無張力疝修補(bǔ)術(shù)在嵌頓性腹股溝疝中的應(yīng)用

無張力疝修補(bǔ)術(shù)在嵌頓性腹股溝疝中的應(yīng)用

無張力疝修復(fù)術(shù)達(dá)到正常解剖水平，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對正常解剖的干擾，無張力。符合身體生理，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。在選擇期診斷大腿疝的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方法中。近年來,隨著無張力疝修補(bǔ)的廣泛開展,對嵌頓性疝一期行無張力疝修補(bǔ)手術(shù)也比較多地開展,并取得了良好效果,但適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫺苑治鏊拇ㄊ〈笾窨h人民醫(yī)院2005年1月至2012年8月收治成人腹股溝嵌頓性疝107例,行無張力疝修補(bǔ)術(shù)均取得了良好效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。數(shù)據(jù)和方法一、兩組患者術(shù)后腹膜刺激征本組107例患者,男83例,女24例,年齡18~84歲,平均54.5歲;股疝20例,斜疝87例;嵌頓時(shí)到接受手術(shù)時(shí)間4~54h,平均16.4h,均未出現(xiàn)明顯腹膜刺激征;小腸嵌頓疝78例,大網(wǎng)膜嵌頓疝10例,結(jié)腸嵌頓疝8例,小腸和大網(wǎng)膜嵌頓疝11例;大網(wǎng)膜壞死7例,部分疝囊組織壞死3例,小腸壞死8例。52例合并有其他多種慢性疾病,如慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、前列腺增生癥及心血管疾病等。無腸壞死患者中38例局部滲出液送細(xì)菌培養(yǎng),顯示無細(xì)菌生長。二、感染能力和組織1.材料:疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)采用美國Bard公司生產(chǎn)網(wǎng)塞補(bǔ)片裝置(meshplug&patch),其由圓錐型充填網(wǎng)塞片(meshplug)和成形補(bǔ)片(patch)組成;Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)采用7.5cm×15.0cm平片,修補(bǔ)材料均為單絲聚丙烯編織而成,不可吸收,具有良好的耐受感染能力和組織相容性。2.手術(shù)方法:采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)53例,其中18例采用腹膜前修補(bǔ)術(shù);采用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)54例。術(shù)前檢查、同時(shí)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂,術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素,采用連續(xù)性硬膜外間隙阻滯麻醉(或硬腰聯(lián)合麻醉),根據(jù)患者情況行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù),疝囊在頸部低位結(jié)扎或Lichtenstein修補(bǔ)術(shù),游離疝囊到頸部高位后縫合關(guān)閉。應(yīng)用疝環(huán)充填術(shù)式時(shí)盡量采用腹膜前修補(bǔ)的方法,在腹膜外游離一個(gè)圓形網(wǎng)塞片大小的間隙并將網(wǎng)塞片展開、不留死腔,周圍固定良好并修復(fù)腹橫筋膜,然后將成形補(bǔ)片置入腹外斜肌腱膜下精索后。對8例小腸壞死、未穿孔、嵌頓時(shí)間短(<8h)、腸管形態(tài)良好、一般情況好、探查疝囊及周圍組織無感染,行腸切除、腸吻合后一期行無張力疝修補(bǔ)術(shù),術(shù)中良好沖洗切口并充分引流,術(shù)后予胃腸減壓,積極的營養(yǎng)支持等綜合治療。對殘端疝囊較大、有大網(wǎng)膜壞死及疝囊壞死、腸壞死、組織水腫明顯的患者均置放引流,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素,并注意觀察切口或陰囊情況。尿膽構(gòu)成本組107例患者均治愈。術(shù)后并發(fā)癥情況:尿潴留36例,經(jīng)留置尿管2~4d恢復(fù)自行排尿,其中9例年齡>70歲患者同時(shí)口服非那雄胺及特拉唑嗪。殘端疝囊積液13例,經(jīng)注射器穿刺抽液1~3次后消失;陰囊水腫55例;1例術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫、皮下積液,經(jīng)及時(shí)引流、換藥、加強(qiáng)抗感染治愈;無切口慢性疼痛及遠(yuǎn)期補(bǔ)片感染發(fā)生。隨訪3個(gè)月至6年,無復(fù)發(fā)。術(shù)中注意事項(xiàng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)有明顯優(yōu)勢,近年全國迅速開展,并且技術(shù)日漸成熟,因此對嵌頓性疝一期行無張力疝修補(bǔ)手術(shù)也較多地應(yīng)用,但由于急性嵌頓疝患者局部組織水腫并可能有組織壞死、感染,組織水腫抗感染能力、愈合能力下降,術(shù)中滲血增多、術(shù)后局部組織滲出增多,發(fā)生感染的機(jī)會增大,且一旦發(fā)生感染很可能導(dǎo)致手術(shù)失敗、增加患者痛苦和費(fèi)用。印慨等首先報(bào)道了17例充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌疝中的應(yīng)用,取得了與擇期手術(shù)相同的效果,而未增加手術(shù)病死率及傷口感染率,后來又有多篇報(bào)道均取得良好效果。且目前國內(nèi)已有小腸壞死的病例一期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)取得良好效果的報(bào)道。隨著補(bǔ)片材料以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展,手術(shù)適應(yīng)證也在不斷拓寬,嵌頓性疝已經(jīng)不是該手術(shù)的禁忌證,但適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在無腸壞死、穿孔時(shí)或有大網(wǎng)膜壞死及疝囊壞死,但壞死組織切除的情況下無張力疝修補(bǔ)術(shù)可以安全、有效地應(yīng)用于嵌頓性腹股溝疝患者。為提高手術(shù)效果、減少并發(fā)癥,應(yīng)注意以下幾方面:(1)控制手術(shù)感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵,其主要措施有:(1)術(shù)前判定患者一般情況及嵌頓情況,若已出現(xiàn)腹膜剌激征、嵌頓局部感染則應(yīng)放棄本術(shù)式。(2)手術(shù)前30min使用抗生素,術(shù)后據(jù)情況應(yīng)用抗生素。(3)術(shù)中保護(hù)創(chuàng)面,盡量減少污染,先盡量不做廣泛分離,在切開疝囊時(shí)四周用鹽水紗布保護(hù),清除局部壞死組織和炎性滲出。若疝內(nèi)容物為腸管,要準(zhǔn)確判斷嵌頓腸管的活性;若有腸壞死、穿孔時(shí)則放棄本術(shù)式。本組1例腸管壁疝嵌頓時(shí)間達(dá)8d,術(shù)中松解并行系膜封閉、熱敷后血供良好,行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治愈出院。(4)對于疝囊較大,組織水腫明顯、滲出多的患者,置放引流十分必要。對炎性水腫的疝囊組織,可盡量切除。(5)對出現(xiàn)大網(wǎng)膜壞死及疝囊壞死患者,在切除網(wǎng)膜及壞死疝囊組織并行切口沖洗后仍能行無張力疝修補(bǔ)術(shù),因滲出液較多應(yīng)放置引流。并注意觀察切口或陰囊情況,若有積液或炎性紅腫則及時(shí)換藥、引流。本組10例有大網(wǎng)膜壞死及疝囊壞死病例未發(fā)生感染。(2)修補(bǔ)方式據(jù)腹壁缺損情況及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)選用。修補(bǔ)方式采用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)為好,術(shù)中可減少分離創(chuàng)面及置入補(bǔ)片量,減少腔隙、積液和發(fā)生感染的機(jī)會。因補(bǔ)片較大腹壁缺損覆蓋良好、能與周堅(jiān)韌組織良好固定,且手術(shù)技術(shù)容易熟練掌握,費(fèi)用相對較低。美國外科醫(yī)師協(xié)會將Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)評定為疝修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)。疝環(huán)充填術(shù)式網(wǎng)塞與周圍組織的接觸僅在網(wǎng)塞周邊,網(wǎng)塞收縮后可能失去堵塞效果,且網(wǎng)塞組的加強(qiáng)片明顯小于平片,覆蓋的范圍較小,術(shù)后可能移位、加之網(wǎng)片收縮,可能出現(xiàn)疼痛、疝復(fù)發(fā)。在應(yīng)用疝環(huán)充填術(shù)式時(shí)盡量采用腹膜前修補(bǔ)的方法,要在腹膜外游離一個(gè)圓形網(wǎng)塞片大小的間隙并將網(wǎng)塞片展開、不留死腔,周圍固定良好并修復(fù)腹橫筋膜,能減少復(fù)發(fā)和術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)會。(3)一旦有切口感染發(fā)生,使用強(qiáng)有力的抗生素多能控制,若有積液、積膿則及時(shí)引流,并加強(qiáng)換藥,大多數(shù)患者能在不去除網(wǎng)片的情況下愈合。對壞死疝囊組織不能完全切除及周圍組織有感染的患者不宜采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)。有小腸壞死、無穿孔、腸管形態(tài)良好、周圍組織無感染時(shí),腸切除后行無張力疝修補(bǔ)術(shù)是可行的。術(shù)中要注意判斷腸壞死及周圍組織感染的程度。目前尚無具體的分度標(biāo)準(zhǔn),我們將小腸壞死情況及周圍組織感染、患者一般情況分成輕、中、重度,并注意選擇年齡小、一般情況良好、手術(shù)耐受力強(qiáng)的的輕度患者;但要注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)中保護(hù)創(chuàng)面,減少污染;腸吻合后沖洗創(chuàng)面并更換手術(shù)用物,切口或陰囊內(nèi)殘端疝囊應(yīng)充分引流。(2)聯(lián)合應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)抗感染治療。(3)術(shù)后禁食、胃腸減壓、積極的營養(yǎng)支持等綜合治療。(4)注意觀察切口情況,若有積液、感染時(shí)及時(shí)引流并加強(qiáng)換藥,可在不去除網(wǎng)片的情況下愈合。(5)修補(bǔ)方式宜采用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù),術(shù)中可減少分離創(chuàng)面及置入補(bǔ)片量,減少腔隙、積液和發(fā)生感染的機(jī)會。國內(nèi)外報(bào)道絞窄疝應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)仍是比較安全的。本組8例有小腸壞死未穿孔、嵌頓時(shí)間短(<8h)、一般情況好、探查疝囊及周圍組織無感染的情況,行腸切除、腸吻合后一期行無張力疝修補(bǔ)術(shù),1例術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫、皮下積液,經(jīng)及時(shí)引流