醫(yī)療機構(gòu)注冊申請表

附表醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人） （章）組建負(fù)責(zé)人 （章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 年月日批準(zhǔn)文號 字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制#醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱 開業(yè)日期年月登記號醫(yī)療機構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□TOC\o"1-5"\h\z所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它 （）隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)盟屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣旗屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬⑻村屬⑼其它 （）主管單位名稱服務(wù)對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會境外人員 （）醫(yī)療機構(gòu)地址電話 ^真 I郵政編碼□□□□□口法定代表人姓名性別法定代表人姓名性別□男□女主要出生年月專業(yè)職務(wù)職稱負(fù)責(zé)最高學(xué)歷人姓名 性別□男□女出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱最高學(xué)歷占地 建筑 建筑面積中面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 口門診□急診□住院□家庭病床口出診□其他床位數(shù) I牙科診椅數(shù)備注

代碼診療科目 備注代碼診療科目備注□預(yù)防保健科□計劃生育專業(yè)□5.4產(chǎn)優(yōu)生產(chǎn)學(xué)專業(yè)產(chǎn)□2.全科醫(yī)療科產(chǎn)□5.5產(chǎn)生殖產(chǎn)健康與不孕癥專業(yè)產(chǎn)□5.6產(chǎn)其產(chǎn)他產(chǎn)□3.內(nèi)科□3.1呼吸內(nèi)科專業(yè)產(chǎn)□6.產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)女產(chǎn)保產(chǎn)健產(chǎn)產(chǎn)□3.2消化內(nèi)科專業(yè)產(chǎn)□6.1產(chǎn)青春產(chǎn)期保健專業(yè)產(chǎn)□3.3神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)產(chǎn)□6.2產(chǎn)圍產(chǎn)產(chǎn)期保健專業(yè)產(chǎn)□3.4心血管內(nèi)科專業(yè)產(chǎn)□6.3產(chǎn)更年產(chǎn)期保健專業(yè)產(chǎn)□3.5血液內(nèi)科專業(yè)產(chǎn)□6.4產(chǎn)婦女產(chǎn)心理衛(wèi)生專業(yè)產(chǎn)□3.6腎病學(xué)專業(yè)產(chǎn)□6.5產(chǎn)婦女產(chǎn)營養(yǎng)專業(yè)產(chǎn)□3.7內(nèi)分泌專業(yè)產(chǎn)□6.6產(chǎn)其產(chǎn)他產(chǎn)□3.8免疫學(xué)專業(yè)□3.9變態(tài)反應(yīng)專業(yè)產(chǎn)□7.產(chǎn)產(chǎn)兒產(chǎn)科產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)□3.1老年病專業(yè)產(chǎn)□7.1產(chǎn)新生產(chǎn)兒專業(yè)產(chǎn)□3.11其他產(chǎn)□7.2產(chǎn)小產(chǎn)兒傳染病專業(yè)產(chǎn)□7.3產(chǎn)小兒產(chǎn)消化專業(yè)產(chǎn)□4.外科產(chǎn)□7.4產(chǎn)小產(chǎn)兒呼吸專業(yè)產(chǎn)□4.1普通外科專業(yè)產(chǎn)□7.5產(chǎn)小產(chǎn)兒心臟病專業(yè)產(chǎn)□4.2神經(jīng)外科專業(yè)產(chǎn)□7.6產(chǎn)小產(chǎn)兒腎病專業(yè)產(chǎn)□4.3骨科專業(yè)產(chǎn)□7.7產(chǎn)小兒產(chǎn)血液病專業(yè)產(chǎn)□4.4泌尿外科專業(yè)產(chǎn)□7.8產(chǎn)小兒產(chǎn)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)產(chǎn)□4.5胸外科專業(yè)產(chǎn)□7.9產(chǎn)小產(chǎn)兒內(nèi)分泌專業(yè)產(chǎn)□4.6心臟大血管外科專業(yè)產(chǎn)□7.1產(chǎn)小產(chǎn)兒遺傳病專業(yè)產(chǎn)□4.7燒傷科專業(yè)產(chǎn)□7.11產(chǎn)小兒產(chǎn)免疫專業(yè)產(chǎn)□4.8整形外科專業(yè)產(chǎn)□7.12產(chǎn)其產(chǎn)他產(chǎn)□4.9其他□8.產(chǎn)產(chǎn)小產(chǎn)兒產(chǎn)外產(chǎn)科產(chǎn)產(chǎn)□8.1產(chǎn)小兒產(chǎn)普通外科專業(yè)產(chǎn)□5.婦產(chǎn)科產(chǎn)□82產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)小兒骨科專業(yè)產(chǎn)□5.1婦科專業(yè)產(chǎn)□8.3產(chǎn)小產(chǎn)兒泌尿外科專業(yè)產(chǎn)□產(chǎn)科專業(yè)□小兒胸心外科專業(yè)請在口前劃“J”醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表

醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在口前劃“。代碼診療科目 備注代碼診療科目備注□小兒神經(jīng)外科專業(yè)□醫(yī)療美容科□08.06其他□5.精神科□09.兒童保健□5.0精神病專業(yè)□09.0兒童生長發(fā)育專業(yè)□5.02精神衛(wèi)生專業(yè)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□5.03藥物依賴專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□5.04精神康復(fù)專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□5.05社區(qū)防治專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□5.06臨床心理專業(yè)□09.06其他□5.07司法精神專業(yè)□5.08其他□0.眼科□6.傳染科□ .耳鼻咽喉科□6.0腸道傳染病專業(yè)□ .0耳科專業(yè)□6.02呼吸道傳染病專業(yè)□ .02鼻科專業(yè)□6.03肝炎專業(yè)□ .03咽喉科專業(yè)□6.04蟲媒傳染病專業(yè)□ .04其他□6.05動物源性傳染病專業(yè)□6.06蠕蟲病專業(yè)□2.口腔科□6.07其他□2.0口腔內(nèi)科專業(yè)□2.02口腔頜面外科專業(yè)□7.結(jié)核病科□2.03正畸專業(yè)□2.04口腔修復(fù)專業(yè)□8.地方病科□2.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□2.06其他□9.腫瘤科□3.皮膚科□20.急診醫(yī)學(xué)科□3.0皮膚病專業(yè)□3.02性傳播疾病專業(yè)□2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□3.03其他□運動醫(yī)學(xué)科

醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在ET劃“J”代碼診療科目 備注代碼診療科目備注□職業(yè)病科□介入放射學(xué)專業(yè)□2.01職業(yè)中毒專業(yè)□2.10放射治療專業(yè)□2.02塵肺專業(yè)□2.11介其介他介□2.0放射病專業(yè)□2.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□50.介中介醫(yī)介科介介介□2.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□50.01介內(nèi)介科專業(yè)介□2.06其他□50.02介外科介專業(yè)介□50.0介婦介產(chǎn)科專業(yè)介□24.臨終關(guān)懷科□50.04介兒科介專業(yè)介□50.05介皮介膚科專業(yè)介□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□50.06介眼科介專業(yè)介□50.07介耳鼻介咽喉科專業(yè)介□26.麻醉科□50.08介口介腔科專業(yè)介□50.09介腫介瘤科專業(yè)介□0.醫(yī)學(xué)檢驗科□50.10介骨傷介科專業(yè)介□0.01臨床體液，血液專業(yè)□50.11介肛介腸科專業(yè)介□0.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□50.12介老年介病科專業(yè)介□0.0臨床生化檢驗專業(yè)□50.1介針灸介科專業(yè)介□0.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□50.14介推介拿科專業(yè)介□0.05其他□50.15介康復(fù)介醫(yī)學(xué)專業(yè)介□50.16介急介診科專業(yè)介□1.病理科□50.17介預(yù)防介保健科專業(yè)介□50.18介其介他介□2.醫(yī)學(xué)影像科□2.線診斷科專業(yè)□51.介民介族介醫(yī)介學(xué)介科介□2.診斷專業(yè)□51.01介維介吾爾醫(yī)學(xué)介□2.0磁共振成像診斷專業(yè)□51.02介藏介醫(yī)學(xué)介□2.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.0介蒙介醫(yī)學(xué)介□2.05超聲診斷專業(yè)□51.04介彝介醫(yī)學(xué)介□2.06心電診斷專業(yè)□51.05介傣介醫(yī)學(xué)介□2.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.06介其介他介□2.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□中西醫(yī)結(jié)合科

人員情況（一）職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù) 其他技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥^員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥^員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢僉^員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士^理^員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術(shù)^員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)^員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技^員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其它中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長^究^員研研究朦副研究員助理研究員實習(xí)研研究員^學(xué)^員教授副教授講師助教

人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥土主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員:

儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量1伽馬刀、Y照相機大2核磁共振成像儀（）、體外循環(huán)機型3全身、腹腔鏡（手術(shù)用）儀4頭部、碎石機5鉆治療儀、彩色多普勒成像儀器6加速器5自動生化分析儀（萬元以上）設(shè)7 光機、血液透析機備8 光機、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備9 以上光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

上一年度業(yè)務(wù)工作概況月服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費引掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資補助工資離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）口門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計計算機口病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理應(yīng)用口后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其它

提交文件、證件和上級主管部門意見審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局