慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療的專家共識(shí)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，中國心衰中心聯(lián)盟，《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)》工作組慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療

臨床決策路徑專家共識(shí)中國慢性心衰患病率持續(xù)上升，ARNI或ACEI/ARB、SGLT2i、β受體阻滯劑和MRA為基礎(chǔ)的“新四聯(lián)”規(guī)范化心衰藥物治療模式，能夠大幅度改善射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者預(yù)后。而SGLT2i和ARNI能夠顯著改善射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者預(yù)后。本共識(shí)提出簡潔明了的慢性心衰藥物治療臨床決策路徑，著重闡述“新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)順序、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、使用劑量及調(diào)整原則、臨床注意事項(xiàng)等，強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性心衰患者院內(nèi)-院外的全程、長期管理，促進(jìn)臨床醫(yī)師更規(guī)范地應(yīng)用改善心衰預(yù)后藥物，減輕心衰所造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前言流行病學(xué)近40年來，盡管我國心力衰竭（心衰）的住院病死率已顯著下降，但患病率仍持續(xù)上升，對(duì)民眾健康造成重大危害，并增加了社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（LVEF≤40%）的治療，本世紀(jì)初形成了以改善心衰遠(yuǎn)期預(yù)后為主要目標(biāo)的“金三角”（ACEI/ARB+BB+MRA）治療模式。近年來，多種能改善預(yù)后的新型心衰治療藥物不斷涌現(xiàn)，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、伊伐布雷定、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑、選擇性肌球蛋白激動(dòng)劑OM。其中，ARNI和SGLT2i的大量臨床獲益證據(jù)，使得改善HFrEF預(yù)后的藥物治療模式從“金三角”晉階為“新四聯(lián)”（ARNI或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。BB：β受體阻滯劑，MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑流行病學(xué)新近的研究表明，與傳統(tǒng)的“金三角”治療相比，盡早聯(lián)合使用“新四聯(lián)”藥物治療，能夠進(jìn)一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，延長無事件生存期。HFmrEF（LVEF41%~49%）和HFpEF（LVEF≥50%）常常被同時(shí)納入臨床試驗(yàn)，以往多項(xiàng)藥物試驗(yàn)均未獲得改善HFpEP/HFmrEF臨床預(yù)后的結(jié)果。近兩年終于有了突破性進(jìn)展，SGLT2i和ARNI治療HFpEF（部分包含HFmrEF）的臨床研究結(jié)果改寫了沒有藥物能夠改善HFpEF遠(yuǎn)期預(yù)后的歷史。近年來，心衰藥物臨床試驗(yàn)的突破還體現(xiàn)在對(duì)慢性心衰急性失代償期用藥的探索上，SGLT2i和ARNI在急性期啟動(dòng)方面也率先取得了一定的臨床證據(jù)。HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭，HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭流行病學(xué)然而，無論是“金三角”還是“新四聯(lián)”，盡管已有大量的獲益證據(jù)，在臨床實(shí)踐中卻存在嚴(yán)重應(yīng)用不足的問題。新近發(fā)表的中國心衰中心注冊(cè)研究顯示，2017~2018年住院HFrEF患者出院時(shí)ACEI/ARB/ARNI、BB和MRA的使用率，分別達(dá)到78.2%、79.1%和83.6%，然而，在長期維持、充足劑量用藥方面，仍然存在較大的改進(jìn)空間。為了加快彌合臨床研究進(jìn)展、臨床指南與臨床實(shí)踐之間的差距，強(qiáng)化臨床醫(yī)師改善心衰預(yù)后藥物治療理念，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和中國心衰中心聯(lián)盟組織國內(nèi)臨床心血管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強(qiáng)化救護(hù)等領(lǐng)域?qū)＜医M成工作組，經(jīng)過反復(fù)研討，并經(jīng)廣泛征求意見，形成了本專家共識(shí)。本共識(shí)聚焦于心衰藥物治療的核心——“新四聯(lián)”，著眼于臨床實(shí)踐的常見問題（藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)、啟動(dòng)順序、劑量調(diào)整及注意事項(xiàng)），期望通過簡明的臨床決策路徑，幫助臨床醫(yī)師更規(guī)范地進(jìn)行心衰藥物治療，從而改善心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則01慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑02慢性心力衰竭的長期隨訪和管理04CONTENT03急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭治療藥物的使用原則使用心衰治療藥物之前的評(píng)估使用心衰治療藥物之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面臨床評(píng)估，血流動(dòng)力學(xué)情況、體液潴留狀況和利鈉肽(BNP/NT-proBNP）水平應(yīng)作為評(píng)估的三要素（附表1）。在臨床實(shí)踐中，心衰患者的病情往往不斷變化，應(yīng)及時(shí)、反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整決策路徑。表1：改善心力衰竭預(yù)后藥物的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)癥禁忌癥ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）HFrEF，也可用于HFmrEF/HFpEFNYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)已知對(duì)ARB或ARNI類藥物過敏；有血管性水腫病史，無論當(dāng)時(shí)是否使用ACEI或ARB；36h內(nèi)使用過ACEI類藥物；妊娠期；哺乳期(缺乏數(shù)據(jù))；嚴(yán)重肝功能損害(Child-PughC)；合并糖尿病，且正在使用阿利吉侖；收縮壓<90mmHgACEI/ARBACEI：HFrEF；NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)ARB：HFrEF；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)已知對(duì)ACEI或ARB過敏；有血管性水腫病史；妊娠期；哺乳期(缺乏數(shù)據(jù))；嚴(yán)重肝功能損害(Child-PughC)，膽汁性肝硬化和膽汁淤積；收縮壓<90mmHgSGLT2iHFrEF/HFmrEF/HFpEFNYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)1型糖尿?。辉撍幬镞^敏史；透析患者；妊娠中晚期；哺乳期(缺乏數(shù)據(jù))；收縮壓<90mmHgβ受體阻滯劑HFrEF；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)對(duì)該藥物過敏；心原性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝心臟起搏器)；支氣管哮喘急性發(fā)作期；心率<50次/min；收縮壓<90mmHgMRA（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）HFrEF；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)eGFR<30ml/(min·1.73m2)；高鉀血癥；依普利酮禁止與強(qiáng)效CYP3A抑制劑合用；收縮壓<90mmHg伊伐布雷定HFrEF；已使用目標(biāo)劑量或最大耐受量的BB竇性心律，心率≥70次/minNYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)急性失代償性心力衰竭；血壓<90/50mmHg；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝心臟起搏器)；治療前心率已<60次/min；起搏器依賴(心率完全依賴起搏)；嚴(yán)重肝功能損害(Child-PughC)；禁止與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑合用；持續(xù)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)；妊娠期；哺乳期(缺乏數(shù)據(jù))sGC刺激劑(維立西呱)HFrEF；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)eGFR＜15ml/(min·1.73m2)；嚴(yán)重肝功能損害（Child-PughC）；其他sGC刺激劑；正在使用磷酸二酯酶-5抑制劑；妊娠期；哺乳期(缺乏數(shù)據(jù))sGC：可溶性鳥苷酸環(huán)化酶；CYP：細(xì)胞色素P450，阿利吉侖是一種可口服、非蛋白、低分子量的腎素抑制劑，迄今進(jìn)展到臨床試驗(yàn)Ⅲ期。“新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)的5大原則盡早啟動(dòng)本共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)所有HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早啟動(dòng)“新四聯(lián)”治療，以改善預(yù)后。安全啟動(dòng)由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動(dòng)的模式。本共識(shí)提出收縮壓≥100mmHg為安全啟動(dòng)“新四聯(lián)”的條件。聯(lián)合優(yōu)先為盡早達(dá)成新四聯(lián)，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療，強(qiáng)調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時(shí)遞增藥物劑量，尤其是ARNI/ACEI/ARB和BB，一般建議在4周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。分步啟動(dòng)即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受新四聯(lián)藥物同時(shí)啟動(dòng)，則可以先啟動(dòng)1~2類藥物，若患者能夠耐受，則在2~4周內(nèi)逐漸達(dá)成新四聯(lián)，并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)進(jìn)行臨床決策。2型糖尿病患者優(yōu)先啟動(dòng)SGLT2i；合并心肌梗死的患者，優(yōu)先啟動(dòng)ARNI或ACEI/ARB和BB；合并蛋白尿或慢性腎病患者優(yōu)先啟動(dòng)ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和MRA。個(gè)體化原則BB能夠降低心臟氧耗量，降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合交感神經(jīng)過度激活的患者，但對(duì)于心肌收縮力嚴(yán)重不足，已導(dǎo)致體液潴留明顯加重的患者，由于BB具有負(fù)性肌力作用，可能加重這一情況，不適合立即啟動(dòng)。使用劑量為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”，建議小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng)，再逐漸遞增劑量，因此使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時(shí)，存在起始劑量和目標(biāo)劑量的不同（表2），尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB。對(duì)于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過程也應(yīng)謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，注意病情變化，及時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整（表3）。表2：改善心力衰竭預(yù)后藥物的推薦使用劑量類別藥物起始劑量目標(biāo)劑量ARNI沙庫巴曲纈沙坦50~100mg，每日2次200mg，每日2次ACEI依那普利2.5mg，每日2次10~20mg，每日2次貝那普利2.5mg，每日1次10~20mg，每日1次ARB坎地沙坦4mg，每日1次32mg，每日1次氯沙坦25~50mg，每日1次150mg，每日1次纈沙坦40mg，每日2次160mg，每日2次SGLT2i達(dá)格列凈10mg，每日1次10mg，每日1次恩格列凈10mg，每日1次10mg，每日1次BB比索洛爾1.25mg，每日1次10mg，每日1次卡維地洛3.125mg，每日2次25mg，每日2次琥珀酸美托洛爾23.75mg，每日1次190mg，每日1次MRA螺內(nèi)酯20mg，每日1次20~40mg，每日1次依普利酮25mg，每日1次50mg，每日1次其他伊伐布雷定5mg，每日2次目標(biāo)心率50~60次/min，最大劑量7.5mg，每日2次維立西呱2.5mg，每日1次10mg，每日1次表3：改善心力衰竭預(yù)后藥物的特殊使用劑量藥物類別需要考慮調(diào)整劑量的情況ARNI未用ACEI/ARB，直接啟動(dòng)ARNI，起始劑量應(yīng)減半；eGFR<60ml/(min·1.73m2)，起始劑量應(yīng)減半；血鉀5.1~5.5mmol/L，不宜啟動(dòng)或加量；血鉀5.6~6.5mmol/L，應(yīng)減量；血鉀>6.5mmol/L，應(yīng)停用；中度肝功能損害（Child-PughB），起始劑量應(yīng)減半；收縮壓90~110mmHg，臨床穩(wěn)定，無低血壓癥狀，可減半量啟動(dòng)ACEI/ARBeGFR<60ml/(min·1.73m2)；起始劑量應(yīng)減半；血鉀5.1~5.5mmol/L，不宜啟動(dòng)或加量；血鉀5.6~6.5mmol/L，應(yīng)減量；血鉀>6.5mmol/L，應(yīng)停用；中度肝功能損害(Child-PughB)，起始劑量應(yīng)減半；收縮壓90~110mmHg，臨床穩(wěn)定，無低血壓癥狀，可減半量啟動(dòng)SGLT2i慎用于eGFR＜30ml/(min·1.73m2)，如使用，可減半量啟動(dòng)，密切監(jiān)測腎功能，酌情加至標(biāo)準(zhǔn)劑量；收縮壓90~100mmHg，臨床穩(wěn)定，無低血壓癥狀，可減半量啟動(dòng)BB具有負(fù)性肌力作用，心力衰竭失代償期使用，可能短期內(nèi)加重心力衰竭，應(yīng)等血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、體液潴留不嚴(yán)重時(shí)，從最小劑量啟動(dòng)，逐漸加量MRAeGFR<30ml/(min·1.73m2)停用；血鉀5.1~5.5mmol/L，不宜啟動(dòng)或加量；血鉀5.6~6.5mmol/L，應(yīng)減量；血鉀>6.5mmol/L，應(yīng)停用伊伐布雷定減慢心率或傳導(dǎo)有可能引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，起始劑量應(yīng)減半維立西呱eGFR≥15ml/(min·1.73m2)無須調(diào)整劑量；eGFR<15ml/(min·1.73m2)缺乏數(shù)據(jù)；輕中度肝功能損害(Child-PughA和B)無須調(diào)整劑量，重度(Child-PughC)缺乏數(shù)據(jù)表4：使用改善心力衰竭預(yù)后藥物的主要注意事項(xiàng)藥物類別需要考慮調(diào)整劑量的情況ARNI由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h，因?yàn)锳RNI和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)；使用過程中應(yīng)注意觀察有無血管性水腫的相關(guān)癥狀、體征；注意隨訪腎功能、血鉀、血壓ACEI/ARB慎用于腎動(dòng)脈狹窄（尤其是雙側(cè)），如果使用，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能；使用過程中應(yīng)注意觀察有無血管性水腫的相關(guān)癥狀、體征；注意隨訪腎功能、血鉀、血壓SGLT2i單用不會(huì)引起低血糖；與胰島素和胰島素促泌劑合用可能引起低血糖，注意調(diào)整合并用藥的劑量；長期使用胰島素的2型糖尿病患者，加用SGLT2i時(shí)胰島素減量不宜過快，否則有可能發(fā)生酮癥酸中毒；若存在容量不足，應(yīng)補(bǔ)足容量后使用；注意預(yù)防尿路和生殖系統(tǒng)感染；糖尿病足患者，加強(qiáng)觀察足部病變情況；注意隨訪腎功能BB不宜突然停藥；用于合并肺部疾病的患者時(shí)，應(yīng)排除支氣管痙攣的可能；注意隨訪心率、心電圖MRA注意隨訪腎功能和血鉀伊伐布雷定常見不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、高血壓、心房顫動(dòng)、閃光現(xiàn)象；注意隨訪心電圖、心率、血壓維立西呱常見不良反應(yīng)有低血壓和貧血；禁止與其他鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑合用，不建議與PDE-5抑制劑合用PDE-5：磷酸二酯酶-5腎功能不全時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則“新四聯(lián)”藥物中ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i、MRA類藥物，在啟動(dòng)和加量過程中，可能出現(xiàn)一過性尿素氮和肌酐升高，這并不影響其帶來腎臟長期獲益，因此，若肌酐水平升高≥50%，eGFR>30ml/(min·1.73m2)，則無必要停用或減量。但應(yīng)停止同時(shí)合用的腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），體液潴留不明顯時(shí)應(yīng)降低合用利尿劑的劑量。“新四聯(lián)”藥物維持量服用過程中，若新出現(xiàn)eGFR下降至<30ml/(min·1.73m2)，建議首先暫停MRA；ARNI（或ACEI/ARB）劑量減半。同時(shí)應(yīng)分析腎功能下降的可能原因并給予處理。肌酐水平升高≥100%或eGFR下降至<20ml/(min·1.73m2)，則停用ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i。一旦eGFR恢復(fù)至≥30ml/(min·1.73m2)，則建議重新啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i，并謹(jǐn)慎遞增劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后，eGFR仍持續(xù)穩(wěn)定≥30ml/(min·1.73m2)，則重新啟動(dòng)MRA。高鉀血癥時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則急性高鉀血癥是指血清鉀在短時(shí)間內(nèi)大幅升高，超過5.0mmol/L。通常需要給予急診處理以避免發(fā)生惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，包括對(duì)合并高鉀心電圖表現(xiàn)者靜脈使用鈣劑、暫停引起高鉀血癥的藥物、給予胰島素+葡萄糖、口服鉀離子結(jié)合劑、排鉀利尿劑、糾酸、必要時(shí)透析等。慢性高鉀血癥是指在1年內(nèi)高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）反復(fù)發(fā)作，處理如下：（1）血鉀5.1~5.5mmol/L，不宜啟動(dòng)和加量MRA和ARNI（或ACEI/ARB）；正在使用者，不必減量。建議開始降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。（2）血鉀5.6~6.5mmol/L，應(yīng)減量MRA和ARNI（或ACEI/ARB）。啟動(dòng)降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。（3）血鉀＞6.5mmol/L，停用MRA和ARNI（或ACEI/ARB），立即開始降鉀治療。如果降鉀治療后血鉀≤5.0mmol/L，重新啟動(dòng)或加量MRA和ARNI（或ACEI/ARB）時(shí)，均須密切監(jiān)測血鉀水平，并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。HFimpEF：射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭，是HFrEF經(jīng)治療改善后的情況；尚缺乏專門針對(duì)HFmrEF和HFimpEF的藥物治療隨機(jī)對(duì)照研究，目前認(rèn)為HFmrEF與HFrEF比較接近，本專家共識(shí)建議這兩類心力衰竭在藥物治療上參考HFrEF的決策路徑IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；ECMO：體外膜肺氧合；LVAD：左心室心室輔助裝置慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑HFrEF患者收縮壓≥100mmHg時(shí)的臨床決策路徑（1）建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切隨訪血壓、體液潴留情況、利鈉肽水平，及時(shí)對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。存在顯著體液潴留的患者，可在給予袢利尿劑（附表3）的基礎(chǔ)上，同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i。體液潴留改善后，應(yīng)及早啟動(dòng)BB，并逐步遞增BB劑量。（2）鑒于ARNI對(duì)于心衰患者預(yù)后改善的作用優(yōu)于ACEI和ARB，因此，在ARNI可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI治療。對(duì)正在服用ARB者，可直接換用ARNI；對(duì)正在服用ACEI的患者，則須ACEI停用36h后，方可換用ARNI治療。ARNI不應(yīng)與ACEI或ARB合用。若無法獲取ARNI或ARNI不耐受的患者，可選用ACEI替代；ACEI不耐受者，可用ARB替代。（3）應(yīng)及早啟動(dòng)SGLT2i的治療。無論是否合并糖尿病，心衰患者使用SGLT2i均能顯著改善預(yù)后。（4）對(duì)于BB已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量，竇性心率仍≥70次/min者，應(yīng)給予伊伐布雷定，將心率控制于60次/min左右；心房顫動(dòng)心室率仍≥110次/min者，建議加用洋地黃類藥物或胺碘酮以及必要時(shí)手術(shù)處理以控制心室率。（5）對(duì)已經(jīng)接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB治療，若eGFR≥30ml/(min·1.73m2)，血鉀＜5.0mmol/L，則應(yīng)加用MRA。（6）對(duì)于NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者,在“新四聯(lián)”藥物治療的基礎(chǔ)上，仍有心衰癥狀，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。HFrEF患者收縮壓<90mmHg時(shí)的臨床決策路徑對(duì)于這類患者，尋找和去除導(dǎo)致血壓低的病因、誘因尤為重要。在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。經(jīng)過處理，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。已使用“新四聯(lián)”藥物者，若新出現(xiàn)收縮壓＜90mmHg，則應(yīng)先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物；如血壓仍低，考慮存在容量負(fù)荷不足時(shí)，則可調(diào)整或停用利尿劑。因HFrEF患者即使血壓偏低時(shí)仍常常存在容量負(fù)荷過重，故應(yīng)先調(diào)整其他影響血壓的藥物而非利尿劑。應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián)”治療，一般不建議直接停用“新四聯(lián)”藥物，必要時(shí)可適當(dāng)減量應(yīng)用，待血壓回升后，應(yīng)再次嘗試遞增劑量。HFrEF患者收縮壓在90～100mmHg時(shí)的臨床決策路徑若臨床狀況穩(wěn)定，則按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物，但應(yīng)謹(jǐn)慎地從最小劑量起，并密切監(jiān)測血壓、癥狀和體征的變化；臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓<90mmHg的路徑處理。慢性穩(wěn)定期HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑HFpEF患者應(yīng)盡量篩查其潛在病因，并給予相應(yīng)的藥物治療，如冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病、肥胖等。利尿劑可改善體液潴留所致的癥狀。對(duì)收縮壓≥100mmHg的HFpEF患者，應(yīng)該盡早啟動(dòng)SGLT2i，以降低心血管死亡和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2i對(duì)低體重HFpEF患者的治療獲益尚未明確。對(duì)收縮壓≥100mmHg的HFpEF患者，建議啟動(dòng)ARNI（尤其適用于LVEF低于正常的患者），以改善患者生活質(zhì)量、降低心血管死亡和心衰住院率。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑急性失代償期心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心衰患者出現(xiàn)急性失代償，臨床心功能分級(jí)通常為NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重者同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，往往需要至急診就診或住院治療。大多數(shù)患者存在容量超負(fù)荷，需迅速靜脈使用袢利尿劑，同時(shí)去除導(dǎo)致心衰惡化的誘因和治療病因。對(duì)重癥患者，臨床處理首先必須積極穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維持生命體征，絕大多數(shù)患者需要靜脈用藥（附表4），對(duì)嚴(yán)重危及生命的患者，需要機(jī)械輔助呼吸或循環(huán)等手段進(jìn)行救治。待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)考慮及時(shí)恢復(fù)或開啟“新四聯(lián)”治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)：快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持生命體征。（1）任何慢性心衰患者，一旦出現(xiàn)急性失代償癥狀，必須仔細(xì)甄別其誘因，比如感染、缺血、心律失常等，并給予積極迅速處理。（2）對(duì)于血氧飽和度＜90%的患者，應(yīng)盡早考慮啟動(dòng)無創(chuàng)通氣（如持續(xù)氣道正壓通氣，雙水平氣道正壓通氣）。（3）對(duì)心肌收縮力嚴(yán)重減退的血壓偏低患者，通常需要短期靜脈給予正性肌力藥物（附表4）。（4）當(dāng)收縮壓<90mmHg時(shí)，并導(dǎo)致明顯的腦、心及腎臟灌注不良（注意觀測尿量），應(yīng)考慮及時(shí)靜脈給予血管收縮藥物以維持血壓，并暫停所有具有降壓作用的藥物，包括“新四聯(lián)”藥物。（5）體液潴留明顯的患者，需要加強(qiáng)利尿劑治療，此時(shí)低血壓不應(yīng)成為利尿的顧慮，必要時(shí)可合用血管收縮藥和（或）正性肌力藥幫助維持血壓。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（6）若無體液潴留，但血壓持續(xù)偏低，除了考慮收縮功能不足之外，還應(yīng)該考慮到容量不足的可能性，必要時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容，通常給予葡萄糖液、生理鹽水或平衡液，擴(kuò)容過程中一旦出現(xiàn)體液潴留表現(xiàn)，應(yīng)停止擴(kuò)容，并考慮加用利尿劑。（7）對(duì)存在端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、兩肺大量濕啰音等急性肺水腫表現(xiàn)的患者，應(yīng)及時(shí)靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物和利尿劑，盡快降低心臟前后負(fù)荷。收縮壓＜90mmHg者不宜使用靜脈血管擴(kuò)張劑。（8）對(duì)于藥物治療效果欠佳的頑固心衰，應(yīng)及時(shí)考慮器械輔助治療，比如容量過多時(shí)采用血液超濾或腎臟替代治療，或機(jī)械循環(huán)支持，包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合等協(xié)助治療。（9）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)及早啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)：盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)。（1）絕大多數(shù)急性失代償性心衰患者，需要給予利尿劑治療。根據(jù)體液潴留嚴(yán)重程度，選擇靜脈或口服袢利尿劑。容量不足者，不應(yīng)給予利尿劑。（2）收縮壓≥100mmHg者，建議同時(shí)小劑量啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切監(jiān)測血壓，此時(shí)正在靜脈使用擴(kuò)血管藥物的患者應(yīng)減量或停用。體液潴