2017年護理-質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進報告

...wd......wd......wd...2016年上半年護理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改良報告2016年上半年護理部質(zhì)量管理工作主要是圍繞醫(yī)院質(zhì)量與安全管理落實各項護理工作，堅持一切以患者為中心，進展全面護理質(zhì)量管控，依據(jù)年初修訂的護理質(zhì)量標準，按照護理質(zhì)量與安全管理工作方案及實施方案，每月不定期進展督查，利用PDCA循環(huán)到達持續(xù)改良臨床護理質(zhì)量，不斷提升護理內(nèi)涵和服務(wù)水平。具體分析報告如下：一、上半年護理質(zhì)量匯總情況表1上半年各項護理質(zhì)量指標評價匯總達標情況檢查工程評價內(nèi)容方法實測值〔實際合格率〕目標值〔分〕達標情況病區(qū)管理2月、5月份根據(jù)病區(qū)質(zhì)量管理考核標準現(xiàn)場檢查19個護理單元98分90達標護理安全1月、4月根據(jù)護理質(zhì)量安全考核標準現(xiàn)場考核19個護理單元搶救車、急救藥品物品管理99%100%未達標院內(nèi)感染2月、4月根據(jù)消毒隔離控制標準現(xiàn)場調(diào)查20個護理單元98分100未達標護理服務(wù)2月、5月根據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表，共調(diào)查在院患者及家屬80名98%90%達標臨床護理〔根基護理/分級護理/危重病人護理〕3月、4月、6月根據(jù)臨床護理質(zhì)量檢查考核標準現(xiàn)場考核19個護理單元，共114名在院患者98分90達標護理文書合格率1月、3月、5月根據(jù)護理文書質(zhì)量檢查考核標準，全年共查在院病歷140份98%90達標護理操作一、二季度共考核操作8項，根據(jù)層級安排共126人次參考95分90達標特殊科室專科護理質(zhì)量每季度現(xiàn)場調(diào)查3-5個特殊科護理單元護理質(zhì)量情況〔ＩＣＵ、手術(shù)室、急診科、透析室、供給室〕96分90達標優(yōu)質(zhì)護理每季度對優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)現(xiàn)場檢查95分90達標身份識別制度執(zhí)行率抽查15-19個護理單元共120名護士99%100%值班交接班制度落實率抽查15-19個個護理單元120名護士97%100%輸血查對制度落實率抽查15-19個個護理單位共30名護士96.6%100%給藥安全制度落實率抽查15-19個個護理單位共120名護士98%100%交接班安全管理抽查15-19個個護理單位共120名護士97%100%醫(yī)院藥品管理核查抽查15-19個個護理單位共120名護士98%100%管道滑脫管理核查抽查15-19個個護理單位共120名護士98%100%二、上半年護理質(zhì)量達標情況分析2016年與2015年上半年各項護理質(zhì)量指標監(jiān)測同比情況從上圖可以看出，2016年與2015年同期相比，質(zhì)量上升的有護理安全合格率，護理文件書寫合格率、護理服務(wù)成效率、臨床護理合格率；與2015年相比根本持平的有：消毒隔離標準率、病房管理合格率、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)合格率、護理操作合格率?！惨弧?、病房管理一季度、二季度病區(qū)管理標準率比擬上半年病區(qū)管理標準率達標，但仍存在一些普遍問題：1、床頭柜未做到一用一消毒；2、床頭卡填寫欠標準，有缺失現(xiàn)象；3、加藥未簽名及時間。整改措施：1、加強病區(qū)管理及消毒隔離意識，床頭柜要做到一人一用一消毒。2、科內(nèi)要進一步標準床頭卡的使用，信息填寫要完整。3、加強用藥安全，遵守技術(shù)操作規(guī)程，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，同時還要注明時間及姓名。護理安全一、二季度急救藥品、器械合格率季度比擬護理安全未達目標值，主要存在問題：急救車內(nèi)少數(shù)物品不在備用狀態(tài)；急救藥品、物品登記本未及時登記；少數(shù)藥品、物品過期。整改措施：1、加強急救藥品、物品管理，做到“五定〞，核對時要仔細，過期藥品物品要及時更換處理，儀器性能保持良好，呈備用狀態(tài)。2、急救藥品物品護士長要定期核對及簽名?！踩?、院內(nèi)感染一、二季度消毒隔離合格率季度比擬消毒隔離檢查未達目標值，主要存在問題：紫外線消毒時間登記錯誤；紫外線強度監(jiān)測指示卡未記錄；棉簽使用及配藥未注明時間。整改措施：加強無菌觀念，棉簽開啟要注明時間，輸液要現(xiàn)配現(xiàn)用，同時要注明時間及簽名。2、科內(nèi)利用晨會、例會著重強調(diào)使用紫外線消毒后記錄時間要準確，并且還要定期擦拭燈管監(jiān)測并記錄，監(jiān)控護士及護士長要不定期進展抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時予以整改?！菜摹?、臨床護理一、二季度臨床護理合格率季度比擬上半年臨床護理合格率達標，但仍存在一些普遍問題：少數(shù)科室患者無腕帶及床頭卡缺失；靜脈滴注單未雙簽名；患者出入院護理工作制度及服務(wù)流程答復(fù)不全。整改措施：進一步加強根基護理工作，床頭卡要常規(guī)建設(shè)，無床頭卡要及時補齊；患者住院均需及時佩戴腕帶，使用率要到達100%。加強無菌觀念及輸液安全意識，輸液要做到現(xiàn)配現(xiàn)用及雙簽名?？苾?nèi)加強患者出入院護理工作制度及服務(wù)流程的學習，確保人人掌握并遵照執(zhí)行?！参濉?、護理服務(wù)一、二季度護理服務(wù)成效率季度比擬根據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表統(tǒng)計，上半年共調(diào)查在院患者及家屬80名，成效率均達標，但仍存在一些普遍問題：疾病相關(guān)知識、主要藥物作用方面宣教不到位；宣教缺少重點和?？铺厣?。整改措施：責護要多加強病房巡視，注重溝通技巧，用最通俗易懂的語言，簡明扼要，有側(cè)重點進展?？萍膊∠嚓P(guān)知識、主要藥物作用及肢體功能鍛煉等方面的宣教與指導。給患者發(fā)放紙質(zhì)宣教內(nèi)容，幫助患者及家屬記憶。利用晨晚間護理時機，反復(fù)強化，提高知曉率?！擦?、護理文書一、二季度護理文書合格率季度比擬上半年共抽查在院病歷140份，合格率98%，但仍存在一些普遍問題：1、醫(yī)囑核對漏簽名；2、護理記錄漏項；3、護理措施無針對性或措施不全。整改措施：1、組織科內(nèi)護理人員再次學習醫(yī)囑查對制度并按照要求認真加以落實。醫(yī)囑班班核對，每周2次總對，核對時要仔細，凡發(fā)現(xiàn)有漏項、漏簽名、記錄不及時的現(xiàn)象，科內(nèi)人員要相互補救，護士長要多督導。2、責護要多加強護患溝通，熟知病人信息，有針對性的制定護理措施?！财摺?、護理操作一、二季度護理操作合格率季度比擬上半年共考核8項操作，根據(jù)科內(nèi)層級抽考126人次，合格率95%，達標，但仍存在一些普遍問題：1、評估不全面；2、急救意識、愛傷觀念不強；3、操作欠熟練。整改措施：護士長及帶教教師在培訓時要多加強護理技術(shù)操作全過程的演練，注重細節(jié)，注重無菌觀念及愛傷觀念的培養(yǎng)，做到理論與實踐相結(jié)合，反復(fù)強化培訓，確保人人過關(guān)?！舶恕?、優(yōu)質(zhì)護理上半年優(yōu)質(zhì)護理考核主要存在問題：1、病人對責護姓名不知曉；2、責護對病人“十知道〞掌握不全；3、責護對疾病相關(guān)知識及本卷須知宣教不到位。整改措施：1、科內(nèi)要組織護理人員進一步學習省、市關(guān)于優(yōu)護相關(guān)文件及規(guī)定，提高認識并遵照執(zhí)行。2、責護與患者及家屬宣教時，要把握時機有重點、分時段進展溝通。3、責護要多加強病房巡視，才能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和掌握“十知道〞。4、責護要加強?？谱o理知識的學習，拓展知識面，從而更好的為患者提供有針對性的護理服務(wù)。5、護士長針對優(yōu)護工作要重點關(guān)注，檢查實效，兌現(xiàn)獎懲。三、不良事件上報管理為提高我院護理質(zhì)量，保障患者安全，減少護理不良事件的發(fā)生，護理部實行了非懲罰性護理不良事件上報，上半年共上報護理不良事件44例，具體情況如下：表一、2016年上半年護理不良事件匯總：科室例數(shù)所占比非方案性拔管1125.00%跌倒/墜床1227.27%醫(yī)囑處理不當/未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對511.36%藥物事件12.27%操作不當12.27%針刺傷36.82%標本條碼貼錯36.82%燙傷12.27%輸血事件12.27%私自外出24.55%深靜脈置管堵塞12.27%其他36.82%總計44表二、2016上半年護理不良事件發(fā)生頻率前三位科室分布表科室合計所占比跌倒/墜床非方案拔管醫(yī)囑處理不當/未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對兒二科12.27%1兒一科36.82%2內(nèi)四科24.55%1內(nèi)三科511.36%12內(nèi)二科49.09%21內(nèi)一科12.27%1ＩＣＵ613.64%5五官科24.55%11骨二科24.55%1骨一科36.82%2泌外科36.82%1普外科715.91%23神外科24.55%婦二科00.00%婦一科00.00%手術(shù)室12.27%感染科00.00%急診科12.27%血透室24.55%1總計4412115表三、2016上半年護理不良事件類型分布：表四：2016年上半年與2015年上半年主要護理不良事件上報比擬分類2016年上半年上報例數(shù)2015年上半年報例數(shù)非方案性拔管1114跌倒/墜床1215醫(yī)囑處理不當/未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對515針刺傷33標本條碼貼錯32藥物事件19操作不當12從圖中可以得悉我院2016年護理不良事件上報較2015年明顯降低，具體原因分析及整改詳見2016年上半年不良事件案例成因分析年度報告。壓瘡上報管理2016年上半年我院各臨床科室共上報壓瘡13例，院外帶入11例，難免壓瘡2例。愈合1例，好轉(zhuǎn)4例，愈合不良4例，死亡2例。自院內(nèi)成立傷口造口?？菩〗M以來，護理人員一直以最新理念和方法指導壓瘡病人的護理與預(yù)防，從而有效預(yù)防和減少了壓瘡的發(fā)生?？剖以和鈳腚y免壓瘡內(nèi)一科3內(nèi)四科21泌外科1內(nèi)二科1普外科1內(nèi)三科2ＩＣＵ11危重病人管理上半年危重病人上報共103例，從上報表中看出，各臨床護理工作均嚴格按照危重病人護理常規(guī)進展治療護理和及時上報護理部，護理部視病情予以現(xiàn)場指導，具體情況如下：綜上所述，上半年來各項護理工作雖取得了一些成績，但也存在諸多缺乏，如一級、二級質(zhì)控雖能按要求如期進展檢查記錄，但管控的力度不大，目前還有個別科室，個別人員