基于證候要素理論探討胃癌基本證素

基于證候要素理論探討胃癌基本證素

癌癥是由胃皮膚瘤引起的，是世界腫瘤死亡的原因的第二位。中國(guó)屬胃癌高發(fā)區(qū),在大中城市胃癌病死率為男52.24/10萬(wàn),居惡性腫瘤發(fā)病第2位;女為29.26/10萬(wàn),居惡性腫瘤的第3位。因此,胃癌已經(jīng)構(gòu)成嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的重大疾病。當(dāng)前,外科手術(shù)是胃癌首要的治療方法,被廣泛認(rèn)可的胃癌手術(shù)治療原則是有足夠切緣(5cm)的完全切除,相關(guān)的切除方式(胃大部切除對(duì)全胃切除)以及淋巴結(jié)擴(kuò)大清除在國(guó)際上還有許多爭(zhēng)議。胃癌手術(shù)目的是為了根治,但因包括中國(guó)在內(nèi)的世界上大多數(shù)國(guó)家尚未開(kāi)展常規(guī)型的胃癌篩查,多數(shù)病例經(jīng)常在晚期才被診斷,失去了手術(shù)根治機(jī)會(huì)。對(duì)于無(wú)法切除的中晚期胃癌以及轉(zhuǎn)移性胃癌主張放療、化療或放化療結(jié)合,多以化療為主。在臨床實(shí)際中晚期胃癌不可能治愈,而對(duì)有癥狀的患者僅有姑息性治療作用。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明,中醫(yī)藥在改善中晚期胃癌患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間以及輔助化療的增效與減毒方面顯示了明顯優(yōu)勢(shì)。但是,中醫(yī)藥治療中晚期胃癌還存在諸多需要探討的問(wèn)題,需要進(jìn)行臨床實(shí)踐,如對(duì)胃癌病因病機(jī)的深入認(rèn)識(shí),證候要素的動(dòng)態(tài)臨床觀察以及臨床用藥特點(diǎn)等。其中,胃癌的證候要素與辨證治療密切相關(guān),對(duì)其深入探討對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。1證候及病位證素的確定辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓,然而證候分類(lèi)、證型命名不統(tǒng)一,往往古今諸法混用,概念欠確切,內(nèi)容不完整,甚至相互矛盾、錯(cuò)雜。如“肝郁脾虛證”是指臨床上既有肝郁氣滯癥狀,又有脾氣虛損癥狀,兩者相合構(gòu)成了臨床復(fù)合證候群。其病機(jī)應(yīng)當(dāng)直譯為肝郁導(dǎo)致脾虛(肝木克土)。但臨床上有脾虛氣滯、肝脾不和、肝郁犯脾、肝木乘脾土等多種提法。因而難以形成規(guī)范,并影響了臨床研究與經(jīng)驗(yàn)交流。因此,在胃癌辨證中亟需引入“證素”的概念,以簡(jiǎn)約清晰地表達(dá)病證特征,進(jìn)而規(guī)范證候相關(guān)名稱與分類(lèi)。所謂證素,是指證候要(因)素,又是辨證的基本要素。“證素”是通過(guò)對(duì)“證候”的辨識(shí),而確定的病位和病性,相互組合構(gòu)成“證名”。證素是辨證施治的關(guān)鍵?？v觀前人胃癌臨證經(jīng)驗(yàn),結(jié)合胃癌病證特點(diǎn),初步擬定30個(gè)證候因素,包括:1)外感六淫——風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。2)內(nèi)生五邪——內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)火、內(nèi)濕、內(nèi)燥。3)氣機(jī)紊亂——?dú)馓?、氣滯、氣郁、氣逆、氣脫、氣陷?)血液失衡——血虛、血瘀、血脫、血燥、出血。5)陰陽(yáng)失和——陰虛、陽(yáng)虛、陰盛、陽(yáng)亢。6)其他證素—毒、痰、食、水。上述30個(gè)證素可以獨(dú)立出現(xiàn),也可以雜而合之,構(gòu)成了胃癌特別是中晚期胃癌復(fù)雜的病因要素。臨床實(shí)際中,常用的各種辨證方法均可以上述30個(gè)因素中進(jìn)行交叉組合;對(duì)于病位證素,可與臟腑、三焦辨證交叉組合;在其疾病進(jìn)展或演化過(guò)程中又可與衛(wèi)氣營(yíng)血、六經(jīng)辨證交叉組合。2符合肺癌中醫(yī)臨床研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)基本情況目前,尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)胃癌中醫(yī)證素的研究,為進(jìn)一步了解當(dāng)代醫(yī)家對(duì)胃癌證素的認(rèn)識(shí),筆者將聯(lián)機(jī)和手工檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、U.S.PATENTDATABASE、國(guó)際中醫(yī)中藥雜志、中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館(中國(guó)知網(wǎng))、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外知名的數(shù)據(jù)庫(kù)或醫(yī)學(xué)網(wǎng)站。但因證素相關(guān)文章主要局限于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn),本文查閱了中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中2000年—2007年該領(lǐng)域研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),符合胃癌中醫(yī)臨床研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)有72篇。通過(guò)對(duì)72篇文獻(xiàn)整理、統(tǒng)計(jì)、分析,結(jié)合臨床實(shí)踐,提取胃癌證素如下。2.1病因綜合征由上表可見(jiàn),胃癌主要病因證素為氣虛、血瘀、痰濕、邪毒、氣滯,與血虛、內(nèi)火、氣逆、陰虛、陽(yáng)虛、內(nèi)寒、內(nèi)濕、食等密切相關(guān)。2.2位在胃者和肝者通過(guò)對(duì)72篇胃癌相關(guān)論述中病因證素的提取,結(jié)果顯示胃癌病位在胃者45篇,占66.67%;在脾者41篇,占56.94%;在腎者20篇,占27.78%;在肝者17篇,占23.61%。由此可知胃癌主要病位證素為胃、脾,可累及腎、肝。3中醫(yī)證素研究3.1胃反胃法—中醫(yī)學(xué)對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)基于胃癌臨床癥狀表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“噎膈”、“反胃”、“翻胃”、“積聚”、“伏梁”、“胃脘痛”等范疇。有關(guān)胃癌的描述始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,漢·張仲景在《金匱要略》中載:“朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,名曰反胃”,并創(chuàng)立了治療胃反嘔吐的大半夏湯。胃癌的發(fā)病多由脾胃虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等多種綜合因素導(dǎo)致?！鹅`樞·百病始生篇》中描述的“壯人無(wú)積,虛則有之”強(qiáng)調(diào)了包括氣血陰陽(yáng)在內(nèi)的正虛是發(fā)病的內(nèi)傷基礎(chǔ);而情志失調(diào)、憂思傷脾,肝氣郁結(jié)、疏泄失常以及食停、濕蘊(yùn)、血瘀、痰集、毒聚、寒凝、熱郁等是引發(fā)疾病的外在條件;氣脫、氣陷、血脫等是疾病進(jìn)展的最終結(jié)局。對(duì)于胃癌辨證分型臨床論述雖有所不同,但基本可遵循1978年全國(guó)第一屆胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議北京市胃癌協(xié)作組制定的臨床證候分類(lèi)法,包括:肝胃不和、脾胃虛寒、瘀毒內(nèi)阻、胃熱傷陰、痰濕凝結(jié)和氣血雙虧6大證型。3.2胃虛證素—胃癌基本證素分析研究分析古今文獻(xiàn),結(jié)合醫(yī)家臨床實(shí)踐,從而探索胃癌基本證素,掌握各證素間組合、演變規(guī)律,對(duì)揭示疾病本質(zhì)、指導(dǎo)臨床治療有著重要指導(dǎo)作用。研究表明,胃癌病位在胃府,累及脾、肝、腎;病性屬虛實(shí)夾雜之病,以“胃內(nèi)寒、脾氣虛”為本虛證素,以“食、痰、瘀、毒、氣滯、內(nèi)濕、內(nèi)火”為標(biāo)實(shí)證素;以“胃陰虛、氣血俱虛、脾腎陽(yáng)虛”為結(jié)局證素。這種分類(lèi)方法有利于對(duì)胃癌中醫(yī)發(fā)病本質(zhì)、進(jìn)展演化規(guī)律以及辨證施治準(zhǔn)確性認(rèn)識(shí),并可以提高胃癌辨證施治水平與臨床治療效果。3.2.1胃內(nèi)寒,胃氣虛《內(nèi)經(jīng)》指出:“邪之所湊,其氣必虛?！薄夺t(yī)宗必讀·積聚篇》亦云:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之?！蔽赴┑陌l(fā)生與進(jìn)展本虛是疾病形成的基本因素,主要是指“胃內(nèi)寒、脾氣虛”。其臨床常見(jiàn)胃脘隱痛,喜按喜溫,或朝食暮吐,暮食朝吐,面色蒼白,肢冷神疲,便溏水腫,舌淡而胖,苔白滑潤(rùn),脈沉緩等。從《靈樞·百病始生篇》的“積之始生,得寒乃生,厥乃成積矣”以及《靈樞·水脹篇》的“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃積,息肉乃生”可見(jiàn)看出,胃癌形成是在素體虛寒基礎(chǔ)上,飲食生冷、感受寒邪、日久郁積引起氣血運(yùn)行不暢,脾胃運(yùn)化呆滯,而成氣滯、血瘀、食停、濕阻等。由此可見(jiàn),“胃內(nèi)寒、脾氣虛”是胃癌發(fā)生與進(jìn)展的內(nèi)傷基礎(chǔ);飲食生冷、感受寒邪加重了胃內(nèi)寒、脾氣虛的病理進(jìn)程。3.2.2痰瘀互阻腫瘤在本虛基礎(chǔ)上,胃癌常以食、痰、瘀、毒、滯、濕為標(biāo)實(shí)證素?！吨T病源候論》中“癥瘕病者,皆由久寒積冷,飲食不消所致也”意指癥瘕之病由飲食不節(jié)可直傷胃府而導(dǎo)致食停的病理結(jié)果。朱丹溪《局方發(fā)揮》的“自氣成積,自積成痰”是指由氣虛或氣滯而成積病,積病日久可生頑痰。何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》書(shū)中論述痰邪致積病時(shí)指出:“有氣化之津液,有飲食之津液。胃者,津液之海也,故痰聚焉。積久聚多,隨脾胃之氣以四訖,則流溢于胃腸之外,軀殼之中,經(jīng)絡(luò)為之壅塞,皮肉為之麻木,甚至結(jié)成窠囊,牢不可破,其患固不一矣……”表明痰阻脈絡(luò),血行不暢,而生瘀血,痰瘀互阻而成腫瘤?！鹅`樞·水脹》中“氣不得通,惡血當(dāng)瀉不瀉,衃血以留止,日以益大”表明腹部腫瘤與瘀血關(guān)系最為密切。在臨床實(shí)際中,胃癌雖以本虛為主,但早期則見(jiàn)明顯的胃脘痞滿或飲食難消,脘腹脹痛或刺痛,胃部固定腫塊,觸之堅(jiān)硬不移,舌紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn),或見(jiàn)舌苔黏膩等痰、瘀、食、濕的綜合癥狀,并且會(huì)形成因果關(guān)系,加強(qiáng)了對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的難度。3.2.3疾病證候原因:“真中實(shí),實(shí)損虛,有更重《景岳全書(shū)》中指出:“噎膈反胃名雖不同,病出一體,多由氣血虛弱而成。”“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病。”“虛在下焦,而朝食暮出,或食入久而反出者,其責(zé)在陽(yáng),非補(bǔ)命門(mén)以扶脾土之母,則火無(wú)以化,終無(wú)濟(jì)也?！痹谂R床上隨著胃癌進(jìn)展,正邪相爭(zhēng),正不勝邪,則正虛日益明顯,成為疾病的主要矛盾。同時(shí),外界相加因素,如胃大部切除術(shù)、放療、化療、中藥峻劑的不恰當(dāng)應(yīng)用等更加重了本虛證候。通過(guò)臨床實(shí)踐可以看出,由疾病自然進(jìn)展,或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的中晚期胃癌常見(jiàn)面色無(wú)華或蒼白,神疲乏力,語(yǔ)聲低微,形寒肢冷,食欲劇減不進(jìn)飲食,或形體消瘦等?；诩膊∽C候要素,從病因角度分析是由虛致實(shí),由實(shí)損虛因果關(guān)系;從病機(jī)角度分析是虛損越重,實(shí)邪越現(xiàn)的復(fù)雜病理關(guān)系;從病位分析是胃府、脾臟累及五臟的疾病進(jìn)展關(guān)系;從氣血陰陽(yáng)角度分析是由氣虛、血虛向陰虛或陽(yáng)虛轉(zhuǎn)化的證候演化關(guān)系。氣血陰陽(yáng)俱虛、五臟嚴(yán)重虛損為胃癌最終病理結(jié)局。4診斷證候變化通過(guò)對(duì)胃癌中醫(yī)證素的研究,使筆者更為清晰地認(rèn)識(shí)到對(duì)不同證素判斷,簡(jiǎn)化了臨床辨證論治的復(fù)雜診療體系,便于掌握疾病病因、病機(jī)與證候核心。但在研究過(guò)程中,尚需要注意一些問(wèn)題:1)證素的概念和分類(lèi)方法尚未統(tǒng)一,有待完善與精簡(jiǎn),以使每個(gè)證素相對(duì)獨(dú)立,減少重復(fù),同時(shí)能夠準(zhǔn)確表述各種