血脈通顆粒對(duì)亞臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響

血脈通顆粒對(duì)亞臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響

動(dòng)脈硬化引起的心血管疾病是目前最重要的死亡原因。在臨床事件發(fā)生之前，病變往往很嚴(yán)重，因此早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)這種臨床狀態(tài)非常重要。頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)能獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管風(fēng)險(xiǎn)〔2，3〕,可通過無創(chuàng)超聲檢查內(nèi)膜中層厚度(CIMT)和斑塊積分來評(píng)估〔4〕。本實(shí)驗(yàn)用血脈通顆粒觀察其對(duì)亞臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化的療效。1患者中國(guó)合二產(chǎn)1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)CAS標(biāo)準(zhǔn)按照2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《血管超聲檢查指南》〔5〕。由于CAS無中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn),參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔6〕中“中醫(yī)證候的臨床研究指導(dǎo)原則”的“瘀血證”、“腎陰虛證”并參照其他章節(jié)中“痰濁證”以及《中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)———中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》的相關(guān)內(nèi)容。將“腎陰虧虛痰瘀互結(jié)”分為腎陰虛、痰濁、血瘀3個(gè)證素,同時(shí)滿足即可確立。腎陰虛主癥:腰膝酸軟、五心煩熱,次癥:頭暈、耳鳴、潮熱盜汗、骨蒸發(fā)熱、形體消瘦、失眠、健忘、齒松發(fā)脫,舌紅少津、少或無苔、脈細(xì)數(shù);血瘀主證:刺痛、痛有定處,脈絡(luò)瘀血,皮下瘀斑,舌紫暗或有瘀斑、點(diǎn),舌脈粗張,脈澀、無脈或沉弦、弦遲,次癥有肌膚甲錯(cuò),肢體麻木,善忘,局部感覺異常;痰濁證:主癥:咯吐痰涎,肢體困重,胸脘痞悶,次癥:形體肥胖、食少、口膩,苔白膩,脈濡緩或滑等。具備2項(xiàng)主癥以及1項(xiàng)主癥或者2項(xiàng)次癥即可確立。1.2納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。符合CAS診斷且無心腦血管事件史及中醫(yī)辯證為腎陰虧虛、痰瘀互結(jié)證者;年齡在40~80歲;近2周未使用治療動(dòng)脈粥樣硬化的中西藥物;知情同意。1.3排除標(biāo)準(zhǔn)年齡<40歲,>80歲者;頸動(dòng)脈狹窄>50%者;BMI≥30者;曾患心肌梗塞、腦血管意外、TIA、嚴(yán)重創(chuàng)傷或行重大手術(shù)者;免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重心律失常、心絞痛者;肝腎功能不全者;精神障礙者;酒精、藥物濫用史;過敏體質(zhì)。1.4隨機(jī)方法據(jù)患者診序,按SPSS20.0生成隨機(jī)數(shù)字表將患者按2∶1隨機(jī)分為中藥組和西藥組。1.6觀察指標(biāo)與測(cè)定方法1.6.3頸動(dòng)脈彩超:由同一熟練操作者應(yīng)用PHIL-IPS-iU22(美國(guó))彩色多普勒超聲儀,血管專用探頭,頻率5~12MHz。按規(guī)范〔7〕檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈。CIMT檢測(cè):定位頸總動(dòng)脈分叉處近端1cm處,后壁的內(nèi)膜-中層膜厚度,平均3次結(jié)果為IMT值,正常值≤0.9mm,局限性IMT≥1.5mm為斑塊〔5〕;斑塊Crouse積分〔7〕:不計(jì)斑塊長(zhǎng)度,以各斑塊最大厚度和為積分。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS20.0軟件分析。定量資料以u(píng)e0af±s表示,非正態(tài)數(shù)據(jù)以中位數(shù)(范圍)表示。各組治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間分析,定性資料用卡方檢驗(yàn),定量資料為正態(tài)分布用t檢驗(yàn)(組間行方差齊性檢驗(yàn),方差不齊則行Satterth-waite法校正t檢驗(yàn)),非正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2中藥對(duì)lp、血脂指標(biāo)及療效分析2.1一般資料2012年1月~2013年6月在常州中醫(yī)醫(yī)院心血管科門診、體檢中心、住院診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化者符合上述標(biāo)準(zhǔn)共150例。至觀察結(jié)束,中藥組脫落8例,西藥組脫落5例,共完成137例,中藥組92例,西藥組45例。兩組基線資料具可比性(P>0.05)。見表1。2.2血脂譜結(jié)果如表2所示,除HDL治療前后未見明顯改變外(P>0.05),治療后各組TC、TG、LDL較治療前顯著降低(P<0.01);中藥組LP(a)較治療前顯著降低(P<0.01),西藥組LP(a)降低無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組TC、LDL、LP(a)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,TG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可認(rèn)為中藥調(diào)節(jié)血脂能力與西藥相當(dāng),且中藥降低TG、LP(a)效果優(yōu)于西藥。2.3炎癥指標(biāo)結(jié)果如表3所示,兩組治療前后炎癥指標(biāo)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后兩組CD14+CD16+細(xì)胞/單核細(xì)胞、IL-6差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),CD14++CD16－細(xì)胞/單核細(xì)胞、hsCRP、TNF-α兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明中藥和西藥均能下調(diào)炎癥指標(biāo),且中藥下調(diào)CD14+CD16+細(xì)胞/單核細(xì)胞以及IL-6的效果優(yōu)于西藥(P<0.05)。2.4超聲指標(biāo)結(jié)果如表4所示,治療后中藥組CIMT顯著下降(P<0.01),且效果優(yōu)于西藥(P<0.01)。兩組治療后斑塊積分均較治療前顯著下降(P<0.01),治療后兩組斑塊積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.5中醫(yī)證素積分以及療效比較結(jié)果如表5所示,治療后中藥組各證素積分較西藥組顯著降低(P<0.05),經(jīng)卡方檢驗(yàn),中藥組各證素有效率均高于西藥組(P<0.05)。2.6不良事件西藥組出現(xiàn)2例腹脹,3例便秘,中藥組患者出現(xiàn)3例便溏,經(jīng)飲食調(diào)整后消失,余未見其他不良反應(yīng)和終點(diǎn)事件。3不同干預(yù)的他汀類藥物在治療及療效上的作用血脂和炎癥分別共同影響AS病程,其中單核細(xì)胞對(duì)AS形成和發(fā)展是關(guān)鍵〔8，9〕,據(jù)CD16表達(dá)差異,單核細(xì)胞可分為CD14++CD16－和CD14+CD16+兩個(gè)亞群。與經(jīng)典CD14++CD16－細(xì)胞對(duì)應(yīng)的CD16+亞群僅占循環(huán)單核的10%~20%〔10〕,致炎性卻更強(qiáng)〔11〕,更能促進(jìn)病程進(jìn)展。具多效性的他汀類藥物是治療動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的基石〔12〕,能通過調(diào)脂、抗炎、降低CIMT和穩(wěn)定斑塊〔13，14〕等作用干預(yù)病程。筆者觀察了治療前后血脂以及上述能反應(yīng)AS炎癥指標(biāo)的變化,證實(shí)了血脈通顆粒對(duì)上述指標(biāo)的調(diào)節(jié)作用,并對(duì)TG、LP(a)、CD14+CD16+細(xì)胞/單核細(xì)胞以及IL-6的下調(diào)優(yōu)于阿托伐他汀。與國(guó)外研究結(jié)果類似,盡管有變化,但未觀察到阿托伐他汀對(duì)HDL及LP(a)有顯著作用。在干預(yù)結(jié)束,血脈通組CIMT及斑塊積分都較前下降(P<0.05),可能病例群體的遺傳差異,或療程尚短,未見阿托伐他汀對(duì)CIMT的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在中醫(yī)療效上,血脈通顆粒對(duì)各證素積分的影響和有效率都顯示出了優(yōu)勢(shì)。阿托伐他汀能顯著降低痰濁證素積分,但對(duì)陰虛及血瘀證素積分影響不大?？烧J(rèn)為中藥能多層面改善患者的生活質(zhì)量。4兩組來對(duì)照因條件限制,本實(shí)驗(yàn)未能行雙盲、安慰劑、及設(shè)中高劑量西藥組來對(duì)照;同時(shí),本次超聲未能精確測(cè)定斑塊成分、纖維帽厚度等,斑塊積分雖有改變,但不能判定斑塊成分及穩(wěn)定性的變化,在今后的研究中需用更精確的檢測(cè)。5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血脈通顆粒能調(diào)節(jié)亞臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化患者血脂、下調(diào)炎癥、降低CIMT和斑塊積分,從而干預(yù)CAS進(jìn)程,并能改善中醫(yī)證素積分,提高生活質(zhì)量。1.5干預(yù)方法中藥組:予血脈通顆粒(首烏、黃精、赤芍、水蛭、澤瀉等8藥,江陰天江藥業(yè)提供)34g/d,相當(dāng)于生藥100g,分2次沖服;西藥組:予阿托伐他汀(輝瑞制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字J20030048),每次10mg,1次/d。所有患者均進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。療程6個(gè)月,觀察治療前后血脂、單核細(xì)胞及其亞群比例、hs-CRP、TNF-α、IL-6及IMT、Crouse積分,記錄不良事件及終點(diǎn)事件(心肌梗死、腦卒中、血運(yùn)重建以及心血管死亡)。1.6.1中醫(yī)療效評(píng)價(jià):觀察治療前后中醫(yī)證素積分,按照尼莫地平法〔6〕,分值變化低于30%為無效。1.6.2外周血檢測(cè):抽血前3d清淡飲食,空腹12h晨抽取上肢靜脈血,檢測(cè)治療前后血常規(guī)及肝腎功能、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白(a)[Lp(a)],免疫散射比濁法測(cè)hsCRP(Array360system蛋白分析儀Backman,美國(guó)),ELISA法測(cè)TNF-α、IL-6(試劑盒購(gòu)自R&Dsystems,美國(guó));流式細(xì)胞儀(FACSCalibur,CellQuest軟件,BD公司,美國(guó))檢測(cè)治療前后外周血單核細(xì)胞及CD14++CD16-、CD14+CD16+細(xì)胞亞群比例,血樣以-70℃保存。檢測(cè)管中加入30μLCD14-FITC/CD16-PE/