常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉管理專家共識

常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉管理專家共識前言

近年來，隨著消化內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的飛速發(fā)展，單純以減輕痛苦為目的的舒適化醫(yī)療模式已不能滿足要求。消化內(nèi)鏡治療的操作已經(jīng)與外科腹腔鏡手術(shù)操作的性質(zhì)相似，必須在麻醉下完成，其麻醉目的也和外科相同，即保障患者的安全、防止相關(guān)并發(fā)癥、為術(shù)者提供良好的操作條件以及有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。鑒于消化內(nèi)鏡診治的病種、手術(shù)方式、體位、并發(fā)癥、氣道管理等都具有自身的特殊性，為保障醫(yī)療質(zhì)量，對消化內(nèi)鏡的麻醉應(yīng)視為一種?？坡樽矶_展專項培訓(xùn)。為此，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會麻醉協(xié)作組組織編寫此專家共識，以期有助于消化內(nèi)鏡手術(shù)的普及和提高。目錄一、總論（一）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉的實施條件（二）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備（三）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理（四）術(shù)后管理二、ESD的麻醉三、超聲內(nèi)鏡的麻醉四、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張靜脈套扎術(shù)的麻醉五、食管異物胃鏡治療的麻醉（一）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉的實施條件1.硬件設(shè)施2.人力配置3.麻醉藥品管理1.硬件設(shè)施建議每單元診療室面積不小于30m2，應(yīng)配置急救車，供擺放急救藥品和除顫儀等急救設(shè)備。急救藥品主要為各類血管活性藥物以及麻醉藥拮抗劑等。除顫儀應(yīng)定期檢查維護(hù)，時刻處于備用狀態(tài)；應(yīng)配置功能完善的麻醉機，并有相應(yīng)的供氣系統(tǒng)，建議麻醉機配置空氣氣源；麻醉監(jiān)護(hù)儀應(yīng)具備監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳以及體溫等常規(guī)功能，建議配置有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測模塊；應(yīng)配置胃鏡專用面罩、鼻罩、鼻咽通氣道、喉罩等專項氣道工具，以及氣管插管用具，包括可視喉鏡、各型號氣管導(dǎo)管、負(fù)壓吸引裝置、簡易呼吸器等。應(yīng)設(shè)置獨立的麻醉恢復(fù)室，在恢復(fù)室擺放一定數(shù)量的床位，且恢復(fù)室與內(nèi)鏡診療室床位比例大于等于1∶1。單元床位面積不小于5m2，并配備監(jiān)護(hù)儀、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。2.人力配置常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施。建議每個診療單元配備1名麻醉科住院醫(yī)師，每2～3個診療單元配備1名麻醉科護(hù)士，協(xié)助術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理。建議麻醉恢復(fù)室的麻醉護(hù)士數(shù)量與床位比不小于1∶2，協(xié)助完成術(shù)后恢復(fù)和隨訪等。建議從事消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉醫(yī)師與麻醉護(hù)士相對固定，以保證流程的穩(wěn)定性和麻醉安全性。3.麻醉藥品管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥品管理規(guī)定，分別建立適合門診患者和住院患者內(nèi)鏡診療的毒麻藥品使用管理制度。（二）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備1.評估、宣教2.禁飲禁食3.現(xiàn)場核對再評估4.麻醉相對禁忌證1.評估、宣教

所有患者應(yīng)在完成術(shù)前檢查后前往麻醉門診評估。麻醉門診由主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉醫(yī)師按照麻醉前評估要求對患者進(jìn)行全身狀況、合并癥、器官功能等評估，重點關(guān)注困難氣道、反流誤吸的風(fēng)險，高齡及嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)做相關(guān)系統(tǒng)檢查。依據(jù)評估結(jié)果選擇麻醉方式，簽署麻醉知情同意書，告知麻醉注意事項，指導(dǎo)患者術(shù)前用藥并建議咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師（如心血管藥物、抗凝藥物、糖尿病藥物的使用等），解答患者及家屬的相關(guān)問題。2.禁飲禁食

消化內(nèi)鏡手術(shù)前禁食至少8h，禁飲至少2h，對胃排空無異常的患者，推薦治療前2h適量飲用碳水化合物［1］，胃腸道術(shù)前準(zhǔn)備要求請參照有關(guān)消化內(nèi)鏡手術(shù)指南［2］。存在上消化道梗阻、胃排空障礙、胃食管反流等特殊患者，則應(yīng)延長禁飲禁食時間，必要時需術(shù)前胃腸減壓。3.現(xiàn)場核對再評估

當(dāng)日由實施消化內(nèi)鏡手術(shù)和麻醉的醫(yī)師及護(hù)士三方共同核實患者身份和內(nèi)鏡手術(shù)方式，確認(rèn)無誤后方可實施麻醉及消化內(nèi)鏡手術(shù)。4.麻醉相對禁忌證

麻醉的相對禁忌證主要包括ASAⅣ級及以上、重要器官功能障礙如近期心?；蚰X梗、嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常、重要器官功能失代償、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重肺部感染或上呼吸道感染等。（三）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理1.麻醉方法2.麻醉藥物3.麻醉實施4.麻醉監(jiān)測5.液體管理6.常見并發(fā)癥及處理1.麻醉方法（1）中度鎮(zhèn)靜：患者神智淡漠、有意識、對語言和觸覺刺激有反應(yīng)，無需氣道干預(yù)，心血管功能可維持。中度鎮(zhèn)靜能降低患者的恐懼，減少不良事件的發(fā)生。主要適用于ASAⅠ到Ⅲ級、能夠合作的患者。（2）深度鎮(zhèn)靜／麻醉：使患者嗜睡或意識消失但保留自主呼吸的淺麻醉。有發(fā)生呼吸抑制的可能，應(yīng)監(jiān)測呼吸并采用適合消化內(nèi)鏡的輔助給氧及通氣設(shè)備，如胃鏡專用面罩、鼻咽通氣道、鼻罩（小號面罩可作為成人鼻罩）等。因未行氣管插管或喉罩控制呼吸，主要適用于呼吸功能儲備良好的患者和氣道可控性強的手術(shù)。（3）氣管插管全身麻醉：適用于操作時間長、有潛在誤吸風(fēng)險及可能影響氣體交換的消化內(nèi)鏡手術(shù)。2.麻醉藥物消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉應(yīng)選擇起效快、消除快、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、心肺功能影響小的藥物，常用的藥物包括以下幾類：（1）鎮(zhèn)靜藥：可選擇咪達(dá)唑侖、瑞馬唑侖以及右美托咪定［5］。右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和麻醉的作用，不良反應(yīng)少且輕微。用于消化內(nèi)鏡手術(shù)的鎮(zhèn)靜，可以減少其他麻醉藥物的用量。（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：可選擇芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼以及納布啡。納布啡對k受體完全激動，鎮(zhèn)痛效果強、鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間久；對μ受體具有部分拮抗作用，呼吸抑制和依賴性的發(fā)生率較低［6-7］。（3）全麻藥：可選擇依托咪酯或丙泊酚。依托咪酯對呼吸無明顯抑制作用，對心血管功能影響很小，適用于心血管功能不健全的患者行內(nèi)鏡手術(shù)。（4）肌肉松弛藥：一般情況可選擇羅庫溴銨或維庫溴銨。對于肝腎功能異常的患者可選用順式阿曲庫銨。3.麻醉實施（1）中度鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為目標(biāo)的中度鎮(zhèn)靜方案，咽喉部噴灑表面麻醉劑或者含服利多卡因凝膠后靜脈給予舒芬太尼0.1μg／kg，咪達(dá)唑侖1～2mg；術(shù)中可根據(jù)患者及手術(shù)情況酌情調(diào)整劑量。也可采用咽喉部表面麻醉復(fù)合小劑量瑞芬太尼滴定法給藥或靜脈泵注右美托咪定等其他方法。（2）深度鎮(zhèn)靜／麻醉靜脈推注：自主呼吸下充分吸氧去氮（8～10L／min，3～5min），靜脈給予舒芬太尼0.1～0.2μg／kg，或瑞芬太尼0.4～0.6μg／kg，每2～5分鐘追加10～20μg，或納布啡0.1mg／kg，復(fù)合使用丙泊酚達(dá)到深度鎮(zhèn)靜／麻醉狀態(tài)。靶控輸注（targetcontrolledinfusion，TCI）可采用以下方式：①舒芬太尼0.1～0.15μg／kg，設(shè)定丙泊酚效應(yīng)室靶濃度為1.0μg／mL，2min后靶濃度遞加0.5μg／mL，直到睫毛反射消失，內(nèi)鏡插入后適當(dāng)降低丙泊酚TCI濃度維持麻醉。②可用丙泊酚0.5～2.0μg／mL復(fù)合瑞芬太尼0.75～2.0ng／mL至目標(biāo)效應(yīng)室靶濃度。（3）氣管插管全身麻醉

適用于操作時間長、有潛在誤吸風(fēng)險及可能影響氣體交換的消化內(nèi)鏡手術(shù)，如ERCP、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）、上消化道ESD和EUS。針對反流誤吸發(fā)生率高的患者，推薦使用快速順序誘導(dǎo)加環(huán)狀軟骨壓迫法，也可在視頻喉鏡輔助下行側(cè)臥位氣管插管。麻醉誘導(dǎo)可采用靜脈注射：咪達(dá)唑侖1～2mg，舒芬太尼0.4～0.6μg／kg，丙泊酚1.5～2.5mg／kg，羅庫溴銨0.6～1.0mg／kg。麻醉維持可采用靜吸復(fù)合全身麻醉，也可采用全憑靜脈麻醉。4.麻醉監(jiān)測（1）常規(guī)監(jiān)測項目：血壓監(jiān)測，一般患者無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（間隔3～5min）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，血流動力學(xué)不穩(wěn)定）可能還需有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。心電監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測心率和心律的變化和異常，必要時及時處理。氧合監(jiān)測：在實施鎮(zhèn)靜或麻醉前即應(yīng)監(jiān)測患者血氧飽和度（SpO2），并持續(xù)至手術(shù)結(jié)束完全清醒后。（2）建議監(jiān)測項目：呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）可利用鼻罩、面罩、鼻導(dǎo)管、鼻咽通氣道或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測PETCO2及其圖形變化，該方法可在患者SpO2下降前發(fā)現(xiàn)窒息和低通氣狀態(tài)，行氣管插管全身麻醉時應(yīng)常規(guī)監(jiān)測此項目。（3）可選監(jiān)測項目：有創(chuàng)血壓監(jiān)測。體溫監(jiān)測：建議長時間的消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉監(jiān)測體溫，這對小兒及危重患者尤為必要。5.液體管理

對于行腸道準(zhǔn)備或禁飲禁食時間過長，麻醉前有脫水趨勢的患者，誘導(dǎo)前應(yīng)適當(dāng)補液，以防發(fā)生循環(huán)衰竭；有大出血可能的患者，建議采用18G以上的套管針開放靜脈通路。對操作時間較長（＞4h）的手術(shù)，建議留置導(dǎo)尿管。6.常見并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥的預(yù)防比并發(fā)癥的處理本身更為重要，常見的并發(fā)癥主要包括麻醉和內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。（1）麻醉相關(guān)并發(fā)癥反流誤吸：上消化道疾病在麻醉下未行氣管插管時發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險增加。一旦發(fā)生反流，應(yīng)立即吸引口咽部；使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，此體位可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；必要時行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機械通氣，糾正低氧血癥。上呼吸道梗阻：深度鎮(zhèn)靜或麻醉時可致舌后墜引起氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，并可放置口咽或鼻咽通氣管；麻醉較淺加之胃鏡或分泌物刺激喉部易導(dǎo)致喉痙攣，應(yīng)注意預(yù)防和及時處理。如果患者SpO2低于90％，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，采用胃鏡專用面罩或鼻罩正壓通氣，必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡，行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。呼吸抑制：麻醉或鎮(zhèn)痛藥相對過量或推注過快、患者心肺功能較差者易發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)加強呼吸監(jiān)測，包括呼吸頻率、潮氣量、氣道內(nèi)壓力、PETCO2以及SpO2等，以便早期發(fā)現(xiàn)并及時給予輔助或控制呼吸。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：內(nèi)鏡操作本身對植物神經(jīng)的刺激以及鎮(zhèn)靜和（或）麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。如心率小于50次／min，可酌情靜脈注射阿托品0.2～0.5mg，可重復(fù)給藥。如同時伴有血壓下降，可選用麻黃堿5～10mg，單次靜脈注射。（2）內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥術(shù)中出血：對于出血風(fēng)險高或大出血的患者，需要保護(hù)氣道，維持循環(huán)功能穩(wěn)定。消化道穿孔：消化道穿孔是內(nèi)鏡手術(shù)時出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常危及患者的呼吸及循環(huán)功能，需及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。（四）術(shù)后管理

對于氣管插管的患者，需在麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)下，按醫(yī)療常規(guī)拔管。對于麻醉后出現(xiàn)的惡心、嘔吐，給予對癥處理。內(nèi)鏡手術(shù)后的疼痛常見于術(shù)后創(chuàng)面、腹腔積氣、胃腸脹氣、胃腸持續(xù)痙攣等，可請?？漆t(yī)師予以相應(yīng)處理。1.離監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)：患者通氣、氧合和血液動力學(xué)指標(biāo)正常，無呼吸抑制的風(fēng)險，且意識清楚或者恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)的水平。建議采用改良的Aldrete評分作為評估離室的標(biāo)準(zhǔn)。危重患者必要時應(yīng)送match重癥監(jiān)護(hù)室。2.術(shù)后隨訪：消化內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束24h內(nèi)應(yīng)積極隨訪，了解患者是否出現(xiàn)麻醉或手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，必要時積極配合主管醫(yī)師并及時處理相關(guān)并發(fā)癥。二、ESD的麻醉（一）概述（二）ESD手術(shù)方法（三）ESD麻醉管理（四）ESD常見并發(fā)癥及防治（五）ESD麻醉與內(nèi)鏡治療合作點（一）概述ESD是一種利用各種電刀對病變進(jìn)行黏膜下剝離，并將病變黏膜與黏膜下層完整剝離切除的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，具有侵襲性小、一次性完整切除較大黏膜病變、病理診斷準(zhǔn)確、術(shù)后復(fù)發(fā)率低及康復(fù)快等特點。胃ESD是目前治療胃部非浸潤性腫瘤和早期胃癌的首選治療方式。（二）ESD手術(shù)方法其主要手術(shù)步驟包括：（1）確定病變的范圍和程度；（2）病灶邊緣標(biāo)記；（3）黏膜下注射；（4）切開黏膜；（5）黏膜下剝離；（6）創(chuàng)面處理。適應(yīng)證：直徑大于2cm的息肉、癌前病變；高級別上皮內(nèi)瘤變；局限于黏膜層的分化型癌，尤其是未侵犯黏膜肌層的分化型癌；侵犯黏膜下層淺層的分化型癌；黏膜內(nèi)且＜1cm的未分化胃癌；黏膜下輪琢：如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤；超聲內(nèi)鏡檢查確定來源于黏膜肌層和黏膜下層甚至固有肌層的病變。（三）ESD麻醉管理1.術(shù)前訪視和麻醉準(zhǔn)備：術(shù)前評估應(yīng)重點關(guān)注心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。ESD治療在消化內(nèi)鏡出血風(fēng)險分層中屬于高風(fēng)險分級，對于術(shù)前合并心腦血管疾病且正在服用抗血小板或抗凝藥物的患者，應(yīng)嚴(yán)格評估施行ESD的緊迫性，權(quán)衡栓塞與出血風(fēng)險，調(diào)整圍術(shù)期用藥［11］。術(shù)前須禁食禁飲，可于術(shù)前30min按需服用50～100mL的黏膜清潔劑，以改善手術(shù)視野、減少沖洗、縮短手術(shù)時間；可酌情使用抗膽堿能藥物。2.麻醉方法（1）上消化道ESD手術(shù)術(shù)中沖洗液和出血會增加誤吸風(fēng)險，應(yīng)首選氣管插管全身麻醉。少部分簡單易行者（如操作簡單、操作時間短、患者可耐受）可在中度鎮(zhèn)靜下由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成；深度鎮(zhèn)靜／麻醉發(fā)生誤吸的風(fēng)險較高，需謹(jǐn)慎選擇。（2）下消化道ESD手術(shù)一般可在深度鎮(zhèn)靜／麻醉或中度鎮(zhèn)靜下完成，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大的可酌情使用喉罩或行氣管插管全身麻醉，有利于穿孔、腹腔脹氣等并發(fā)癥的防治。3.監(jiān)測方法常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、ECG、SpO2，非氣管插管患者密切關(guān)注呼吸頻率和呼吸幅度，氣管插管患者推薦行PETCO2監(jiān)測；兒童或老年患者注意監(jiān)測體溫；危重患者監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓［12］。4.術(shù)后管理ESD術(shù)后患者均需進(jìn)入麻醉恢復(fù)室，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)ESD相關(guān)并發(fā)癥及麻醉相關(guān)并發(fā)癥并積極處理。患者生命體征平穩(wěn)，定向力恢復(fù)后，經(jīng)麻醉醫(yī)師判斷后方可轉(zhuǎn)運回病房。ESD術(shù)后疼痛輕微，輕中度疼痛可予以非甾體類抗炎藥輔助鎮(zhèn)痛［13］?？鼓憠A藥物可解除痙攣性疼痛，必要時選用阿片類藥物。（四）ESD常見并發(fā)癥及防治1.麻醉相關(guān)并發(fā)癥（1）反流與誤吸：多發(fā)生在非氣管插管行ESD患者。必要時應(yīng)氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下吸凈誤吸液體及異物，有固體食物誤吸時可行肺灌洗治療。機械通氣是改善低氧血癥的最重要治療手段。（2）呼吸抑制和低氧血癥：多發(fā)生于非氣管插管全麻患者，肥胖、高齡、睡眠呼吸暫停等是高危因素。應(yīng)采用消化內(nèi)鏡專用面罩、鼻罩、鼻咽通氣道給氧或正壓通氣，可減少消化內(nèi)鏡診療時低氧血癥的發(fā)生率，提高安全性，必要時改為氣管內(nèi)插管控制呼吸。（3）喉痙攣：多見于麻醉過淺又刺激喉部的患者。常需要加深麻醉，退出內(nèi)鏡，面罩加壓給純氧，必要時吸引氣道分泌物，在上述措施無效時可選擇給予肌肉松弛藥后行氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（1）穿孔：術(shù)中穿孔大部分可通過金屬夾夾閉。（2）出血：出血是ESD的常見并發(fā)癥。嚴(yán)格評估術(shù)前凝血功能和抗凝、抗血小板藥物使用情況以及手術(shù)過程中充分的黏膜下注射是預(yù)防出血的重要手段。（3）氣體相關(guān)并發(fā)癥：主要包括皮下氣腫、縱隔積氣、氣胸及氣腹等。由于CO2可自行吸收，術(shù)中全程應(yīng)用CO2氣體可以有效減輕氣體相關(guān)并發(fā)癥。皮下氣腫一般可不處理；氣胸嚴(yán)重者需行閉式引流術(shù)；腹腔積氣可致氣道峰壓升高，并可引起血流動力學(xué)變化，嚴(yán)重時可行右下腹麥?zhǔn)宵c或右側(cè)腹中部穿刺放氣。（五）ESD麻醉與內(nèi)鏡治療合作點

病灶的部位、大小、浸潤深度和操作者熟練程度均會影響穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師需密切配合，及時溝通。一旦穿孔，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時告知麻醉醫(yī)師；當(dāng)術(shù)中氣道壓突然升高、PETCO2顯著變化時，麻醉醫(yī)師也應(yīng)提醒內(nèi)鏡醫(yī)師穿孔可能，必要時停止或減緩注氣，封閉穿孔。術(shù)中出血且量較多，一時難以止血時，內(nèi)鏡醫(yī)師也應(yīng)及時告知麻醉醫(yī)師，尤其是在鎮(zhèn)靜麻醉時，以便麻醉醫(yī)師及時氣管插管控制氣道，避免誤吸；同時，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時和麻醉醫(yī)師溝通手術(shù)進(jìn)程，便于麻醉醫(yī)師調(diào)整用藥，加速患者周轉(zhuǎn)。三、超聲內(nèi)鏡的麻醉(一）概述（二）EUS手術(shù)方法（三）EUS麻醉管理（四）EUS并發(fā)癥及防治（五）EUS麻醉與內(nèi)鏡治療合作點(一）概述超聲內(nèi)鏡作為診斷和治療的工具被廣泛應(yīng)用到胃腸道內(nèi)和胃腸道外組織的檢查［14-18］。近年來，EUS和內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)（EUS-FNA）逐漸成為消化道和非消化道惡性腫瘤的診斷和分期手段。因EUS準(zhǔn)確、安全、簡便、快捷，近年來在國內(nèi)外廣泛開展。（二）EUS手術(shù)方法EUS體位一般為左側(cè)臥位、口角低位。EUS分為大探頭EUS和小探頭EUS。大探頭EUS多數(shù)情況下不必向檢查部位注水，最末端比一般內(nèi)鏡更堅硬，不可彎曲部分長度4～5cm［19］；小探頭EUS在檢查時需要向檢查部位注入無氣水作為超聲介質(zhì)。EUS-FNA及超聲引導(dǎo)下相關(guān)治療（超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下囊腫穿刺引流等）操作時間相對較長，需先在超聲內(nèi)鏡下定位準(zhǔn)確后再進(jìn)行相關(guān)診療操作。（三）EUS麻醉管理1.術(shù)前訪視與麻醉準(zhǔn)備：明確患者檢查部位，重點關(guān)注患者反流誤吸風(fēng)險。2.麻醉方法（1）中度鎮(zhèn)靜：行EUS檢查較為推薦的方法。（2）氣管插管全身麻醉：若進(jìn)行超聲內(nèi)鏡下治療（如超聲內(nèi)鏡下囊腫穿刺引流），建議行氣管插管全身麻醉；如果EUS操作時間預(yù)計較長或評估患者有困難氣道、通氣／供氧有風(fēng)險，或有反流的問題，也建議行氣管插管全身麻醉。（3）深度鎮(zhèn)靜／麻醉：若病變位于食管下段／胃，或行大探頭EUS，可由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師行深度鎮(zhèn)靜／麻醉，建議謹(jǐn)慎選擇。3.監(jiān)測方法：常規(guī)監(jiān)測ECG、呼吸、血壓、SpO2，必要時監(jiān)測氣道內(nèi)壓和PETCO2。4.術(shù)后管理：麻醉恢復(fù)室是EUS麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察患者、防治麻醉后并發(fā)癥的重要場所。（四）EUS并發(fā)癥及防治1.麻醉相關(guān)并發(fā)癥（1）反流與誤吸：非氣管插管靜脈麻醉行上消化道EUS，特別是檢查部位位于食管時，因氣道保護(hù)性反射降低或消失，小探頭超聲檢查向檢查部位注入無氣水作為超聲介質(zhì)時，易發(fā)生反流與誤吸。應(yīng)備有雙吸引設(shè)備，患者左側(cè)臥位，口角低位以利于液體排出。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部，同時使患者頭低足高位，嘴角向下，必要時氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下吸凈誤吸液體及異物，沖洗干凈后機械通氣輔助改善低氧血癥。（2）呼吸抑制：檢查期間密切觀察患者呼吸頻率和呼吸幅度。如因舌根后墜引起氣道梗阻，可行托下頜法，或放置鼻咽通氣管，同時應(yīng)增加氧流量給予高濃度氧。低氧血癥不改善者可請內(nèi)鏡醫(yī)師暫停操作，經(jīng)面罩、鼻罩正壓輔助呼吸，必要時退出內(nèi)鏡，行氣管插管控制呼吸。2.手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（1）穿孔：術(shù)中并發(fā)穿孔時，建議吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體，內(nèi)鏡下及時閉合破孔。（2）局部機械性損傷：保證麻醉深度及內(nèi)鏡醫(yī)師輕柔操作，可減少損傷發(fā)生。（五）EUS麻醉與內(nèi)鏡治療合作點（1）超聲引導(dǎo)下相關(guān)治療操作時間相對較長，在穿刺及治療過程中，需要患者良好的配合，不能出現(xiàn)躁動或頻繁呃逆等情況。（2）EUS-FNA要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺定位，穿刺時麻醉深度不可太淺，不能發(fā)生嗆咳，故建議在行穿刺前可適當(dāng)加深麻醉。（3）檢查者操作粗暴或麻醉效果不完全時患者可能出現(xiàn)躁動掙扎，引起消化道黏膜擦傷或撕裂，嚴(yán)重者致穿孔。故檢查過程中，需要內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師配合，共同完成診療操作。（4）檢查過程中低氧血癥不改善時，請內(nèi)鏡醫(yī)師暫停操作，退出內(nèi)鏡，必要時輔助呼吸或氣管內(nèi)插管控制呼吸。（5）選擇合適的進(jìn)鏡時機，應(yīng)達(dá)到足夠的鎮(zhèn)靜深度。探頭插入的過程是整個操作中刺激最大的，也是防止嗆咳和誤吸最為關(guān)鍵的。（6）內(nèi)鏡鏡頭到達(dá)檢查部位，準(zhǔn)備注入無氣水介質(zhì)之前，可將患者上身抬高15～30°，有利于體位性引流；開始注水前，盡量使患者處于較深的鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)，避免在注水后患者出現(xiàn)躁動或呃逆，引起液體反流至食管，增加誤吸風(fēng)險。（7）術(shù)中操作者應(yīng)控制單次注水量及注水速度，以水面淹沒病變?yōu)橐耍倚璺磸?fù)多次吸引。（8）食管上段超聲，小病變用干超法，由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作；大病變采用自制水囊的方法。四、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張靜脈套扎術(shù)的麻醉（一）概述（二）EVL手術(shù)方法（三）EVL麻醉管理（四）EVL并發(fā)癥及防治（五）EVL麻醉與內(nèi)鏡診療合作點（一）概述食管胃靜脈曲張及出血主要原因是肝硬化所致的門靜脈高壓。門靜脈高壓臨床表現(xiàn)為腹水、食管胃靜脈曲張、食管胃靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等。食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding，EVB）是肝硬化患者發(fā)生危重并發(fā)癥和死亡的主要原因，病死率高達(dá)20％左右。肝硬化代償期患者中有30％～40％伴有食管胃靜脈曲張，而失代償患者，尤其是伴有腹水者，大約有60％伴有食管胃靜脈曲張。臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周圍循環(huán)衰竭征象如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等。胃鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張及出血的金標(biāo)準(zhǔn)。（二）EVL手術(shù)方法內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括EVL、EIS和組織黏合劑治療。EVL常用六環(huán)或七環(huán)套扎器。EIS常用聚桂醇、5％魚肝油酸鈉在曲張靜脈內(nèi)注射。組織黏合劑治療將α-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯采用“三明治”夾心法注射在曲張靜脈內(nèi)［23］。內(nèi)鏡治療大多采用平臥位或左側(cè)臥位。內(nèi)鏡治療禁忌證：有上消化道檢查禁忌；未糾正的失血性休克；未控制的肝性腦病；伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水者。EVL和EIS適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。組織黏合劑治療適應(yīng)證：胃靜脈曲張；急診可用于所有消化道出血，食管靜脈曲張宜小劑量使用。（三）EVL麻醉管理1.術(shù)前訪視和麻醉準(zhǔn)備：術(shù)前訪視需關(guān)注患者一般狀態(tài)（血色素、白蛋白、腹水、肝性腦?。?、術(shù)中出血可能性（靜脈曲張部位及程度）；麻醉準(zhǔn)備要充分完善，包括18G套管針開放靜脈、吸引器、氣管插管設(shè)備。2.麻醉方法（1）氣管插管全身麻醉：對于小兒、有嚴(yán)重腹水、活動性出血、困難氣道、操作不耐受等情況的患者，建議在氣管插管全身麻醉下施行內(nèi)鏡治療。（2）中度鎮(zhèn)靜：能良好合作、ASAⅠ至Ⅲ級的患者可選中度鎮(zhèn)靜。（3）深度鎮(zhèn)靜／麻醉：對于已行胃鏡檢查，明確食管、胃、十二指腸無活動性出血的靜脈曲張患者可以謹(jǐn)慎選擇深度鎮(zhèn)靜／麻醉下施行內(nèi)鏡下治療，但需由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師施行，并備齊緊急氣管插管設(shè)備，建議配備可視喉鏡。3.監(jiān)測方法：常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2，非氣管插管患者密切關(guān)注呼吸頻率和呼吸幅度，并注意有無氣道梗阻。氣管插管患者推薦PETCO2監(jiān)測，并密切關(guān)注患者氣道壓力的變化，及時發(fā)現(xiàn)操作中是否有不適當(dāng)充氣和食管損傷。4.術(shù)后管理：術(shù)后72h內(nèi)密切關(guān)注消化道出血的情況，防止術(shù)后呼吸循環(huán)抑制。（四）EVL并發(fā)癥及防治1.麻醉相關(guān)并發(fā)癥心律失常：患者術(shù)前服用β受體阻滯劑、血容量的丟失、內(nèi)鏡操作本身對植物神經(jīng)的刺激及全身麻醉藥物均可能引起心律失常。積極尋找原因，必要時給予相關(guān)處理。2.手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：多發(fā)生在食管靜脈曲張破裂大量出血時，應(yīng)迅速行氣管插管保證氣道通暢，必要時行支氣管灌洗及靜脈抗生素治療，術(shù)后需要呼吸支持治療時可轉(zhuǎn)ICU。（2）大出血：食管靜脈曲張治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)立即控制氣道，快速實施內(nèi)鏡下止血；必要時應(yīng)采取補液、輸血等有效搶救措施。（五）EVL麻醉與內(nèi)鏡診療合作點內(nèi)鏡操作醫(yī)師發(fā)現(xiàn)活動性出血或止血困難時應(yīng)及時告知麻醉醫(yī)師，采取相關(guān)氣道保護(hù)措施；麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)生命體征異常時應(yīng)及時告知內(nèi)鏡操作醫(yī)師。五、食管異物胃鏡治療的麻醉（一）概述（二）食管異物內(nèi)鏡手術(shù)方法（三）食管異物麻醉管理（一）概述食管有三處狹窄，分別為：與咽連接處、與主動脈弓和左主支氣管交叉處、穿膈肌處。其中異物多嵌于與咽連接處，而穿膈肌處是異物易滯留的好發(fā)部位。食管異物占上消化道異物50％～75％，以食管入口最多見，常由誤吞、食管狹窄、精神疾患及特殊人群蓄意吞服等造成。我國以魚刺、禽類骨