腹腔穿刺術(shù)詳細(xì)操作步驟

要點(diǎn)1.腹膜腔穿刺術(shù)是借助穿刺針從腹壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。其目的是明確腹水性質(zhì)、減輕壓迫癥狀或行治療性穿刺。2.穿刺點(diǎn)一般選擇臍與左髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)；臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處；側(cè)臥位時在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處。3.操作要點(diǎn)：①無菌操作。②大量腹水時采取迷路進(jìn)針。③避免在手術(shù)瘢痕附近或腸襻明顯處穿刺。④若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。⑤術(shù)后平臥，使穿刺針孔位于上方以防腹水漏出。4.抽液量：①診斷性腹穿50～100ml。②首次放液不超過1000ml。③以放液減輕腹內(nèi)壓力為目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超過3000ml。5.并發(fā)癥：①麻醉意外。②腹腔感染。③損傷周圍臟器。④電解質(zhì)紊亂。⑤肝性腦病。一、適應(yīng)證1.明確腹腔積液(peritonealeffusion)的性質(zhì)，協(xié)助診斷。2.抽出適量腹水，以減輕腹水過多引起腹脹、胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。3.進(jìn)行治療性腹腔灌洗(peritoneallavage)。如腹腔內(nèi)注抗生素或化療藥或腹水濃縮再輸入等。4.注入一定量的空氣以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動度，促進(jìn)肺空洞愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹(artificialpneumoperitoneum)可作為一項(xiàng)止血措施。二、禁忌證1.肝昏迷(hepaticcoma)先兆者；2.嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，腸梗阻腸管擴(kuò)張顯著者；3.大月份妊娠者，卵巢巨大囊腫者；4.躁動而不能合作者；5.因既往手術(shù)或炎癥引起腹腔內(nèi)廣泛粘連者；6.包蟲病(echinococcosis)。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.醫(yī)患溝通交流交代檢查的必要性，緩解緊張焦慮情緒，取得患者的合作，簽署知情同意書。術(shù)前測血小板和出凝血時間、測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征。2.醫(yī)生的準(zhǔn)備操作室消毒；核對患者姓名，查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查資料，并將穿刺操作程序全過程復(fù)習(xí)一遍；衣帽口罩穿戴整齊、清潔洗手。3.器械及物品準(zhǔn)備腹穿訓(xùn)練模型、腹腔穿刺包、無菌手套、治療盤、棉簽、絡(luò)合碘、膠布、2％利多卡因注射液、急救藥品（如腎上腺素）、腹腔內(nèi)注射所需藥品（必要時）、無菌試管數(shù)只（留取標(biāo)本送常規(guī)、生化、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞學(xué)等檢查）、20ml及50ml注射器、500ml生理鹽水、彎盤、盛器、量杯、多頭腹帶、靠背椅等，另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放抽出液。4.患者的準(zhǔn)備術(shù)前排空小便，以免穿刺損傷膀胱。四、操作方法和步驟（一）模型的擺放將模型以合適體位放置于操作臺上，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點(diǎn)。（二）患者體位參考根據(jù)病情和需要可取坐位、半坐臥位或側(cè)臥位、平臥位。盡量使患者舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行診斷性穿刺，取側(cè)臥位為宜。（三）選擇穿刺點(diǎn)并定位左下腹臍與左髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處可避免損傷腹壁動脈，腸管較游離不易損傷；臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官，穿刺較安全，且容易愈合；側(cè)臥位：在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處。此處常用于診斷性穿刺(diagnosticpuncture)；少量積液尤其有包裹性分隔時，在B超引導(dǎo)下定位穿刺。（四）消毒、鋪巾1.用絡(luò)合碘常規(guī)進(jìn)行穿刺點(diǎn)的消毒，范圍以穿刺點(diǎn)為中心，消毒范圍直徑為15cm。2.戴無菌手套。3.鋪消毒孔巾。（五）局部麻醉1.自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因注射液逐層作局部麻醉。2.注入局麻藥時先回抽，判斷是否進(jìn)入血管。3.回抽出腹水說明進(jìn)入腹腔。4.拔出麻醉針頭。（六）穿刺抽液1.操作者左手固定穿刺部位皮膚。2.右手持腹腔穿刺針并連接橡皮導(dǎo)管，導(dǎo)管的另一頭接20ml或50ml注射器，或以血管鉗鉗夾。3.穿刺針以30°經(jīng)麻醉處斜刺入皮膚進(jìn)入皮下后，稍向周圍移動穿刺針頭，再刺入腹腔。4.穿刺針與腹壁呈垂直角度刺入。5.有突破感后提示針尖已穿過壁層腹膜，回抽腹水證實(shí)進(jìn)入腹腔。6.助手以消毒血管鉗固定針頭，并夾持橡皮導(dǎo)管，操作者逐管抽取腹水，并留樣送檢。7.穿刺結(jié)束后拔出穿刺針，絡(luò)合碘消毒針孔部位，消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。五、注意事項(xiàng)（一）操作要點(diǎn)1.無菌操作。2.大量腹水時采取迷路進(jìn)針。3.避免在手術(shù)瘢痕附近或腸襻明顯處穿刺。4.若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。5.術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以防腹水漏出。（二）抽液量1.診斷性腹穿50～100ml。2.第一次放液一般不超過1000ml。3.以放液減輕腹內(nèi)壓力為目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超過3000ml。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。（三））觀察患者反應(yīng)1.術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)如有無頭暈、心悸、氣促等。2.放液前后術(shù)后測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征。（四）警惕并發(fā)癥1.麻醉意外。2.腹腔感染。3.損傷周圍臟器。4.水電解質(zhì)紊亂。5.肝性腦病。六、不良反應(yīng)的判斷及處理（一）麻醉意外1.判斷如患者在使用少量局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫(angioneuroticedema)，須考慮麻醉意外。2.處理一旦發(fā)現(xiàn)須緊急處理，立即靜注腎上腺素0.2～0.5mg，然后用腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。3.預(yù)防詳細(xì)詢問過敏史，對有過敏體質(zhì)的患者，可考慮在使用局麻藥前做皮試。（二）穿刺損傷1.判斷腹腔抽吸出血性液體，如該液體凝固，考慮為穿刺損傷。2.處理立即拔出穿刺針，局部壓迫止血，必要時予酚磺乙胺注射液、維生素K1等止血藥物。3.預(yù)防一般選取常規(guī)的穿刺點(diǎn)定位，必要時行B超引導(dǎo)下穿刺，發(fā)現(xiàn)有肝脾腫大或腹部包塊的患者，穿刺前應(yīng)先做腹部物理檢查，于穿刺時務(wù)必避開，以免造成損傷和出血。（三）腹水外漏1.判斷穿刺結(jié)束后有腹水從腹腔漏出，覆蓋穿刺點(diǎn)的紗布變濕。2.處理如有漏出可用蝶形膠布或火棉膠粘貼，予多頭腹帶加壓包扎。3.預(yù)防大量腹水的患者于穿刺時，穿刺針刺入皮下后可將皮膚稍作推移再刺入腹腔，使皮膚針道與腹壁、腹膜針孔錯開（迷路進(jìn)針），可防止拔針后腹水外漏。放液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。于穿刺后囑患者臥床休息數(shù)小時，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。（四）腹腔感染1.判斷如患者于穿刺后繼發(fā)腹痛、發(fā)熱癥狀，出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等陽性體征，或于穿刺后繼發(fā)腹水白細(xì)胞數(shù)目大于500×106/L，或腹水中性粒細(xì)胞大于250×106/L，或腹水培養(yǎng)陽性，須考慮并發(fā)腹腔感染。2.處理積極使用抗生素，如喹諾酮類或第三代頭孢類等抗生素。3.預(yù)防嚴(yán)格無菌操作(aseptictechnique)，行穿刺操作時房間應(yīng)注意保暖。（五）休克1.判斷穿刺時或穿刺后患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、氣促、惡心等癥狀，查體發(fā)現(xiàn)脈搏增快大于100次/分，血壓低于90/60mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，或脈壓差小于20mmHg時，考慮休克。2.處理如穿刺時出現(xiàn)休克應(yīng)立即停止操作，予腹帶加壓包扎腹部，予以補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物等抗休克治療（anti-shocktreatment）。3.預(yù)防放液速度不宜過快，如腹壓高、流速過快，可用輸液夾子控制放液速度。放液量不宜過多，初次放液量一般不宜超過1000ml，以后每次放液量不超過3000ml。大量腹水的肝硬化患者可在維持大劑量靜脈輸入白蛋白的基礎(chǔ)上放液4000～6000ml。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。（六）肝性腦病1.判斷肝硬化患者于腹穿后出現(xiàn)焦慮、激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等，性格、行為舉動異常，出現(xiàn)撲翼性震顫(flappingtremor)、定向力、計算力下降及語言不清、昏睡或昏迷等表現(xiàn)，考慮并發(fā)肝性腦病。2.處理通過限制蛋白質(zhì)飲食、口服乳果糖、灌腸與導(dǎo)瀉等減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收，應(yīng)用谷氨酸鈉（鉀）、精氨酸等藥物降氨，補(bǔ)充支鏈氨基酸以減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)，吸氧、脫水以防治腦水腫，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等治療。3.預(yù)防放液不宜過多、過快，肝硬化患者可在維持大量靜脈輸入白蛋白的基礎(chǔ)上大量放液，但須警惕發(fā)生低鉀血癥。積極復(fù)查E4A+CO2CP，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。（七）電解質(zhì)紊亂1.判斷放腹水后應(yīng)及時復(fù)查E4A+CO2CP，警惕有無并發(fā)低鈉、低鉀、低氯及代謝性堿中毒等情況。2.處理參照血鉀血鈉的濃度適當(dāng)補(bǔ)充。3.預(yù)防控制放液量，補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)。七、術(shù)后記錄的書寫

（以腹腔穿刺抽腹水為例）操作完成后，應(yīng)及時記錄操作過程，主要包括以下幾方面內(nèi)容：1.患者體位；2.穿刺部位的選擇及定位；3.消毒；4.麻醉及穿刺抽液過程描述（包括麻醉藥品名稱、藥物濃度及用量、浸潤麻醉范圍、穿刺抽液具體步驟、抽出液的外觀性狀及抽液量，如需腹腔注藥則包括藥品名稱及劑量）；5.患者術(shù)中及術(shù)后一般情況；6.術(shù)后護(hù)理及醫(yī)囑（包括腹水標(biāo)本的處理）。腹膜腔穿刺術(shù)的局部解剖學(xué)復(fù)習(xí)【穿刺點(diǎn)腹壁層次】1.下腹部正中旁穿刺點(diǎn)層次皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣（如旁開2cm，也有可能涉及腹直肌鞘前層、腹直?。?、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁層腹膜，進(jìn)入腹膜腔。2.左下腹部穿刺點(diǎn)層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。3.側(cè)臥位穿刺點(diǎn)層次同左下腹部穿刺點(diǎn)層次?！鞠嚓P(guān)重要解剖結(jié)構(gòu)】1.腹膜(peritmneum)屬于漿膜，由間皮及其下的結(jié)締組織構(gòu)成，覆蓋于腹腔、盆腔壁的內(nèi)面和臟器的外表，依其覆蓋的部位不同可分為壁層腹膜和臟層腹膜。腹膜具有分泌、吸收、保護(hù)、支持、修復(fù)等多種功能。2.腹膜腔(peritonealcavity)是臟層腹膜與壁層腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙。正常情況下，腹膜腔含少量腹膜產(chǎn)生的漿液（100～200ml），起潤滑和減少臟器間摩擦的作用。3.腹部前外側(cè)壁的淺筋膜中的腹壁淺動脈起自股動脈，越過腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處，走向臍部；而淺靜脈在臍以上經(jīng)過胸腹壁靜脈回流入腋靜脈，臍以下的淺靜脈經(jīng)過腹壁淺靜脈匯入大隱靜脈，再回流入股靜脈，構(gòu)成了上、下腔靜脈系統(tǒng)之間的溝通和聯(lián)系。4.腹壁深層的動脈中，腹壁下動脈在腹股溝韌帶處起自髂外動脈，行于腹壁橫筋膜與壁層腹膜之間，經(jīng)深環(huán)的內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)上穿腹橫筋膜，上行于腹直肌和腹直肌鞘后層之間，在臍附近與腹壁上動脈相吻合，并與肋間動脈的終末支在腹直肌的外側(cè)緣相吻合，其體表投影在腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界點(diǎn)與臍的連線，故腹腔穿刺左下腹穿刺點(diǎn)宜在此線的外上方，不可偏內(nèi)，以免損傷此動脈。而旋髂深動脈與腹部下動脈約在同一水平發(fā)自髂外動脈，行向外上方，達(dá)髂前上棘，穿腹橫肌分布于腹部三扁肌、腰大肌、髂肌等，故左下腹穿刺點(diǎn)亦不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。腹腔穿刺術(shù)(abdominocentesis)是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)