診斷相符率及基本相符率共達(dá)87.80%。3.5常見口服感染用藥抗菌藥物應(yīng)用涉及臨床各個(gè)科室,正確、合理選藥是提高療效、降低不良反應(yīng)及減少或減緩耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。正確、合理用藥包括2個(gè)方面:一是合理選用藥物,二是制訂合理的用藥方案(給藥途徑、給藥劑量及次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),在用藥方案方面,我院門診一般為輕、中癥患者,口服給藥占56.46%,符合《指導(dǎo)原則》的規(guī)定;給藥劑量與次數(shù)依據(jù)藥品說明書,95%以上符合治療要求;用藥療程3~7d占86.99%,其中以6d居多,適合輕癥感染,8~14d占12.51%,多為較重的呼吸道感染,符合“抗菌藥物療程因感染不同而異,一般用藥至體溫正常、癥狀消退后72~96h”這一規(guī)定;藥物聯(lián)用以單用為主,二聯(lián)、三聯(lián)所占比例較小,符合單一藥物可有效治療的感染就不必聯(lián)合用藥的原則。二聯(lián)用藥中有2/3為合理用藥,多以青霉素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類分別與硝基咪唑類合用。這種二聯(lián)用藥無藥理和藥動(dòng)學(xué)方面的拮抗作用,能擴(kuò)大抗菌譜,增強(qiáng)抗菌作用,特別是增強(qiáng)抗厭氧菌的作用,主要用于腹腔感染(膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等)、混合菌(含厭氧菌)感染的肺炎以及消化性潰瘍合并幽門螺桿菌感染等。三聯(lián)用藥主要用于局部較嚴(yán)重感染、反復(fù)性感染等。3.6適用于抗菌藥物不充分的分析3.6.1感染的防治方法本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),我院門診有561例患者的處方診斷為感冒,僅用1種抗菌藥物無合并細(xì)菌感染的對(duì)癥治療,故視為普通感冒。據(jù)報(bào)道,急性上呼吸道感染70%~80%系由病毒引起,而普通感冒為其臨床表現(xiàn)類型之一,即為病毒所致,如無并發(fā)癥一般5~7日即可痊愈,對(duì)癥治療、多飲水、注意休息即可,通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。另外,有99例患者無應(yīng)用抗菌藥物指征而應(yīng)用了抗菌藥物,如腎囊腫、前列腺增生等。也無必要聯(lián)合用藥,如細(xì)菌性咽炎,聯(lián)用阿莫西林/克拉維酸片+頭孢克肟片等。選藥不合理,不僅會(huì)耽誤正常治療還會(huì)增加細(xì)菌耐藥性和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3.6.2靜脈滴注藥物(1)給藥劑量偏大:本次調(diào)查中有225例為65~80a以上的老年患者,在應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排出的青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類等藥物時(shí),并未考慮到老年腎功能下降而應(yīng)減量,均應(yīng)用了成人常規(guī)劑量?！吨笇?dǎo)原則》指出,老年腎功能呈生理性減退,按一般常用量接受主要經(jīng)腎臟排出的抗菌藥物時(shí),由于藥物自腎排出減少,導(dǎo)致在體內(nèi)蓄積,易發(fā)生不良反應(yīng)。因此,老年患者應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥,可用正常治療量的2/3~1/2。另有2例70a以上的老年患者分別患急性支氣管炎和化膿性扁桃體炎,均應(yīng)用了阿奇霉素,每次0.5g,每日2次,口服,連用3d。每日多用了1次,劑量超出了1倍。阿奇霉素除具有半衰期長(41h)的特點(diǎn)外,還具有較長的抗菌后效應(yīng)(PAE),PAE與劑量呈明顯的依賴關(guān)系,臨床可采用每日1次的安全、有效方案。2位老人因用藥次數(shù)和劑量均加倍,可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積,加重不良反應(yīng)。(2)日給藥次數(shù)不當(dāng):所調(diào)查抗菌藥物處方中,有99張應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和林可霉素類消除半衰期短的藥物。其給藥方法應(yīng)將全日劑量分為多次給藥,卻采取了每日1次靜脈滴注的方法。此二類藥均為時(shí)間依賴性抗菌藥物,其抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間相關(guān),與血藥峰濃度關(guān)系不密切。主要評(píng)價(jià)參考系數(shù)為血藥濃度高于MIC的時(shí)間(T>MIC)。當(dāng)藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC的4倍時(shí),其殺菌效果達(dá)到飽和狀態(tài),繼續(xù)增加血藥濃度,殺菌效應(yīng)也不增加。這種情況下,血藥濃度>MIC的接觸時(shí)間是臨床療效的預(yù)測因素。對(duì)于該類藥,應(yīng)提高T>MIC這一指標(biāo)來增加臨床療效,使50%的給藥間歇時(shí)間的血藥濃度能維持在細(xì)菌的MIC之上。其用藥原則是,將用藥時(shí)間間隔縮短,而不必每次大劑量給藥,一般3~4個(gè)半衰期給藥1次,即將日劑量分為3~4次給藥。若采取日劑量1次性靜脈滴注的方法,使給藥的間隔時(shí)間加長,血藥濃度低于治療濃度,這樣不僅達(dá)不到殺菌目的,反而會(huì)引起細(xì)菌耐藥;而且,在長時(shí)間滴注過程中有些藥物易分解,降低濃度,并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。(3)給藥療程過短:1~2d基本為預(yù)防性用藥,不適宜用于治療用藥。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),有6例患者給藥療程過短。其中,2例急性乳腺炎患者,靜脈滴注注射用頭孢替安,1次1g,每日2次,療程1.5d。另外4例均為肺炎患者,靜脈滴注左氧氟沙星注射液,1次0.5g,每日1次,療程2d。該6例患者靜脈滴注后,均未序貫應(yīng)用口服制劑。療程太短,給藥劑量不足,不僅達(dá)不到治療效果,還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,使后續(xù)治療時(shí)間可能更長。3.6.3細(xì)菌細(xì)胞、細(xì)胞系統(tǒng)和微生物內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類由表6可見,我院門診有581例二聯(lián)用藥,約有1/3為不合理用藥,其中部分患者無聯(lián)用指征。單藥就可有效治療的感染,不再需聯(lián)合用藥。如急性咽炎,用阿莫西林+甲硝唑;急性扁桃體炎,用阿奇霉素+甲硝唑。這兩種病主要為β溶血性鏈球菌感染,應(yīng)首選青霉素類藥;若患者對(duì)青霉素過敏,可選大環(huán)內(nèi)酯類藥。另有部分患者有聯(lián)用指征,但所選藥物達(dá)不到相加或協(xié)同作用,如:(1)阿奇霉素+克林霉素。此二藥作用機(jī)制相似,都作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體的50S亞基,阻礙細(xì)胞核蛋白質(zhì)的合成。由于二者作用靶位相同,聯(lián)用時(shí)在靶位上互相置換,或阻止對(duì)方與50S亞基的結(jié)合,產(chǎn)生競爭性拮抗作用因此應(yīng)避免聯(lián)用如果考慮患者存在厭氧菌感染建議將克林霉素?fù)Q成甲硝唑。(2)β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類。如,氨芐西林+紅霉素、阿莫西林+阿奇霉素等。前者為繁殖期殺菌劑,后者為快速抑菌劑,二者合用,快速抑菌劑可拮抗繁殖期殺菌劑的抗菌活性。其原因是,繁殖期殺菌劑的作用機(jī)制主要阻礙細(xì)菌糖肽基本單位交連形成黏肽,導(dǎo)致細(xì)胞壁合成障礙和缺損。處于生長繁殖期的細(xì)菌,其細(xì)胞壁黏肽分子合成十分敏感,殺菌劑正是通過抑制黏肽分子合成而主要對(duì)繁殖期細(xì)菌起到殺菌作用。而快速抑菌劑,其作用機(jī)制則是抑制蛋白質(zhì)合成,從而抑制細(xì)菌生長。如二者合用,后者抑制細(xì)菌生長,前者的作用便可能受到影響。目前,學(xué)術(shù)界對(duì)此尚有爭議,認(rèn)為如需聯(lián)合用藥,在給藥順序上應(yīng)先給殺菌劑,間隔一段時(shí)間后再給抑菌劑,可避免拮抗作用的發(fā)生;還有人認(rèn)為,當(dāng)大環(huán)內(nèi)酯類藥給予亞抑菌濃度時(shí),可顯示出抑制細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的作用,但這一濃度不影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。4提高合理用藥水平首先,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分重視,積極發(fā)揮藥事管理委員會(huì)的