心血管醫(yī)生戒煙知識及策略PPT課件-胡大一

心血管醫(yī)生戒煙知識及策略

煙草依賴是一種慢性成癮性疾病

WHO國際疾病分類(ICD-10,F17.2)

中國的男性吸煙率居高不下MackayJ,etal.TheTobaccoAtlas.SecondEd.AmericanCancerSocietyMyriadEditionsLimited,Atlanta,Georgia,2006.Alsoavailableonlineat:/statmap/.美國24%19%男女澳大利亞19%16%白俄羅斯53%7%巴西22%14%加拿大22%17%智利48%37%中國67%2%埃及45%12%法國30%21%冰島25%20%墨西哥13%5%伊朗22%

2%肯尼亞21%1%瑞典17%18%菲律賓41%8%葡萄牙33%10%南非23%8%印度47%17%俄羅斯60%16%意大利33%17%西班牙39%25%德國37%28%吸煙是中國人心血管疾病的重要危險因素高血壓 160M血脂異常 160M糖尿病 20MIFG 20M肥胖 60M超重200M吸煙 350M被動吸煙540M中國NEHNSIV冠心病—是吸煙致死疾病的前三位之一由吸煙引起死亡的前三位疾?。簢赓Y料為：COPD＞冠心?。痉伟﹪鴥?nèi)資料為：COPD＞肺癌＞冠心病

1.SurgeoenGeneral’sReport.HealthConsequencesofSmoking;2004.2.JNatlCancerInst.1993;85(24):1994.23.Crane.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639.4.Miligi.AmJIndMed.1999;36(1):60.5.Roman.CerebrovascDis,2005;20(Suppl2):91.6.Willigendael.JVascSurg.2004;40:1158.7.Yang.BMJ.1999;319:143吸煙促發(fā)心血管疾病的發(fā)病機理內(nèi)皮功能紊亂血栓生成增加炎癥反應加強氧化修飾Lavietal.Circulation.2007;115:2621-2627;/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm.AccessedJune14,2007.右冠狀動脈粥樣硬化吸煙使血栓生成增加組織因子（TF）在動脈粥樣硬化斑塊有高表達，這可能在血栓形成中發(fā)揮重要作用TF水平以Xa因子(FXa)進行評價吸煙者與非吸煙者比，循環(huán)中TF活性遠高于后者Sambolaetal.Circulation.2003;107:973-977.FactorXa(FXa)pmol/L/minP=.0032172830100200300400吸煙者吸煙前（2支煙）吸煙者吸煙后(2支煙)吸煙加重動脈粥樣硬化Watersetal.Circulation.1996;94:614-621.已有病變加重的發(fā)生率吸煙者非吸煙者P=.0025737患者百分率％新病變發(fā)生率吸煙者P=.0073620非吸煙者患者百分率％吸煙增加急性非致死性心梗的風險與非吸煙者相比，吸煙者發(fā)生急性非致死性心梗的風險增加3倍。aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseaseinexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Teo.Lancet.2006;368:647-658.OR(95%CI)a109876543210年齡<40年齡40-49年齡50-59年齡60-69年齡>70非吸煙者戒煙者吸煙

20支/天吸煙1-19支/天YusufSetal.Lancet.2004;364:937-52每日吸煙量與心肌梗死發(fā)生有量效關系OR(99%CI)13579never1~56~1011~1516~2021~2526~3031~40>40ORLinear(OR)吸煙增加冠心病死亡風險aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.

Willettetal.NEnglJMed.1987;317(21):1303-1309.致死冠心病的相對風險1-14/日非吸煙者15-24/日

25/日吸煙者每日吸煙量相對風險可信區(qū)間95％吸煙增加心源性猝死的風險aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.

Wannametheeetal.Circulation.1995;91:1749-1756.1.02.30.01.02.03.04.0不吸煙者吸煙者相對風險可信區(qū)間95％吸煙使冠脈介入治療后發(fā)生Q波心梗的風險增高aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforthebaselinevariablessignificantlyassociatedwitheachendpoint.Hasdaietal.NEnglJMed.1997;336:755-761.Q波心梗(MI)1.01.282.08相對風險可信區(qū)間95％0.01.02.03.04.0不吸煙者戒煙者吸煙者吸煙增加致命性和非致命性腦卒中風險aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage,follow-upperiod,historyofdiabetes,hypertension,highcholesterollevels,andrelativeweight(in5categories).

Colditzetal.NEnglJMed.1988;318(15):937-941.1-1415-24不吸煙者≥25吸煙者每日吸煙量（支）相對風險可信區(qū)間95％青年、中年女性，發(fā)生腦卒中的風險可能與吸煙量相關吸煙增加出血性卒中風險aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.

Adjustedforage,exercise,alcoholconsumption,bodymassindex,historyofhypertension,andhistoryofdiabetes.

Kurthetal.Stroke.2003;34:2792-2795.總出血性腦卒中腦內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血不吸煙者

(n=20,339)每日吸煙量少于15支

(n=1914)2.063.432.392.891.744.04每日吸煙量多于15支

(n=3265)相對風險可信區(qū)間95％吸煙增加腦卒中死亡風險aTwenty-yearage-adjustedmortalityper10,000person-yearsformen.P<.014fortrend.

Hartetal.Stroke.1999;30:1999-2007.15-241-15≥25吸煙者每日吸煙量（支）死亡率/10000人*年吸煙增加外周血管疾病危險吸煙使發(fā)生PVD的時間早10年吸煙使發(fā)生PVD的風險增加10-16倍，高于冠心病的發(fā)生風險吸煙與下列血管疾病的風險增加有關:無癥狀的PVD間歇性跛行PVD的進展因PVD并發(fā)癥引起的截肢股幗動脈旁路失敗血管手術后的死亡FreundKM,TheFraminghamStudy:34yearsoffollow-up.AnnEpidemiol1993;

3:417-424吸煙與主動脈瘤發(fā)生有量效關系吸煙促進主動脈擴張吸煙增加主動脈瘤死亡風險WittemanJC,.Circulation1993;88:2156-2162WilminkTB,JVascSurg1999;30:1099-11051.CDC.SurgeonGeneralReport2004

2.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking2006

肺功能改善減少咳嗽鼻竇充血呼吸急促等

3個月肺癌發(fā)生率是繼續(xù)吸煙者的30-50%

CAD危險減少50%CAD危險與正常不吸煙者相似卒中危險恢復到正常不吸煙者水平1年5年10年15年戒煙戒煙使冠心病風險減少aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseaseinexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Adjustedforsex,region,diet,alcohol,physicalactivity,consumptionoffruits,vegetables,andalcohol.AdaptedfromTeo.Lancet.2006;368:647-658.戒煙使急性心梗風險降低P<.0001吸煙者>1-3>5-10>10-15

20戒煙者(戒煙年數(shù))>3-5>15-20421比值比可信區(qū)間95％戒煙數(shù)年后，發(fā)生急性心梗的風險明顯降低與吸煙者相比，冠狀動脈介入治療后戒煙者整體死亡風險明顯下降生存率(%)100806040200023456789101112時間（年）Hasdai.NEnglJMed.1997;336(11):755-761.戒煙者持續(xù)吸煙者戒煙使冠狀動脈介入治療后死亡率下降戒煙使冠狀動脈旁路移植術后死亡率減低對戒煙的生存收益進行評估，戒煙5年，生存率提高3％，戒煙5年可提高10％，戒煙15年則可提高15％。AdaptedfromvanDomburgetal.JAmCollCardiol.2000;36(3):878-883.生存概率(%)05101520年P<.0001(戒煙者vs吸煙者)不吸煙者持續(xù)吸煙者100806040200戒煙者戒煙者與持續(xù)吸煙者相比，反復發(fā)生心臟驟停風險明顯降低

aAbstentionperiodof3years.Hallstrometal.NEnglJMed.1986;314:271-275.3年內(nèi)發(fā)生率(%)P=.038心臟驟停反復發(fā)作2719051015202530吸煙者戒煙者a戒煙使心臟驟停風險減低aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforageandtreatmentassignment.

Robbinsetal.AnnInternMed.1994;120(6):458-462.不吸煙者戒煙者吸煙者

(<20支/日)吸煙者

(≥20支/日）P<.0001(趨勢)相對風險可信區(qū)間95％戒煙使卒中風險降低與持續(xù)吸煙的患者比較，戒煙者非致死性腦卒中的發(fā)生風險降低Jonasonetal.ActaMedScand.1987;221:253-260.年累積靜息痛(%)3020100P=.0492716543戒煙吸煙戒煙使外周血管疾病癥狀改善對于間歇性跛行（IC）患者，戒煙可減緩外周血管病的進一步加重。戒煙是冠心病強效干預措施CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97戒煙 $2,000–6,000降血壓藥物 $9,000–26,000降血脂藥物

$50,000–196,000

平均每挽救一個生命年（人年）的成本:Benowitz,ProgCardiovascDis,2003;46:91戒煙是降低心血管風險最經(jīng)濟的干預方式煙草依賴的病理生理機制尼古丁依賴是煙草依賴的基礎nAcc=NucleusAccumbens.AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.尼古丁在中樞神經(jīng)中的作用機制尼古丁在中樞神經(jīng)主要與位于腹側核

(VTA)的包含尼古丁乙酰膽堿受體受體的

4

2亞單位結合尼古丁在VTA與

4

2受體結合,在伏核(nAcc)產(chǎn)生多巴胺，后者與獎賞有關a4bb2b2a4

4b2尼古丁受體尼古丁促多巴胺釋放尼古丁刺激腦腹側被蓋區(qū)4

2尼古丁乙酰膽堿受體,引起伏核多巴胺釋放.這導致了吸煙后短暫的獎賞/滿足感。AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.DDDDD–包含nAChR

的β2亞單位-尼古丁-多巴胺腦腹側被蓋區(qū)伏核軸突D獎賞效應長期的尼古丁暴露會上調(diào)尼古丁受體長期暴露于尼古丁，尼古丁會刺激42尼古丁受體活化和失敏感，隨后則上調(diào)受體，導致42尼古丁受體數(shù)量增加。AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125;Corringeretal.JPhysParis.2006;99:62-171.DDDDDDDDDD腦腹側被蓋區(qū)伏核軸突獎賞效應D–包含nAChR

的β2亞單位-尼古丁-多巴胺多巴胺尼古丁尼古丁成癮環(huán)吸煙者一般來講會增加吸煙量，以獲得更大的愉快感并避免戒斷癥狀和對煙草的渴求

JarvisMJ.BMJ.2004;328:277-279.2.PicciottoMR,etal.NicotineandTobRes.1999:Suppl2:S121-S125.尼古丁與受體結合導致多巴胺釋放增加多巴胺帶來平靜愉快感每支煙之間，多巴胺減少引起易怒和緊張等戒斷癥狀吸煙者為了恢復平靜愉快感渴求尼古丁‘‘人們?yōu)槭裁次鼰?..為了放松;有味道;消遣時間;手上有些事情干....但，最重要的，人們不停地吸煙是因為他們戒煙以后會非常難受”

PhilipMorris,1984PhilipMorris.Internalpresentation.1984,20thMarch;Kennyetal.PharmacolBiochemBehav.2001;70:531-549.戒斷癥狀：軀體及情感的共同作用坐立不安或性急(<4周)食欲增加或體重增加(>10周)戒斷癥狀焦慮(可能隨著戒煙加重或減輕)煩躁或抑郁情緒(<4周)易怒,受挫感或生氣(<4周)

難集中注意力

(<4周)失眠/睡眠紊亂(<4周)DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,IV-TR.Washington,DC:APA;2006:Availableat.AccessedNovember7,2006.

WestRW,etal.FastFacts:SmokingCessation.1sted.Oxford,UnitedKingdom.HealthPressLimited.2004.尼古丁成癮:慢性復發(fā)性成癮性醫(yī)學問題

FioreMC,BaileyWC,CohenSJ,etal.ClinicalPracticeGuideline:TreatingTobaccoUseandDependence.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService;June2000.Availableat:/tobacco/default.htm.

JarvisMJ.Whypeoplesmoke.BMJ.2004;328:277-279.做為一個成癮性醫(yī)學問題，尼古丁成癮需要長期臨床干預，戒煙是一個反復的長期過程臨床常見，屬于成癮特性，不能完全靠個人毅力解決,長期吸煙者憑個人努力戒斷者僅3%–5%復吸戒煙

治療的手段常需聯(lián)合藥物、行為及社會環(huán)境支持等方法:藥物干預應使用指南推薦藥物，并按照指南完成療程才能取得較好的療效其他干預心理、社會、生理及環(huán)境等多種因素的介入使得戒煙是一個系統(tǒng)工程干預戒煙——醫(yī)生責無旁貸約70%～90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸50%～70%的吸煙者對戒煙感興趣約70%的戒煙成功者因醫(yī)生的勸告實現(xiàn)醫(yī)生的行為被視為楷模和榜樣醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最佳人選楊功煥等，中華流行病學雜志2005年2月第26卷第2期2002年0201030409050607080吸煙易患冠心病吸煙易患氣管炎吸煙易患肺癌孕婦吸煙對胎兒有嚴重危害吸煙有嚴重危害1996年被動吸煙有嚴重危害比例（％）2002年中國流行病學調(diào)查：

國人對吸煙與心血管病間的關系尤其缺乏認識醫(yī)