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1四、核技術(shù)應(yīng)用案例三個(gè)案例分析,11個(gè)案例選編2四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析考試關(guān)注的三個(gè)方面:
——案例分析的內(nèi)容
——案例分析的要點(diǎn)
——案例分析的方法3四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的內(nèi)容
——查找發(fā)生事件的直接與間接原因
——分析責(zé)任
——分析后果
——分析處理事件中的失誤4四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)發(fā)生事件(含處理中的失誤,下同)的原因:——技術(shù):設(shè)計(jì)不合理或錯(cuò)誤或認(rèn)識(shí)不足;元器件老化或選擇不當(dāng)——行政管理:規(guī)章制度不遵守或沒有或不完善;管理措施不落實(shí);培訓(xùn)——其它:天災(zāi)5四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)責(zé)任分析:——有關(guān)機(jī)構(gòu),如上級(jí)和本單位安全機(jī)構(gòu)——有關(guān)人員,包括法人、領(lǐng)導(dǎo)、安全負(fù)責(zé)人、具體工作人員、監(jiān)管部門或人員6四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的方法(查找正確答案的方法)——從題意中查找(字里行間)——用常規(guī)分析的方法去套用(注意:分析錯(cuò)了不扣分,而沒有分析到就不給分)7【案例1】137Cs源跌落破損污染事件背景材料:1/260年代初,某研究院的劑量儀表刻度人員在辦公樓的地下室進(jìn)行60Co和137Cs源的活度對(duì)比試驗(yàn)(此時(shí)劑量儀表刻度室尚未建成),在做完60Co源的試驗(yàn)后,開始用137Cs源進(jìn)行試驗(yàn)。由于對(duì)137Cs源的物理狀態(tài)不清楚,更沒有進(jìn)行冷試驗(yàn),所以試驗(yàn)條件準(zhǔn)備是不充分的。在調(diào)整137Cs源到刻度儀器的距離時(shí),因?yàn)?37Cs源的幾何尺寸與支架上放源孔的尺寸大小不相吻合,支架晃動(dòng),導(dǎo)致137Cs源從支架上跌落,其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、試驗(yàn)工具和工作人員的鞋子污染,試驗(yàn)人員的走動(dòng)又?jǐn)U大了污染范圍。8【案例1】137Cs源跌落破損污染事件背景材料:2/2事件發(fā)生后,當(dāng)即封閉了地下室大門,并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設(shè)鉛屏蔽層等去污和防護(hù)措施。經(jīng)查對(duì)源說明書,137Cs源是玻璃瓶封裝的CsNO2液體源,出廠時(shí)的源活度為1.85×108Bq,試驗(yàn)時(shí)源活度約為1.76×108Bq,約有1.48×108Bq的CsNO2液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上9問題:1.從事劑量儀表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件?
2.當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí),應(yīng)該采取哪些措施?10分析要點(diǎn):本案例主要考核從事劑量儀表刻度工作必須具備的條件及在進(jìn)行刻度時(shí)為防止發(fā)生輻射事故應(yīng)該采取的措施;當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí),如何進(jìn)行正確的處理,以減小事故產(chǎn)生的影響11參考答案:1.(1)有專用的劑量儀表刻度室;
(2)有安全操作規(guī)程;
(3)工作人員熟悉刻度源的性能指標(biāo)和物理狀態(tài);
(4)進(jìn)行必要的冷試驗(yàn);
(5)制定事故應(yīng)急預(yù)案。2.當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí),應(yīng)該啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案,迅速報(bào)有關(guān)行政主管部門,確定污染范圍和污染程度,禁止無關(guān)人員進(jìn)入污染區(qū),進(jìn)行污染處理,處理中產(chǎn)生的放射性廢物按規(guī)定進(jìn)行處置12【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件背景材料-1:
60年代初,某研究院工作人員在既沒有通知安防部門,也沒有采取任何防護(hù)措施的情況下,徒手將長期私自存放在其330辦公室的若干個(gè)放射源包裝打開,將3個(gè)226Ra源轉(zhuǎn)移到鉛罐內(nèi)。3日后,在安防部門進(jìn)行普查時(shí),發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人辦公室的地面、室內(nèi)用品和用具、門口走廊地面及當(dāng)事人和其他在場(chǎng)人員均有不同程度的α放射性污染。同時(shí)由于人員的走動(dòng),污染還被擴(kuò)散到了其它房間13【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件背景材料-2:事件后封閉了330辦公室及其走廊以防止污染擴(kuò)大,將源密封后轉(zhuǎn)移到安全地方貯存以切斷污染源,成立了事故處理小組負(fù)責(zé)污染測(cè)量、去污等事宜。事件后的測(cè)量表明,在330辦公室門窗打開,房間自然通風(fēng)的條件下,放射性氣溶膠的總α濃度為2.1Bq/m3,總β濃度為3.1Bq/m3;當(dāng)事人手部α污染最高可達(dá)1.7×102Bq/cm2;整個(gè)事件的放射性污染總量約3.7×107Bq,面積達(dá)100m214問題:1.如何安全貯存、保管和使用放射源?
2.放射源轉(zhuǎn)移時(shí),應(yīng)采取哪些防護(hù)措施?
3.發(fā)生α放射性污染事故后,如何防止污染擴(kuò)散?15分析要點(diǎn):本案例主要考核如何加強(qiáng)放射源的安全管理,如何安全貯存、保管和使用放射源,確保放射源的安全;當(dāng)需要進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移時(shí),如何防止放射源撒落,造成環(huán)境污染;當(dāng)已經(jīng)發(fā)生α放射性污染后,應(yīng)該采取哪些防止污染擴(kuò)散的措施16參考答案:1.如何安全貯存、保管和使用放射源?
(1)要有專用的放射源貯存庫,并實(shí)行雙人雙鎖制度;放射源由專人負(fù)責(zé),統(tǒng)一管理。
(2)制定放射源貯存、保管和使用的規(guī)章制度,實(shí)行放射源使用、退還登記制度,不得私自存放放射源。
(3)建立放射源臺(tái)帳,定期清查,作到帳物相符。17參考答案:2.放射源轉(zhuǎn)移時(shí),應(yīng)采取哪些防護(hù)措施?
(1)操作前,檢查放射源包裝的密封性能,確認(rèn)包裝的密封性能良好后,才能進(jìn)行轉(zhuǎn)移。
(2)在密封室內(nèi)(手套箱、通風(fēng)柜或熱室等)進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移。
(3)采取必要的輻射防護(hù)措施,盡量縮短操作時(shí)間,減少人員的受照劑量。
(4)放射源轉(zhuǎn)移完成后,對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行表面污染監(jiān)測(cè)。18參考答案:3.發(fā)生α放射性污染事故后,如何防止污染擴(kuò)散?(1)確定污染范圍和污染程度,禁止人員進(jìn)入污染區(qū)。
(2)將放射源進(jìn)行密封處理后轉(zhuǎn)移到安全地點(diǎn)貯存,以切斷污染源。
(3)在專業(yè)人員和有關(guān)行政主管部門指導(dǎo)下進(jìn)行污染測(cè)量、去污和放射性廢物處置。
(4)對(duì)能產(chǎn)生放射性氣體的放射源(如226Ra源),將污染房間封閉,防止污染擴(kuò)散。19【案例3】60Co放射源提升系統(tǒng)失靈引致的過量照射事件——背景材料某核燃料廠反應(yīng)堆安防科大源室有一1969年買入的60Co放射源,活度為3.33×1012Bq,平時(shí)貯存在地下鉛室內(nèi),照射樣品或刻度時(shí),通過手動(dòng)傳動(dòng)機(jī)構(gòu),將放射源提升至照射位置。1976年某日,安防科儀表組兩名工作人員去大源室進(jìn)行儀表刻度,由于提升源的導(dǎo)向管錯(cuò)位,將60Co放射源吊在大源室的半空中,即無法進(jìn)行刻度,也無法將其放回鉛室貯存。兩名操作人員擅自對(duì)導(dǎo)向管進(jìn)行糾正處理,歷時(shí)5min,將60Co放射源放回原位。劑量計(jì)顯示兩人受到超劑量照射。20問題:從該次人員過量照射事件中應(yīng)該汲取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?21分析要點(diǎn):本案例主要考核在利用手動(dòng)機(jī)構(gòu)的提源裝置進(jìn)行樣品輻照和儀表刻度時(shí),應(yīng)該采取那些預(yù)防措施,防止源的提升裝置失效;同時(shí),當(dāng)源的提升裝置失效,發(fā)生卡源事件時(shí),應(yīng)如何排除故障,避免人員受過量照射。22參考答案:1.對(duì)于輻照和儀器刻度的射線裝置,在設(shè)計(jì)、加工、安裝時(shí)要保證質(zhì)量,特別要確保放射源升降自如,防止卡源。
2.對(duì)輻照裝置或刻度裝置應(yīng)經(jīng)常檢查和維修,使其始終處于良好的工作狀態(tài)。
3.對(duì)可能發(fā)生的突發(fā)事件,制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。一旦發(fā)生故障要及時(shí)上報(bào),并根據(jù)應(yīng)急預(yù)案妥善處理。
4.進(jìn)行故障排除時(shí),操作人員應(yīng)使用長柄工具,操作時(shí)遠(yuǎn)離放射源,盡量縮短操作時(shí)間,并攜帶劑量報(bào)警器,控制受照劑量。233個(gè)案例分析,問題比較問題例題1例題2例題3從事劑量儀表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件?(不同工作場(chǎng)所所需條件)√當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí),應(yīng)該采取哪些措施?(事件或事故處理技術(shù))√如何安全貯存保管和使用放射源?(條件)√放射源轉(zhuǎn)移應(yīng)采取的防護(hù)措施?(技術(shù))√發(fā)生污染事故后,如何防止污染擴(kuò)散?從該次人員過量照射事件中應(yīng)該汲取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?(技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn))√√243.事故直接原因分析(1988-1998)主要直接原因事故起數(shù),起占全部事故比例,%責(zé)任事故28184.64
違反操作規(guī)程154.52
安全觀念薄弱226.63
缺乏知識(shí)41.20
操作失誤164.82
管理不善15747.29
領(lǐng)導(dǎo)失職6720.18技術(shù)事故4212.65
設(shè)計(jì)不合理51.51
設(shè)備意外故障3410.24
監(jiān)測(cè)系統(tǒng)缺陷30.90其它事故92.71
自然事故82.41
原因不清10.30表2放射事故直接原因分布(1988-1998)253.事故直接原因分析●管理不善的事故最多,管理不善界定為:缺乏對(duì)設(shè)備的維護(hù)、維修,安全職責(zé)不清,防護(hù)規(guī)程不完善和缺乏檢查等
●丟源事故中,很多屬于對(duì)源管理職責(zé)不清和缺乏檢查或檢查(或?qū)z查結(jié)果的處理)不嚴(yán)肅
●領(lǐng)導(dǎo)失職表現(xiàn)為:無證使用放射性同位素,用臨時(shí)工不教育,長期不明確安全防護(hù)管理人員和不作安全檢查●操作人員過失表現(xiàn)為:操作人員不小心或按計(jì)劃和規(guī)程執(zhí)行中出現(xiàn)偏差所造成的事故●技術(shù)事故:以設(shè)備意外為主,突出在測(cè)井中,源被卡在井中無法打撈
26案例分析時(shí)幾點(diǎn)參考工作是否經(jīng)過正規(guī)的批準(zhǔn)設(shè)計(jì)是否合理安全設(shè)備是否正常維修并處于良好運(yùn)行狀態(tài)輻射監(jiān)測(cè)(場(chǎng)所與個(gè)人)人員資格合格的防護(hù)人員規(guī)章制度的完善與遵守防護(hù)與保安措施(現(xiàn)場(chǎng)操作與貯存,保管)意外情況的報(bào)告事故應(yīng)急的準(zhǔn)備與正確實(shí)施輻照裝置必須嚴(yán)格設(shè)計(jì)輻照裝置有故障絕對(duì)不能”帶病”運(yùn)行27輻照裝置事故的問題與考點(diǎn)一、分析事故發(fā)生原因時(shí)要注意:——安全聯(lián)鎖系統(tǒng)有無故障或錯(cuò)誤*——以前發(fā)生過高劑量誤報(bào)警并改正了嗎——值班員有無誤判斷源下降——個(gè)人劑量報(bào)警儀帶了并良好嗎*——便攜式劑量儀有無并用小放射源進(jìn)行檢驗(yàn)了嗎——便攜式劑量儀良好嗎——貨物包裝箱良好嗎——應(yīng)主要從硬件上分析,要注意是具體東西*28輻照裝置事故的問題與考點(diǎn)二、從事故看,運(yùn)行管理上應(yīng)作那些改進(jìn)——明確輻照裝置決不能帶病運(yùn)行*——強(qiáng)調(diào)完善和遵守規(guī)章制度——培訓(xùn)和強(qiáng)化安全文化(目前是最時(shí)髦的)——經(jīng)常性安全檢查——分析事故發(fā)生原因要具體*29【案例30】意外γ輻射源照射事件1/2某研究設(shè)計(jì)院于×年春在辦公大樓前廣場(chǎng)建造了人物塑像,×年拆除后將混凝土底座框架移至廣場(chǎng)前傳達(dá)室北側(cè)放置,其后又將一臺(tái)鋼制密封過濾容器置于框架內(nèi)。該位置是一個(gè)過往人員休息和交談的方便場(chǎng)所?!猎略喊卜啦块T籌建時(shí),因懷疑鋼制密封過濾容器來自作過天然鈾試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室,對(duì)混凝土底座框架進(jìn)行放射性污染監(jiān)測(cè),意外發(fā)現(xiàn)該處有異常輻射,其γ照射率為(2.58~5.16)×10-9C?kg-1?s-1。,但將該容器移至它處進(jìn)行γ輻射監(jiān)測(cè)時(shí),發(fā)現(xiàn)為本底水平,證實(shí)該容器無放射性污染。30【案例30】意外γ輻射源照射事件2/2再次對(duì)混凝土底座框架進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè),其γ照射率增至(1.03~1.29)×10-7C?kg-1?s-1,向下掘土至400mm深處,輻射照射量下降,斷定γ輻射物質(zhì)在混凝土底座框架內(nèi),輻射增強(qiáng)的原因是移走鋼制密封過濾容器降低了屏蔽。搗碎混凝土底座框架后,從中找到外型完整,密封未受破壞的圓柱型60Co輻射源一枚。事后經(jīng)過調(diào)查,基本排除了該γ輻射源屬院所有(包括從外單位借用)的可能性,推測(cè)該源是被丟失到砂石堆內(nèi)后被澆注到混凝土底座框架內(nèi)31【案例31】137Cs源破損所致污染事件-1某廠曾于×年從蘇聯(lián)進(jìn)口一銫標(biāo)準(zhǔn)源,源活度為3.7×106Bq粉末狀。源結(jié)構(gòu)是在玻璃容器內(nèi)裝入銫粉,再用燒融法封口,無金屬外包裝。平時(shí)用棉花包裹后放在鉛罐內(nèi),存放在源庫內(nèi),一直未使用。×年×月做地下爆轟試驗(yàn)時(shí),實(shí)驗(yàn)隊(duì)將源借去后放在610爆轟主實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)間內(nèi),每天數(shù)次從鉛罐中取出拿到距該實(shí)驗(yàn)室100m處的地下爆室內(nèi)標(biāo)定探頭。每次放回鉛罐時(shí),不用棉花包裹。后來偶然測(cè)試探頭本底時(shí)發(fā)現(xiàn)計(jì)數(shù)很高,無法測(cè)試,開始以為是儀器本身問題,經(jīng)幾天查找無效,32【案例31】137Cs源破損所致污染事件-2實(shí)驗(yàn)隊(duì)通知?jiǎng)┝繂T來檢查,才發(fā)現(xiàn)源玻璃封嘴已被擠破,銫粉灑落。污染最嚴(yán)重的地方是爆轟控制室和通風(fēng)間,經(jīng)人員粘帶,610主實(shí)驗(yàn)室和612輔助實(shí)驗(yàn)室也受到了污染,地表的β污染水平為14~70Bq?cm2。
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