SQ-16-2022 畜禽產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）

CGFDC-SQ-16/2022畜禽產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）申請(qǐng)人（蓋章）.申請(qǐng)日期年月日中國(guó)綠色食品發(fā)展中心

填表說(shuō)明一、本表適用于畜禽養(yǎng)殖、生鮮乳及禽蛋收集等。二、本表一式三份，中國(guó)綠色食品發(fā)展中心、省級(jí)工作機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)人各一份。三、本表應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，所有欄目不得空缺，未填部分應(yīng)說(shuō)明理由。四、本表無(wú)簽字、蓋章無(wú)效。五、本表的內(nèi)容可打印或用藍(lán)、黑鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，語(yǔ)言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國(guó)綠色食品發(fā)展中心網(wǎng)站下載，用A4紙打印。七、本表由中國(guó)綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。

一養(yǎng)殖場(chǎng)基本情況畜禽名稱(chēng)養(yǎng)殖面積放牧場(chǎng)所(萬(wàn)畝)欄舍（平方米）基地位置生產(chǎn)組織形式□A□B□C□D□E養(yǎng)殖場(chǎng)基本情況產(chǎn)地是否位于生態(tài)環(huán)境良好、無(wú)污染地區(qū)，是否避開(kāi)污染源？□是□否產(chǎn)地是否距離公路、鐵路、生活區(qū)50m以上，距離工礦企業(yè)1km以上？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)常年主導(dǎo)風(fēng)向的上風(fēng)向是否有排放有毒有害物質(zhì)的工礦企業(yè)？□是□否天然牧場(chǎng)周邊是否有礦區(qū)？□是□否請(qǐng)簡(jiǎn)要描述養(yǎng)殖場(chǎng)周邊情況□水源充足、無(wú)污染、生態(tài)環(huán)境良好□水源較好、輕度污染、生態(tài)環(huán)境一般□水源不足、有污染、生態(tài)環(huán)境較差注:1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品畜禽衛(wèi)生防疫準(zhǔn)則》（NY/T473）；2.“生產(chǎn)組織形式”填寫(xiě)自有基地（A）、基地入股型合作社（B）、流轉(zhuǎn)土地統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)（C）、公司+合作社（農(nóng)戶(hù)）（D）。

二養(yǎng)殖場(chǎng)基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)殖場(chǎng)房舍照明裝置是否齊備且符合要求？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)房舍隔離裝置是否齊備且符合要求？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)房舍加熱裝置是否齊備且符合要求？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)房舍通風(fēng)裝置是否齊備且符合要求？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)是否有糞尿溝及糞污處理設(shè)施設(shè)備？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)是否有畜禽活動(dòng)場(chǎng)所和遮蔭設(shè)施？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)（□是，□否）有相應(yīng)的防疫設(shè)施設(shè)備，請(qǐng)具體說(shuō)明□消毒池□紫外線(xiàn)□噴淋室□防疫服裝□獸藥室□車(chē)輛消毒□其他____________________請(qǐng)說(shuō)明養(yǎng)殖用水來(lái)源□自來(lái)水□地下井水□海水□江河湖泊水□其他____________________

三養(yǎng)殖場(chǎng)管理措施是否具有針對(duì)當(dāng)?shù)匾装l(fā)的流行性疾病制定相關(guān)防疫和撲滅凈化制度？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)凈道和污道是否分開(kāi)？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)生產(chǎn)區(qū)和生活區(qū)是否嚴(yán)格分開(kāi)？□是□否養(yǎng)殖場(chǎng)是否定期消毒？請(qǐng)描述使用消毒劑名稱(chēng)、用量、使用方法和時(shí)間？□定期消毒□不消毒名稱(chēng)用量周期使用方法是否建立了規(guī)范完整的養(yǎng)殖檔案？□是□否綠色食品生產(chǎn)區(qū)和常規(guī)生產(chǎn)區(qū)域之間是否設(shè)置物理屏障？□是□否四畜禽飼料及飼料添加劑使用情況畜禽名稱(chēng)幼畜（禽雛）來(lái)源品種名稱(chēng)養(yǎng)殖規(guī)模年出欄量及產(chǎn)量養(yǎng)殖周期生長(zhǎng)階段飼料及飼料添加劑年用量（噸）來(lái)源用量（噸）比例（%）用量（噸）比例（%）用量（噸）比例（%）用量（噸）比例（%）1.使用酶制劑、微生物、多糖、寡糖、抗氧化劑、防腐劑、防霉劑、酸度調(diào)節(jié)劑、粘結(jié)劑、抗結(jié)塊劑、穩(wěn)定劑或乳化劑應(yīng)填寫(xiě)添加劑具體通用名稱(chēng)；2.飼料及飼料添加劑，表格不足可自行增加行數(shù)。注:1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T471）；2.“養(yǎng)殖周期”及“生長(zhǎng)階段”應(yīng)包括從幼畜或幼雛到出欄。五發(fā)酵飼料加工（含青貯、黃貯、發(fā)酵的各類(lèi)飼料）原料名稱(chēng)年用量（噸）添加劑名稱(chēng)儲(chǔ)存及防霉處理方法六飼料加工和存儲(chǔ)工藝流程及工藝條件工藝流程：飼料是否建立批次號(hào)追溯體系？□是□否飼料存儲(chǔ)過(guò)程采取何種措施防潮、防鼠、防蟲(chóng)？□未處理□其他□硬化地面□定時(shí)清潔□干燥通風(fēng)□捕鼠工具□防蟲(chóng)設(shè)施□防潮設(shè)施請(qǐng)說(shuō)明如何防止綠色食品與非綠色食品飼料混淆？□未處理□專(zhuān)人管理□專(zhuān)用車(chē)間□專(zhuān)用生產(chǎn)線(xiàn)□專(zhuān)用庫(kù)房□隔離裝置□分區(qū)存放□其他___□不涉及七畜禽疫苗和藥物使用情況畜禽名稱(chēng)疫苗使用情況疫苗名稱(chēng)接種時(shí)間獸藥使用情況獸藥名稱(chēng)批準(zhǔn)文號(hào)用途使用時(shí)間停藥期□健脾開(kāi)胃促消化□體內(nèi)外驅(qū)蟲(chóng)□補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素□常規(guī)疾病防治□傳染病防治□室內(nèi)外消毒□健脾開(kāi)胃促消化□體內(nèi)外驅(qū)蟲(chóng)□補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素□常規(guī)疾病防治□傳染病防治□室內(nèi)外消毒□健脾開(kāi)胃促消化□體內(nèi)外驅(qū)蟲(chóng)□補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素□常規(guī)疾病防治□傳染病防治□室內(nèi)外消毒□健脾開(kāi)胃促消化□體內(nèi)外驅(qū)蟲(chóng)□補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素□常規(guī)疾病防治□傳染病防治□室內(nèi)外消毒注:1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品獸藥使用準(zhǔn)則》(NY/T472)；2.表格不足可自行增加行數(shù)。八畜禽、生鮮乳收集和儲(chǔ)運(yùn)待宰畜禽如何運(yùn)輸？□載具消毒□專(zhuān)用載具□宰前檢疫□待宰觀察□安全裝卸□顯著標(biāo)識(shí)□專(zhuān)人負(fù)責(zé)□避免應(yīng)激□其他_____________□不涉及生鮮乳如何收集？□人工擠乳□提桶式擠乳□管道式擠乳□其他_____□不涉及收集器具如何清洗消毒？□未處理□高溫處理□清水沖洗□酸堿處理□其他________________□不涉及生鮮乳如何儲(chǔ)存、運(yùn)輸？□未處理□奶槽車(chē)□清水沖洗□專(zhuān)用器具□其他_________________□不涉及請(qǐng)就上述內(nèi)容，描述綠色食品與非綠色食品的區(qū)分管理措施□未處理□分區(qū)管理□專(zhuān)人負(fù)責(zé)□顯著標(biāo)識(shí)□其他________________□不涉及

九禽蛋收集、包裝和儲(chǔ)運(yùn)禽蛋如何收集？□蛋箱□蛋托□傳送帶□其他______________________________禽蛋如何清洗？□清水沖洗□紫外線(xiàn)滅菌□消毒水浸泡□其他_____________________________________如何包裝？□未包裝□瓦楞紙包裝□牛皮紙包裝□甘草包裝□塑料包裝□珍珠棉□紙漿托盤(pán)□阻燃海綿□其他________包裝車(chē)間、設(shè)備的清潔、消毒、殺菌方式方法□未處理□臭氧□紫外燈□熏蒸□其他_____________________包裝材料來(lái)源□純天然□化學(xué)合成□其他________包裝材料材質(zhì)及使用情況□重復(fù)利用包材□再生利用包材□可降解包材包裝過(guò)程中車(chē)間、設(shè)備所需使用的清洗、消毒方法及物質(zhì)□未處理□臭氧□紫外燈□熏蒸□其他____________________庫(kù)房是否能滿(mǎn)足需要及類(lèi)型（常溫、冷藏或氣調(diào)等）□能夠滿(mǎn)足需求□常溫□冷藏□氣調(diào)□其他_______□未能滿(mǎn)足需求申報(bào)產(chǎn)品是否與常規(guī)產(chǎn)品同庫(kù)儲(chǔ)藏？如是，請(qǐng)簡(jiǎn)述區(qū)分方法□未處理□明顯標(biāo)識(shí)□分區(qū)碼放□其他_______□不涉及運(yùn)輸情況（工具、措施等）□汽車(chē)運(yùn)輸□鐵路運(yùn)輸□船舶運(yùn)輸□航空運(yùn)輸□其他________□不涉及請(qǐng)就上述內(nèi)容，描述綠色食品與非綠色食品的區(qū)分管理措施□未處理□分區(qū)管理□專(zhuān)人負(fù)責(zé)□顯著標(biāo)識(shí)□其他____________________□不涉及注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品包裝通用準(zhǔn)則》(NY/T658)和《綠色食品儲(chǔ)藏運(yùn)輸準(zhǔn)則》(NY/T1056)。

十資源綜合利用和