黃斑裂孔的研究進(jìn)展

黃斑裂孔的研究進(jìn)展

一、黃斑裂孔及其視網(wǎng)膜剝離黃斑斷裂的視網(wǎng)膜分離是一種特殊的視網(wǎng)膜分離。瞳孔源性視網(wǎng)膜的發(fā)生率為10%20%。由于早期視覺嚴(yán)重?fù)p害，視野通常降低，視野狹窄，視野不足等。在臨床上,廣泛的視網(wǎng)膜脫離通常見于高度近視和眼外傷引起的黃斑裂孔,且是高度近視失明或中心視力喪失的主要原因之一。引起黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的可能原因有:(1)玻璃體液化濃縮造成不完全后脫離對(duì)黃斑的牽引,以及黃斑前膜對(duì)黃斑部切線方向的的牽拉;(2)高度近視脈絡(luò)膜新生血管伴周圍視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮較易形成黃斑裂孔;(3)眼球拉長和后鞏膜葡萄腫使視網(wǎng)膜不能附著于鞏膜壁;(4)玻璃體粘連于黃斑裂孔周邊,玻璃體皮質(zhì)嵌入中心凹部位的內(nèi)界膜,其中膠原纖維可能發(fā)揮玻璃體黃斑牽引的作用,導(dǎo)致中心凹撕裂,可進(jìn)一步發(fā)展為黃斑裂孔或視網(wǎng)膜脫離。鑒于黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病機(jī)制,手術(shù)治療的關(guān)鍵在于能否正確處理異常的黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)界面并克服高度近視眼眼軸異常所造成的生理缺陷。二、傳統(tǒng)治療1.內(nèi)固定,內(nèi)固定黃斑區(qū)的鞏膜外墊壓有利于緩解高度近視眼的玻璃體視網(wǎng)膜牽引,尤其對(duì)伴后鞏膜葡萄腫的高度近視眼患者可解除表面牽引,促進(jìn)脫離的神經(jīng)上皮復(fù)位。但是,手術(shù)損傷大,頂壓強(qiáng)度不易把握,并發(fā)癥多,術(shù)后效果并不滿意。2.整合玻璃體腔內(nèi)的條索牽引鞏膜扣帶術(shù)可以縮小玻璃體腔的內(nèi)徑,減少玻璃體腔液體及玻璃體的動(dòng)蕩,可緩解玻璃體腔內(nèi)的條索牽引,同時(shí)形成內(nèi)外壓力相互作用有利于色素上皮與脈絡(luò)膜貼附。但是環(huán)扎常常導(dǎo)致眼球變形,近視度數(shù)加深,眼壓改變,患者有時(shí)會(huì)有眼后部不適癥狀。行鞏膜環(huán)扎術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。3.視網(wǎng)膜組織病理學(xué)檢測自80年代中后期隨著膨脹氣體技術(shù)的發(fā)展,玻璃體腔注氣術(shù)也逐漸發(fā)展起來。主要是應(yīng)用空氣或惰性氣體的浮力和表面張力頂壓裂孔,并促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼附到色素上皮層,恢復(fù)其色素上皮的泵功能,吸收視網(wǎng)膜下液,使視網(wǎng)膜復(fù)位。而且氣泡能推頂黃斑裂孔產(chǎn)生輕度的脈絡(luò)膜反應(yīng)來治愈黃斑裂孔。此手術(shù)簡單、經(jīng)濟(jì)、痛苦少、不損傷中心視力、可多次重復(fù),但手術(shù)僅適用于黃斑孔較小,脫離程度低的患者,且成功率較低,易復(fù)發(fā)。4.財(cái)產(chǎn)后對(duì)于黃斑的治療1982年Gonvers和Machemer首先報(bào)道采用玻璃體切割、氣體填充、術(shù)后俯臥位成功的治療黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離,此后,玻璃體切除術(shù)得到了廣泛的運(yùn)用。手術(shù)目的是解除玻璃體牽拉,保存和提高受損黃斑的功能。且手術(shù)成功率明顯增高。目前多數(shù)術(shù)者采用玻璃體手術(shù)加長效填充劑硅油,尤其是用于白色黃斑裂孔及后鞏膜葡萄腫的病例。近年來,有學(xué)者報(bào)道了使用高密度硅油作為填充劑,為術(shù)后不能保持俯臥位的患者帶來了福音,但是眼內(nèi)填充物較易發(fā)生白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等,硅油填充眼還需二次手術(shù)取出硅油。5.患者保留視力光凝和冷凝也是眼科手術(shù)當(dāng)中常用的輔助治療措施,此術(shù)封閉裂孔較為確實(shí),復(fù)發(fā)率低,大部分患者仍保存有用視力。對(duì)于高度近視黃斑裂孔患者初次性氣體填充后又復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離者,行眼球內(nèi)氣體填充加黃斑部網(wǎng)格狀光凝,可使視網(wǎng)膜均再復(fù)位,且視力提高。但強(qiáng)烈的電凝或冷凝使黃斑區(qū)感光細(xì)胞嚴(yán)重受損,且行鞏膜外冷凝時(shí)裂孔不易暴露,手術(shù)創(chuàng)傷大,需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并把握好強(qiáng)度。三、治療黃褐斑裂孔的新手術(shù)方法1.視網(wǎng)膜剝離及超微結(jié)構(gòu)改變內(nèi)界膜(internallimitingmembrane,ILM)存在于視網(wǎng)膜和玻璃體之間,是Müller細(xì)胞的基底膜、少量膠質(zhì)細(xì)胞及玻璃體纖維共同組成的均質(zhì)膜。在高度近視患者中,由于內(nèi)界膜緊密粘連于黃斑中心凹區(qū)和葡萄腫擴(kuò)張部位,使局部視網(wǎng)膜僵硬。當(dāng)鞏膜向后部擴(kuò)展時(shí),內(nèi)界膜可產(chǎn)生對(duì)視網(wǎng)膜表面的離心力,導(dǎo)致黃斑裂孔的形成、局限性視網(wǎng)膜劈裂、甚至視網(wǎng)膜脫離。剝離內(nèi)界膜的目的在于徹底清除剝離體皮質(zhì),解除病變區(qū)內(nèi)玻璃體視網(wǎng)膜界面的切向牽拉,使視網(wǎng)膜恢復(fù)其柔軟性,促進(jìn)視網(wǎng)膜的平復(fù)。剝除方法:在顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓內(nèi),遠(yuǎn)離黃斑中心凹至少1.5mm選擇一開始點(diǎn),用視網(wǎng)膜鉤沿視網(wǎng)膜內(nèi)表面作一內(nèi)界膜切口,輕輕勾起內(nèi)界膜,并掀起一小片瓣,鑷住此瓣,以黃斑裂孔為中心,如環(huán)形撕囊樣撕開約2～3D大小。Yoon等認(rèn)為,黃斑裂孔的擴(kuò)大是由于黃斑中心凹周圍內(nèi)界膜內(nèi)側(cè)肌纖維母細(xì)胞的收縮,將之剝除可促進(jìn)黃斑裂孔的愈合并防止其復(fù)發(fā)。Gandorfer等將內(nèi)界膜剝離后研究其超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn),在黃斑裂孔周圍有細(xì)胞不同程度的增生,免疫組化證實(shí)為2型膠原纖維、層粘連蛋白、纖連蛋白,提示黃斑孔的形成可能由于內(nèi)界膜內(nèi)側(cè)的玻璃體膠原纖維的牽引作用所致。LamRF等發(fā)現(xiàn),在高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者中,行內(nèi)界膜剝離組的黃斑裂孔閉合和視網(wǎng)膜復(fù)位率較未行剝離組高,P=0.013。ArasC等通過長期臨床研究指出,在復(fù)雜的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者中,內(nèi)界膜剝除組較未剝除組術(shù)后黃斑前膜的發(fā)生率明顯降低,而后者在剝除視網(wǎng)膜前膜后與內(nèi)界膜剝除組的遠(yuǎn)視力比較無明顯差異,說明內(nèi)界膜剝除后可降低因無菌性炎癥引起的黃斑前膜發(fā)生率,而對(duì)視力恢復(fù)無影響。2.視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除者由于內(nèi)界膜結(jié)構(gòu)較菲薄、透明,能見度差,玻璃體手術(shù)時(shí)難于辨認(rèn),難以剝除。近年來,有學(xué)者報(bào)道用染色劑使內(nèi)界膜著色降低手術(shù)操作的難度和發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜損害的風(fēng)險(xiǎn)。Kadonosono等首先報(bào)道在吲哚氰綠(indocyaninegreen,ICG)染色下剝除內(nèi)界膜使操作相對(duì)容易。近年來又有作者報(bào)道采用苔盼蘭(trypanblue,TB)對(duì)內(nèi)界膜進(jìn)行染色并取得較好效果。但是關(guān)于染色劑輔助內(nèi)界膜剝除有很多爭論,有人認(rèn)為染色劑作為一種化學(xué)物質(zhì),不可避免地存在一定的毒性。而有些學(xué)者則認(rèn)為是有效的并且副作用輕微。OieY等通過臨床研究指出,對(duì)于高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離者,使用ICG輔助內(nèi)界膜剝除者較未使用ICG輔助內(nèi)界膜剝除者初次視網(wǎng)膜復(fù)位率明顯增高,術(shù)后12個(gè)月以后使用ICG者視力亦較未使用ICG者顯著增高,可能是由于ICG輔助可將內(nèi)界膜清除徹底,也完全消除了玻璃體視網(wǎng)膜切線方向的牽引和眼球后極部擴(kuò)大時(shí)反方向?qū)σ暰W(wǎng)膜的拉力。也有一些臨床研究認(rèn)為lCG染色使得內(nèi)界膜的剝除變得更為容易,可提高手術(shù)成功率,而手術(shù)后視功能的提高并不明顯。TB在白內(nèi)障手術(shù)中已廣泛應(yīng)用,TB使前囊膜著色,增加了前囊膜的能見度,使得環(huán)形撕囊技術(shù)變得簡單。但用于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的染色,尚不清楚是否對(duì)視網(wǎng)膜有毒性作用,以及TB的最佳濃度。有學(xué)者分別用0.06%、0.15%TB輔助剝除內(nèi)界膜,各組視力均顯著提高,ERG檢查均無明顯異常,提示視網(wǎng)膜對(duì)TB耐受良好。Brazitikos等對(duì)使用TB輔助內(nèi)界膜剝離者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后的比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層無明顯的變化,但是視力未提高,可能是由于手術(shù)操作時(shí)對(duì)神經(jīng)上皮的輕微的損傷所致。近年來,有學(xué)者報(bào)道用曲安奈德(Traiacmcinoloneacetonide,TA)輔助ILM剝除術(shù)。TA是一種長效糖皮質(zhì)激素,具有較強(qiáng)的消炎抑制細(xì)胞增生和抗新生血管形成的作用。2000年開始被用于玻璃體后皮質(zhì)的染色。Kimura等發(fā)現(xiàn)TA亦能貼附于內(nèi)界膜上,使內(nèi)界膜與周圍組織區(qū)分開,便于安全有效地剝離內(nèi)界膜,并無明顯的副作用。有文獻(xiàn)報(bào)道,玻切術(shù)中使用TA較常規(guī)玻切手術(shù)明顯降低破壞血-視網(wǎng)膜屏障的可能性,且可幫助術(shù)后的恢復(fù)及降低炎癥反應(yīng)。Kumagai等研究指出:使用TA輔助內(nèi)界膜剝除可明顯提高解剖復(fù)位率及視覺功能,未見有特殊副作用。LaiCC等報(bào)道,注射TA之前先注射自體抗凝全血覆蓋于黃斑裂孔上,可阻止TA局部殘留于視網(wǎng)膜上,減輕TA潛在的毒性作用。目前,對(duì)于TA應(yīng)用于黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的研究較少,仍需更多的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證TA的效用。3.小鼠視網(wǎng)膜缺損Terasaki等通過對(duì)行內(nèi)界膜剝除的黃斑裂孔患者與未剝除的組間比較后指出,內(nèi)界膜剝離后可致使黃斑15°范圍內(nèi)ERG的β波恢復(fù)延遲且不完全,而β波主要有Müller細(xì)胞產(chǎn)生,提示內(nèi)界膜剝離可能對(duì)Müller細(xì)胞有一定損傷,影響了Müller細(xì)胞對(duì)視網(wǎng)膜的營養(yǎng)、支持和絕緣作用,但對(duì)光感受器的影響尚不明顯,因而有可能暫時(shí)性干擾黃斑局部視網(wǎng)膜的功能,而不影響視力的恢復(fù)。有學(xué)者報(bào)道,剝離內(nèi)界膜后黃斑裂孔閉合率與不剝除內(nèi)界膜者沒有明顯差異,遠(yuǎn)期視力的恢復(fù)亦無明顯差異。染色劑可使內(nèi)界膜顯影,但對(duì)視網(wǎng)膜亦有影響,有文獻(xiàn)報(bào)告在使用ICG染色剝除內(nèi)界膜后,可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮和永久性的視野缺損。對(duì)于原先有視野缺損的黃斑裂孔患者,使用ICG輔助剝離內(nèi)界膜后4個(gè)象限的神經(jīng)纖維層厚度均明顯低于對(duì)照組,而原先無視野缺損者,使用ICG后顳側(cè)的神經(jīng)纖維層厚度亦明顯低于對(duì)照組,提示術(shù)后視野缺損可能與ICG對(duì)神經(jīng)纖維層的毒性有關(guān)。PeterS等將ICG輔助剝除的內(nèi)界膜做免疫組化,90%內(nèi)界膜上附有神經(jīng)細(xì)胞組織,ICG可能對(duì)神經(jīng)纖維層有損害。Creuzot-Garcher等在大鼠眼內(nèi)分別注射ICG、TA、TB后觀察,第7天所有大鼠視網(wǎng)膜ERG均異常,而1個(gè)月后ERG顯示注射ICG眼A波和B波顯著降低,內(nèi)核層厚度和蛋白激酶C含量明顯下降,而其余組未見異常,說明ICG可能較其余染色劑的毒性強(qiáng)。Rodrigues等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到,ICG的潛在毒性可能與以下因素有關(guān):(1)濃度;(2)劑量;(3)接觸的時(shí)間;(4)剝離內(nèi)界膜時(shí)機(jī)械的牽拉程度;(5)導(dǎo)光纖維對(duì)視網(wǎng)膜的照射。Stanescu則認(rèn)為ICG對(duì)于黃斑裂孔術(shù)后視力的恢復(fù)有一定影響,但影響甚微,只需保證低濃度、短時(shí)間ICG染色及縮短導(dǎo)光纖維的照射時(shí)間。Lee等比較了黃斑裂孔手術(shù)中分別采用ICG和TB的解剖和視功能結(jié)果比較,ICG組與TB組術(shù)前視力無顯著性差異,但在術(shù)后TB組視力恢復(fù)好于ICG組,認(rèn)為TB毒性可能小于ICG。Schumann等報(bào)道,分別用TB和ICG輔助剝除內(nèi)界膜,ICG染色的內(nèi)界膜上可見大量的細(xì)胞碎片和Müller細(xì)胞足板,而在TB染色組中未發(fā)現(xiàn)Müller細(xì)胞足板且僅有較少的細(xì)胞碎片,TB染色組引起的視網(wǎng)膜裂孔表面的形態(tài)學(xué)改變明顯少于ICG染色組,提示可能視網(wǎng)膜對(duì)TB的耐受性較ICG好。然而,Ghosh等觀察到,使用TB輔助剝除內(nèi)界膜和黃斑前膜后,視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜有不同程度的萎縮,而且Maia等在家兔視網(wǎng)膜下注射TB后,熒光素造影檢查顯示有視網(wǎng)膜萎縮,組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)上皮及色素上皮均有明顯損害,而對(duì)照組損害較小。這些現(xiàn)象提示可能是由于TB自身存在視網(wǎng)膜毒性所致。高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)并發(fā)癥與玻璃體切除術(shù)并發(fā)癥相近。大多數(shù)患者晶狀體術(shù)后1～2年都會(huì)發(fā)生白內(nèi)障,術(shù)后高眼壓也較常見,一般使用降眼壓藥即可控制。而使用染色劑輔助內(nèi)界膜剝除則可能導(dǎo)致毛細(xì)血管性出血、視神經(jīng)萎縮和永久性視野缺損。另外,有學(xué)者報(bào)道,黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離是發(fā)生脈絡(luò)膜脫離的高危因素,手術(shù)中發(fā)生脈絡(luò)膜脫離的可能性也較大。對(duì)于高度近視眼伴后鞏膜葡萄腫黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離者,由于其眼軸較長,視網(wǎng)膜較薄,且內(nèi)界膜不易辨認(rèn),所需手術(shù)時(shí)間較長,強(qiáng)行剝除內(nèi)界膜有撕裂視網(wǎng)膜或剝離不全的可能。染色劑雖使內(nèi)界膜剝離操作簡便,但考慮到其潛在的毒副作用,術(shù)者還需權(quán)衡利弊,慎行之?？傊?內(nèi)界膜剝離術(shù)是一種技術(shù)要求高,風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)方法,手術(shù)操作時(shí)需小心謹(jǐn)慎,避免造成過度損害。四、視網(wǎng)膜裂孔的手術(shù)高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離治療難度大,且黃斑決定中心視力,手術(shù)容易影響中心視力并易造成部分視野缺損,且如果玻璃體后界膜或黃斑前膜剝離不徹底也容易視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。高度近視眼的周邊部視網(wǎng)膜同時(shí)存在變性,容易出現(xiàn)新的視網(wǎng)膜裂孔。所以,其手術(shù)方式要綜合考慮選擇,根據(jù)患者眼部具體情況