醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表河南省

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審

核表河南省ThelovemberThelovember22,2020醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間： 年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。一律使用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。封面、表1—2由申請人填寫，表3—5由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷?！跋嗥币宦捎媒诙缑夤谡姘肷碚?。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁

姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭住址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原職業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分#衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘