骨性關(guān)節(jié)炎的診治新進(jìn)展

骨性關(guān)節(jié)炎的診治新進(jìn)展溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科張鴻振骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）又稱退行性關(guān)節(jié)炎，是一種慢性、漸進(jìn)性、退行性關(guān)節(jié)病變，是中老年人的常見疾病。其發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)50歲以上人口發(fā)病率為5%，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為9.56%；60歲以上人口發(fā)病率為20%，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為78.5%。保守估計(jì)，我國(guó)不同程度的OA患者至少在3000萬(wàn)以上。OA是致殘的重要原因之一，很多患者后期只能選擇關(guān)節(jié)置換。臨床治療方法很多，但迄今還沒有一種治療方法能有效阻斷OA的病理進(jìn)展過程。因此，目前的治療目標(biāo)主要是止痛和改善功能。概念骨性關(guān)節(jié)炎（OA）又名骨性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎或退行性關(guān)節(jié)病。是一種本質(zhì)上非炎性的疾病，以關(guān)節(jié)軟骨損傷及骨增生為特點(diǎn)。多發(fā)生于中年及老年人，以負(fù)重關(guān)節(jié)和多動(dòng)關(guān)節(jié)發(fā)生率高，如脊柱、髖、膝、指間關(guān)節(jié)，主要臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫大伴活動(dòng)受限。據(jù)有無(wú)局部和全身性致病因素，將骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。通常所指的骨性關(guān)節(jié)炎屬于原發(fā)性這一類。繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎多有局部外傷、手術(shù)、長(zhǎng)期慢性關(guān)節(jié)疾患等病史。病因病理學(xué)

骨性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：一是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變。二是關(guān)節(jié)的原發(fā)性增生性改變和由以上原因引起的關(guān)節(jié)功能改變。平常所說的骨質(zhì)增生、骨刺是指該病的影像所見，80-90%的60歲以上的人在X線片上可見骨質(zhì)增生、骨刺，但只有一小部分人才有骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。年齡是發(fā)病的重要因素，關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷、炎癥、感受寒濕、異常代謝產(chǎn)物沉著、反復(fù)出血后大量鐵質(zhì)沉積，以及在關(guān)節(jié)內(nèi)注人腎上腺皮質(zhì)激素等可使關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞或基質(zhì)直接遭到破壞。某些內(nèi)分泌異常如糖尿病，關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?；?qū)€不良，遺傳免疫反應(yīng)，肥胖等也是一個(gè)重要因素。因此骨性關(guān)節(jié)炎不僅僅是由于磨損“老化”，而是復(fù)雜的全身性的多方面的原因造成的。增生是本病的基礎(chǔ)，而關(guān)節(jié)腔外軟組織，主要是韌帶、滑囊、髕下脂肪墊炎癥等病理改變是本病的關(guān)鍵，而骨質(zhì)增生實(shí)質(zhì)是力學(xué)平衡失調(diào)代償?shù)谋憩F(xiàn)。當(dāng)軟組織病變得到適當(dāng)治療，失衡得到矯正，疼痛癥狀即可消失，而增生依然存在。增生現(xiàn)象不能作為診斷依據(jù)，也不是治療的目的。分類按病因?qū)W分類,ＯＡ可分為原發(fā)性(特發(fā)性)ＯＡ和繼發(fā)性ＯＡ。原發(fā)性ＯＡ是指病因不明者,按累及部位又可分為外周小關(guān)節(jié)ＯＡ、大關(guān)節(jié)ＯＡ、脊柱(特別是頸和腰)ＯＡ、小關(guān)節(jié)(或大關(guān)節(jié))+脊柱ＯＡ,而脊柱ＯＡ又包括骨突關(guān)節(jié)、椎間盤、脊椎骨刺和韌帶鈣化等。繼發(fā)性ＯＡ又可按病因或相關(guān)疾病進(jìn)行分類。但有時(shí)原發(fā)性ＯＡ與繼發(fā)性ＯＡ很難截然區(qū)分。按癥狀分類,可分為癥狀性ＯＡ和放射學(xué)ＯＡ。同時(shí)兼有癥狀和Ｘ線改變者稱為癥狀性ＯＡ。僅有Ｘ線改變而無(wú)關(guān)節(jié)癥狀者稱無(wú)癥狀性ＯＡ或放射學(xué)ＯＡ。實(shí)際上,按美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ＡＲＡ)1986年的定義:ＯＡ是指關(guān)節(jié)癥狀和體征與關(guān)節(jié)軟骨完整性受損、軟骨下骨板以及關(guān)節(jié)邊緣病變有關(guān)的一組異質(zhì)性疾病。因此,臨床上ＯＡ應(yīng)該是有癥狀的。臨床特點(diǎn)癥狀:①疼痛:運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛主要由機(jī)械性或腱、韌帶接頭處損傷所致;休息時(shí)疼痛為炎癥所致;夜間痛提示骨內(nèi)壓增高,為病情嚴(yán)重和預(yù)后不良指征。②僵硬:為另一主要癥狀,見于關(guān)節(jié)不活動(dòng)之后,但一般持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。③其他癥狀包括關(guān)節(jié)腫脹、畸形和關(guān)節(jié)彈響等。體征:關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲,骨肥大,不同程度的滑膜炎、滑囊炎可致腫脹、肌無(wú)力等。嚴(yán)重病例可見關(guān)節(jié)功能障礙甚至殘廢。診斷要點(diǎn)骨性關(guān)節(jié)炎的早期診斷困難。骨性關(guān)節(jié)炎的病變主要靶器官是軟骨，而對(duì)軟骨的早期病變?nèi)狈μ禺愋院兔舾行缘脑\察方法。近年應(yīng)用“關(guān)節(jié)鏡”或“軟骨鏡”可直視下檢查關(guān)節(jié)腔，必要時(shí)可行軟骨活檢。還可用磁共振成像無(wú)創(chuàng)傷性技術(shù)檢查關(guān)節(jié)軟骨、半月板、滑膜、韌帶及骨質(zhì)改變，在三維影像上顯示早期小骨贅。但這些檢查費(fèi)用高，很難普及，因此中晚期骨性關(guān)節(jié)炎主要依據(jù)病史、癥狀、體征等臨床感觀結(jié)合X線所見為關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成等診斷。常見手、頸、腰椎、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)各有診斷標(biāo)準(zhǔn)。1997年提出的骨性關(guān)節(jié)炎的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：膝ＯＡ臨床標(biāo)準(zhǔn)①一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子膝痛;②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)響聲;③晨僵≤30分鐘;④年齡≥38歲;⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響;⑥膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴響。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷ＯＡ。臨床加Ｘ線標(biāo)準(zhǔn):①一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子膝痛;②Ｘ線關(guān)節(jié)邊緣骨贅;③ＯＡ性滑液(透明、粘性,ＷＢＣ<2×106/Ｌ);④不能查滑液,年齡≥40歲;⑤晨僵≤30分鐘;⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)響聲。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷ＯＡ。手ＯＡ臨床標(biāo)準(zhǔn)①一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子手疼痛或僵硬;②10個(gè)指關(guān)節(jié)中硬性組織腫大≥2個(gè);③掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè);④1個(gè)以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹;⑤10個(gè)關(guān)節(jié)中1個(gè)或1個(gè)以上畸形。符合①②③④或①②③⑤可診斷ＯＡ。髖ＯＡ臨床標(biāo)準(zhǔn)①一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛;②髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15°;③髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋>15°;④ＥＳＲ≤45ｍｍ/1ｈ;⑤ＥＳＲ未查,髖屈曲≤115°;⑥晨僵≤60分鐘;⑦年齡>50歲。符合①②④或①②⑤或①③⑥可診斷ＯＡ。臨床和Ｘ線標(biāo)準(zhǔn):①一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛;②ＥＳＲ≤20ｍｍ/1ｈ;③Ｘ線股骨頭或髖臼骨贅;④Ｘ線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。符合①②③或①②④或①③④可診斷ＯＡ。鑒別診斷該病的主要應(yīng)與以下疾病相鑒別診斷：風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，慢性非特異性滑膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。藥物療法目前多采用藥物治療OA，治療藥物主要可以分為兩大類。解熱鎮(zhèn)痛和非甾體類抗炎藥如非類固醇消炎藥（nonsteroidantinflammatorydrugs，NSAID），但這些藥物的使用是有風(fēng)險(xiǎn)的，而且其有效性是否優(yōu)于安全性尚無(wú)肯定的評(píng)價(jià)。根據(jù)臨床試驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)用NSAID藥物的OA患者中，只有30%可以減輕疼痛，15%可以改善功能。非甾體類抗炎藥在一定的程度上能夠改善骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，但近年來(lái)己經(jīng)發(fā)現(xiàn)這類藥物可抑制關(guān)節(jié)軟骨中的基質(zhì)成分蛋白多糖的合成，加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，遠(yuǎn)期療效不容樂觀?？筛淖児顷P(guān)節(jié)炎病程的藥物主要有透明質(zhì)酸、硫酸氨基葡萄糖、S-腺苷甲硫氨酸、胰島素、雌激素和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑。這些藥物的共同特點(diǎn)是：治療OA的確切機(jī)制還在研究當(dāng)中，已獲準(zhǔn)在臨床使用，并獲得一定的臨床療效，無(wú)明顯毒副作用，可長(zhǎng)期安全使用。雖然有些藥物起效慢，但也有一定的鎮(zhèn)痛作用，能減少患者對(duì)NSAID的需要量，能延緩OA的進(jìn)展。中醫(yī)療法中醫(yī)中藥的研究較多，既有傳統(tǒng)的活血化瘀、內(nèi)服外敷的復(fù)方中草藥，針刺，溫灸等方法，又有結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果發(fā)展起來(lái)的電針、水針及針刀療法。尤其是近年發(fā)展起來(lái)的針刀療法，除有針刺作用外，還可以對(duì)患者膝周軟組織“筋傷”進(jìn)行松解、剝離和切割，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針灸的不足，提高了療效和縮短了療程，并且理論上也為針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供了一種新的思路。評(píng)價(jià)：中藥內(nèi)服、推拿理療、局部外用藥、膏藥、搽劑、離子導(dǎo)入、針灸療法和小針刀療法等治療方式不能阻礙病情的進(jìn)展，大多數(shù)只作為綜合治療的一部分，能部分緩解骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀延緩病情發(fā)展，但仍然沒成為公認(rèn)明確有效的治療方法。注射療法注射療法可分為局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。其特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和繼發(fā)的疼痛。注射療法的藥物選擇有皮質(zhì)激素、維生素B族類、利多卡因及消炎鎮(zhèn)痛藥等。近年來(lái)采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)早中期骨性關(guān)節(jié)炎有良好的作用，對(duì)晚期骨性關(guān)節(jié)炎也有一定的療效，對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎患者療效肯定，尤其對(duì)干燥綜合征療效明確，不良反應(yīng)較少。透明質(zhì)酸（hyaluronicacid，HA）屬粘多糖物質(zhì)，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要成份，當(dāng)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，HA在關(guān)節(jié)內(nèi)的產(chǎn)生和代謝發(fā)生異常，滑液中的HA濃度和相對(duì)分子量明顯降低，潤(rùn)滑作用下降，而使關(guān)節(jié)軟骨表面受到破壞。曲安奈德、生理鹽水及利多卡因混合膝關(guān)節(jié)腔注射，也得到類似效果。消炎鎮(zhèn)痛藥物局部應(yīng)用，可有效降低其對(duì)患者的副作用.評(píng)價(jià)：玻璃酸鈉、曲安奈德、生理鹽水及利多卡因混合膝關(guān)節(jié)腔注射，消炎鎮(zhèn)痛藥物局部應(yīng)用，大多可緩解病人的疼痛癥狀、療效經(jīng)過臨床證實(shí)也較明顯。但是，短時(shí)間內(nèi)多次大量注射皮質(zhì)類固醇類藥物，可加重骨關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的損害，進(jìn)一步加重病情。同時(shí)注射時(shí)若消毒不嚴(yán)格，可能引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。外科手術(shù)療法目前手術(shù)方法主要有以下幾種：切開直視下清理術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、軟骨下鉆孔術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和軟骨移植術(shù)。經(jīng)過正規(guī)的非手術(shù)治療而效果不佳，或者癥狀較重而影響日常生活的患者，可以考慮外科手術(shù)治療。軟骨下鉆孔術(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者早期關(guān)節(jié)的主要病理改變是軟骨端松質(zhì)骨髓內(nèi)靜脈引流不暢，骨內(nèi)靜脈回流受阻所致的骨內(nèi)靜脈瘀滯，進(jìn)而形成骨內(nèi)壓增高，引起疼痛與功能障礙。因此，早期的骨性關(guān)節(jié)炎可采用軟骨下鉆孔減壓術(shù)，以緩解疼痛癥狀。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腔鏡被大量用于骨性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療，關(guān)節(jié)鏡下治療骨性關(guān)節(jié)炎具有安全、有效、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，可重復(fù)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療早、中期骨性關(guān)節(jié)炎的一種較好方法。關(guān)節(jié)鏡下雙極射頻技術(shù)具有融切溫度低和組織熱損傷小的顯著優(yōu)點(diǎn)。雙極射頻的工作溫度為40～70℃，它通過離子流使靶組織大分子的氫鍵斷裂，膠原蛋白的三維螺旋結(jié)構(gòu)解聚，形成高效精確的汽化融切效果。關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，但因經(jīng)濟(jì)或其他原因不能行關(guān)節(jié)置換術(shù)者，關(guān)節(jié)融合術(shù)也是一種手術(shù)方式，特別對(duì)從事體力勞動(dòng)的患者，將病變關(guān)節(jié)融合于功能位，可獲得穩(wěn)定、無(wú)痛、能負(fù)重的關(guān)節(jié)，融合喪失了關(guān)節(jié)動(dòng)度。但行走不痛，具備有一定的勞動(dòng)和生活自立能力。截骨術(shù)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，需行脛骨高位截骨術(shù)治療，該術(shù)式主要針對(duì)較年輕且病情重的患者，從生物力學(xué)角度來(lái)分該術(shù)式可分為膝內(nèi)側(cè)間隙OA脛骨截骨術(shù)和膝外側(cè)間隙OA脛骨截骨術(shù)，前者效果優(yōu)于后者。術(shù)前負(fù)重位測(cè)量解剖軸股脛（femorotibialangle，F(xiàn)TA），根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)計(jì)算的矯正度數(shù)按每1mm寬矯正1°為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脛骨楔形截骨，截骨的平面至少達(dá)脛骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端2cm。脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)5年內(nèi)療效最佳，長(zhǎng)期隨診資料表明截骨手術(shù)1～3年內(nèi)效果最好，隨著時(shí)間的推移，效果則逐漸下降。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)隨著OA病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)置換術(shù)成為最終的手術(shù)選擇。軟骨移植術(shù)最近有自體軟骨種植術(shù)和移植術(shù)的報(bào)道，用關(guān)節(jié)鏡取得200～300mg自體軟骨標(biāo)本后，行軟骨細(xì)胞培養(yǎng)數(shù)周，于病變部位行手術(shù)清理，再將人工培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞注入關(guān)節(jié)軟骨缺損部，以骨膜縫合覆蓋，并以自體或人工纖維蛋白凝膠加固，術(shù)后制定專門的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。此法適用于股骨髁和滑車的灶性軟骨缺損或剝脫性骨軟骨炎。自體骨軟骨移植的方法是將股骨遠(yuǎn)端非承重部位截取的骨柱和自體軟骨移植到股骨關(guān)節(jié)表面，須先處理好的軟骨缺損隧道。上述兩種治療方法，因國(guó)內(nèi)報(bào)道不多見，需作更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪才能明確其遠(yuǎn)期療效。評(píng)價(jià)：目前手術(shù)治療方法比較常用，特別是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較多并逐年增加，技術(shù)也日益成熟并普及，研究探討也很多。但所有OA手術(shù)治療都不能很好地解決關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)與重建問題，更不能逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步被破壞的進(jìn)程，自體軟骨移植法近年開展、比較新穎，但其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪觀察?；蛑委煼S著分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)和免疫生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展和交叉滲透，基因治療OA已日受關(guān)注，它不僅可以彌補(bǔ)上述各種治療方法的不足