全身體格檢查基本項目操作規(guī)范

全身體格檢查基本項目操作規(guī)范

檢查器械：棉簽、直尺2把、手電筒、壓舌板、體溫計、叩診錘、近視力表、血壓計、檢查針、聽診器。檢查流程：1、以臥位患者為例:一般情況和生命征→頭頸部→前、側(cè)胸部(心、肺)→(患者取坐位)背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)→(臥位)腹部→上肢、下肢、神經(jīng)系統(tǒng)→肛門直腸→外生殖器→(最后站立位)共濟運動、步態(tài)與腰椎運動。2、以坐位患者為例:一般情況和生命征→頭頸部→背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)→(患者取臥位)前胸部、側(cè)胸部(心、肺)→腹部→上肢、下肢、神經(jīng)系統(tǒng)→肛門直腸→外生殖器→(最后站立位)共濟運動、步態(tài)與腰椎運動。備注：為了方便患者，檢查某些器官系統(tǒng)，如皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)，采取分段檢查，統(tǒng)一記錄。

查體開始：一般檢查/生命征：準備和清點器械；自我介紹(姓名、職務，并進行簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系)；觀察性別、年齡(詢問和觀察)、發(fā)育、體型、營養(yǎng)、意識、語調(diào)與語態(tài)、面容與表情、體位、姿勢、步態(tài)和皮膚等一般狀態(tài)；當受檢者之面清洗雙手；1、測量體溫：腋溫10min；2、觸診橈動脈，至少30s,用雙手同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性；3、檢查呼吸頻率，至少30s；4、測量右上肢血壓。頭頸部檢查：頭顱視、觸診：應注意大小、外形、毛發(fā)分布、異常運動等，用雙手分開頭發(fā)，觀察頭皮；觸診頭顱有無壓痛、包塊等。顏面視、觸診：視診顏面、雙眼（含角膜、瞳孔）和眉毛；分別檢查左、右眼近視力（用近視力表放在眼前33cm處，能看清“1.0”行視標者為正常視力）。請受檢者向上看，檢查下瞼睫膜、球睫膜和鞏膜，檢查淚囊；翻轉(zhuǎn)上瞼，請受檢者向下看，檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜。檢查面神經(jīng)運動功能：請受檢者皺額和閉眼。檢查眼球運動功能：置目標物于受檢者眼前約40cm，請受檢者頭部固定，一般先查左眼，后查右眼。眼球隨目標方向移動，檢查順序：水平向外→外上→外下→水平向內(nèi)→內(nèi)上→內(nèi)下，共六個方向。檢查每個方向時，都要從中位開始（即兩眼平視前方）。檢查瞳孔直接對光反射；檢查瞳孔間接對光反射；檢查集合反射（或近反射）。耳及耳后區(qū)視、觸診：視診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)，用手將耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道；觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)。觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運動：請受檢者張口、閉口,檢查顳頜關(guān)節(jié)運動。請受檢者掩耳、閉目，分別檢查雙耳聽力(磨擦手指)。外鼻視、觸診：觀察外鼻及鼻翼扇動；觸診外鼻；觀察鼻前庭、鼻中隔（用拇指將鼻尖輕輕上推，用電筒照射觀察）；分別檢查左右鼻道通氣狀況。檢查上頜竇、額竇有無壓痛、叩擊痛（注意雙側(cè)比較）。檢查篩竇有無壓痛?？谇粰z查：觀察口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔；用壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底；檢查口咽部及扁桃體：請受檢者口張大并發(fā)“啊”音，用壓舌板在舌的后1/3與2/3交界處迅速下壓。檢查舌下神經(jīng)：請受檢者伸舌；檢查面神經(jīng)運動功能：露齒，鼓腮或吹口哨；檢查三叉神經(jīng)運動支：觸雙側(cè)嚼?。ɑ蛞允謱箯埧趧幼?，檢查雙側(cè)咬肌收縮力；檢查三叉神經(jīng)感覺支：上、中、下三支（雙側(cè)、對稱）。頸椎檢查：暴露頸部，觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動脈搏動情況；頸椎活動檢查：檢查頸椎屈曲及左右活動情況；檢查副神經(jīng)運動功能：請受檢者聳肩、轉(zhuǎn)頭(對抗頭部旋轉(zhuǎn))。淋巴結(jié)檢查：觸診耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)前組、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。觸診甲狀軟骨；配合吞咽，觸診甲狀腺狹部、甲狀腺側(cè)葉；分別觸診雙側(cè)頸動脈；觸診氣管位置；聽診頸部(甲狀腺、血管)雜音。前、側(cè)胸部檢查：胸部視診：暴露胸部，觀察胸部外形、對稱性、皮膚、呼吸運動、乳房等。乳房觸診：先健側(cè)后患側(cè)；用右手順時針方向由淺入深觸診左側(cè)乳房(四個象限及乳頭)；用右手觸診左側(cè)腋窩五群淋巴結(jié)；用左手逆時針方向由淺入深觸診右側(cè)乳房(四個象限及乳頭)；用左手觸診右側(cè)腋窩五群淋巴結(jié)；觸診：觸診胸壁彈性、有無壓痛；檢查雙側(cè)呼吸動度；檢查有無胸膜摩擦感；檢查雙側(cè)觸覺語顫：請受檢者重復發(fā)長音“yi”。叩診：叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸，先左再右，自上而下，叩診肺上界、肺前界、肺下界（鎖骨中線、腋中線）。聽診：聽診雙側(cè)肺尖，聽診雙側(cè)前胸和側(cè)胸，請受檢者微張口，每一點至少聽1-2個呼吸周期，注意上下、左右對比；檢查有無啰音、胸膜摩擦音；檢查語音共振：囑受檢者重復發(fā)“yi”音。心臟視診：取切線方向觀察心尖區(qū)、心尖區(qū)搏動，觀察其他心前區(qū)有無隆起和異常搏動。觸診：以兩步法（手掌、手指）觸診心尖搏動范圍、心尖搏動位置及搏動強度；用手掌觸診其他心前區(qū)，包括胸骨左緣3、4肋間搏動、劍突下搏動、心底部搏動，注意有無異常搏動、震顫、心包摩擦感。叩診：用指指叩診法叩心臟相對濁音界。先叩左界，從心尖搏動外側(cè)2-3cm開始，由外向內(nèi)，依次上移，直至第2肋間，分別做標記；叩右界時，先叩出肝上界，在肝上界上一肋間開始，由外向內(nèi)，依次上移，直至第2肋間，分別做標記；用直尺測量前正中線至各標記點的垂直距離。再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。囑受檢者左側(cè)臥位，右腿屈曲；觀察肛門、肛周、會陰區(qū)；戴上手套，示指涂以潤滑劑行直腸指檢；觀察指套有無分泌物。外生殖器(僅必要時檢查)：解釋檢查的必要性，注意保護隱私；確認膀胱已排空，受檢者取仰臥位；男性：視診陰毛、陰莖、冠狀溝、龜頭、包皮；視診尿道外口；視診陰囊，必要時作提睪反射；觸診雙側(cè)摹丸、附辜、精索；女性：視診陰毛、陰阜、大小陰唇、陰蒂；視診尿道口及陰道口；觸診陰囊、大小陰唇；觸診尿道旁腺、巴氏腺。共濟運動、步態(tài)與腰椎運動：請受檢者站立，檢查指鼻試驗（由慢到快，先睜眼、后閉眼重復進行）；檢查雙手快速輪替運動；