醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范(2018版)

《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范》WS/T592-20182018-5-10發(fā)布2018-11-01實(shí)施根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》

《消毒管理辦法》和《醫(yī)院感染管理辦

法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。范

圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評

價基本原則、評價方法、評價內(nèi)容與要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機(jī)

構(gòu)可參照執(zhí)行。一、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件1.個案追蹤醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用的一種方法，即采用真實(shí)患者分析

醫(yī)院所提供治療、護(hù)理和服務(wù)的過程，以評估各學(xué)科、科

室、項(xiàng)目服務(wù)之間相互關(guān)系，以及他們所提供的治療和服

務(wù)中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)

的全過程。注：所選擇的真實(shí)患者通常是那些接受過多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。2.系統(tǒng)追蹤以個案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場評價方法，用于

評價各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各

部門之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問題。注：系統(tǒng)追蹤評價的三個方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和控制以及用藥管理。3.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的、

具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險高等特點(diǎn)的科室，

如重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心(室)、新生兒病房及重癥新生兒

監(jiān)護(hù)病房、

感染性疾病科、手術(shù)部(室)、產(chǎn)房、

母嬰同室、急診科及其病房、介入手術(shù)室、臨床

檢驗(yàn)科(實(shí)驗(yàn)室、含輸血科)、內(nèi)鏡中心(室)、

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心等。4.評價基本原則1.

醫(yī)院感染管理工作的評價，應(yīng)符合國家醫(yī)院感染

管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要

求。2.

醫(yī)院應(yīng)鼓勵相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有

效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染

發(fā)生的風(fēng)險。3.

醫(yī)院感染監(jiān)測、

預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。

4.醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5.評價方法1.

采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的方法，對醫(yī)院

感染管理工作進(jìn)行評價。2

.現(xiàn)場評估宜采用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。3.

醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進(jìn)行

比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。6.評價內(nèi)容與要求·評價內(nèi)容包括：·

醫(yī)院感染組織管理、

醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識

的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與

控制措施、

重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、

醫(yī)

務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。具體評價內(nèi)容及要求·一、管理●

、

培

訓(xùn)

與

教

育·三、監(jiān)測·

四、措施·五、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制·六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制一、管理(一)組織建設(shè)與職責(zé)落實(shí)1.

有醫(yī)院感染管理委員會，至少每年召開兩次工作會議，有會議記

錄或會議簡報2

.

有醫(yī)院感染管理部門，專兼職人員配備應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理辦

法》,的要求。3.

臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組。4.

有三級組織的工作制度及職責(zé)并落實(shí)，有定期檢查，對存在問題

有反饋及持續(xù)改進(jìn)5.箱笑人員知饒本部門、本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行。6.

與醫(yī)院相關(guān)部門分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。7

.

有臨床、檢驗(yàn)、

醫(yī)院感染管理、藥學(xué)等部門的聯(lián)動機(jī)制，信息及時共享。8..有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動機(jī)制，并

落實(shí)。(二)制度建設(shè)與落實(shí)1.有根據(jù)相關(guān)法律、

法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合

本醫(yī)院實(shí)際情況，

不斷修訂和完善的醫(yī)院

感染預(yù)防與控制制度。2.

有保障制度落實(shí)的工作流程、具體措施。3.

醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點(diǎn)。4.

全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院

感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。(三)醫(yī)院感染管理部門職責(zé)與落實(shí)1

.有年度工作總結(jié)與計劃，工作計劃有效落實(shí)。2.

開展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦

法》的要求和醫(yī)院工作的需要。3.

專職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關(guān)

學(xué)科知識的培訓(xùn)。(四)醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的

醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)1.

醫(yī)務(wù)科的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，

包括以下內(nèi)容：a)

協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；b)

有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防

與控制的制度及措施；c)

當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)

科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作，

根據(jù)需

要進(jìn)行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，

組織對患者的治療

和善后處理。2.護(hù)理部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a)

協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院

感染知識的培訓(xùn)；b)

有監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防

與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；c)

當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，

根據(jù)需要進(jìn)

行護(hù)士人力調(diào)配。3.

人力資源部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)：可將醫(yī)院感染管理的績效指標(biāo)納入醫(yī)師、

護(hù)士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系。4.教育部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核。5.藥

學(xué)

部

門a).有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和評價

制度。b)"有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度",有明確的限制使用抗菌

藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行主

工

生

在

田風(fēng)

化

三c)協(xié)助對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。

d)

有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報

告，有改進(jìn)措施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。

e),督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管

理制度和應(yīng)用原則。6.后勤或相關(guān)主管部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)

，

包括以下內(nèi)容

：A1)有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括

清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、

一次性使用物品、

防護(hù)用品的保障制度與措施，

并落實(shí)；2)醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合

醫(yī)院感染預(yù)防和控制的要求；B

有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實(shí)并符合以下要求：·

1)有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知

識

；·2)醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、交接等工·作符合有關(guān)法規(guī)的要求，有相應(yīng)記錄；·3)醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志

；·4)有醫(yī)療廢物處置人員的防護(hù)制度，防護(hù)用品配·備合格，使用得當(dāng)；·5)有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。C

有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理符

合

WS/T

508

的要求；WS/T

508

醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范D

配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械和

一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)

證明的審核；E

有主管部門對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況的

監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。7.病區(qū)、醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落

實(shí)，包括以下內(nèi)容：a)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循

WS/T

510

的

要求；重點(diǎn)部門病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還

應(yīng)遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；b)

醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理，遵循相關(guān)法律、

法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。WS/T

510

病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范二、

培訓(xùn)與教育·1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容?！?.有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計相關(guān)知識與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核?！?.各級各類人員應(yīng)掌握本部門、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能。三、

監(jiān)

測1.基本監(jiān)測要求1

)

有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃

，有全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相

關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)

測，監(jiān)測方法規(guī)范。2)對監(jiān)測資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3)根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)

范。1

基本監(jiān)測要求·4)宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手

衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管

相關(guān)血流感染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)

測。

5)有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技

術(shù)對醫(yī)院感染及其危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分

析，·其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支

持作用。

2.目標(biāo)性監(jiān)測要求·1

)應(yīng)有針對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群與高

風(fēng)險因素的監(jiān)測計劃與控制措施，并落實(shí)。·2)有對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、

血管導(dǎo)管相關(guān)血流

·感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、

手術(shù)部位感染等主

要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測?！?)對目標(biāo)性監(jiān)測工作有定期(至少每季度)檢

·查、自查，對監(jiān)測資料有定期(至少每季度)總

結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。按有關(guān)部門要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，

信息真實(shí)、準(zhǔn)確。3.上報監(jiān)測信息4.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理1)有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2)有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的

信息。3)有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制的有效措施4)按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件?！?/p>

5)相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和

處

置預(yù)案知曉率達(dá)100%

?！?/p>

6)有對存在問題所采取的改進(jìn)措施和成

效進(jìn)行追蹤?！?/p>

7)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T·524的要求。WS/T

524

醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南院感暴發(fā)·

什么是院感暴發(fā)：

院感暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)

構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以

上同種同源感染病例的現(xiàn)象。醫(yī)院感染無處不在!!!院感暴發(fā)隨時發(fā)生!!!醫(yī)院感染暴發(fā)時的處置措施1

.醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染

暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時采取有效處理措施，控制

感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救

治，保障醫(yī)療安全；2.

醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，

應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)

生學(xué)監(jiān)測以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查

等工作；3.按照有關(guān)規(guī)定及時上報。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行病例聚集現(xiàn)象醫(yī)院游蜘管理科做好信息報告記錄>立即組織流行病學(xué)回查

.

針對高危隱私采取有放控制措施，必要時

請醫(yī)院感染管理委員會專家會診，接實(shí)是頭醫(yī)院感染流行或暴發(fā)否

是上報院領(lǐng)

啟動應(yīng)急預(yù)案上報上級衛(wèi)生行

」攻部門附

件

：醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告與處理流程口初次

口

訂

正叫二始時間

年

月

至

年

月

B2.發(fā)生地點(diǎn)：醫(yī)院病房

《病區(qū)〉3.感染初步診斷

醫(yī)院感染診斷

4.可能病原體

醫(yī)院感純病原體

5..Ri-@

和數(shù)

—

—

—

|

感染患者數(shù)————例6.患

者

感

染

預(yù)

后

情

況

=

在

愈

例

—

—

正

在

樹

療

[

9

—

病

危

—

—

例

一

死亡倒

—

—

—7

.可能傳播途徑=呼吸道

〈

〉,消化植

(

〉

,

接

觸

傳

捕

〈

),血擅體液

〈

),醫(yī)療器械侵入性操作〉

〈

》,不明

(

〉

.

傳

播

途

徑

=S可

能

感

染

!

:

患

者

〈

〉

,

醫(yī)

務(wù)

人

民

〈

)

,

醫(yī)

療

器

械

〈

〉,醫(yī)院環(huán)撞

〈

〉

,

食

物

《

〉

,藥物

〈

)

,

探

視

者

〈

)肼者

〈

〉,感染摞不叨

〈

〉

,

其

他

〈)

部染掘

z9.感染患者主要相同臨床癥狀z10.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測結(jié)呆：11感捷患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果

(X

娃

、CT、M

陽

、B

超

)

:12感染患者主噩病原學(xué)檢苦結(jié)果

《徐片草氣染色、

培

養(yǎng)

病齡測結(jié)果、向游性愴費(fèi)結(jié)果堅(jiān)

)

:13品發(fā)的詳細(xì)描述〈主妥報告暴發(fā)開始時間、

地

點(diǎn)

幢睛況、主要臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢夜結(jié)果、謹(jǐn)處置經(jīng)過與娃果、

顯

原

因

初

步

分

析

、

前所采取的控制措施、要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)

等

)

:4胰注意事項(xiàng)：分初放報告和Ji,J且工報告，情標(biāo)明并逐項(xiàng)填寫獵事號的內(nèi)容供訂正報告時填

寫

顯發(fā)事件的詳細(xì)描述本友小夠時可另附紙?zhí)顚懱?/p>

表

人

=

民吉日}剖=

詳細(xì)地訊地址與H匹政蝙碼z醫(yī)院感染暴發(fā)報告表報貨單位：聯(lián)系入電話

《予機(jī)〉本標(biāo)準(zhǔn)成建了區(qū)民場業(yè)面測的管理與要求、過團(tuán)方及面

量

證醫(yī)標(biāo)進(jìn)活用于醫(yī)現(xiàn)和燈的保建的，否位成床位的其他醫(yī)行機(jī)利參和預(yù)程2,規(guī)范性可而文性醫(yī)列文中的各款通過不和準(zhǔn)的引用有成為本標(biāo)準(zhǔn)的承款，幾龍標(biāo)任互斷的和用文私其而后所有的修或(不包括斷是五容)或值證應(yīng)均不適的于本標(biāo)通，熱因，

用

本

標(biāo)曬成訴漢的各方研空展而可使用這核文桿的系析領(lǐng)不，凡不任有可析的重用大本看用工本標(biāo)源國家實(shí)發(fā)公共衛(wèi)生家作相關(guān)值重照內(nèi)管理工任以而(試和)

520064圓家資發(fā)公共衛(wèi)生事管高單預(yù)案

6

6

至5術(shù)面和證采nonfetion

aac長期、不色、遠(yuǎn)成地收值、分析醫(yī)族還業(yè)在一實(shí)人并中的發(fā)生、升看及其形因，商科預(yù)情錄報泛程反情結(jié)有關(guān)面門和桿究，為醫(yī)濃資論的強(qiáng)因，控和和量理提低科學(xué)體置5.

no

a愿一所系計要原時間西的發(fā)病圖度，指單性征能時活兩國反表力新及醫(yī)常態(tài)系的

醫(yī)位作院時間理常用1000多者體原表量3

全

限

綜

合

性醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范Standard

for

nosocomial

infection

surveillance耐表一面活正而為規(guī)范性量不不準(zhǔn)面衛(wèi)生配國現(xiàn)感業(yè)稅有標(biāo)通專試要預(yù)合算調(diào)醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)主要無至單位中面大平而通反定、上文天學(xué)第一醫(yī)質(zhì)，至中科拉人學(xué)區(qū)證國型應(yīng)附真橋和醫(yī)施，山不省立居藥，重山大學(xué)國學(xué)壓用送第三醫(yī)酸壓標(biāo)準(zhǔn)工要配求人原女體，、不人化，x,,,、應(yīng)符合WS/T

312的

要

*WS/T

312

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范5.

其它監(jiān)測工作一

用四、措施(一)基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施·1.手衛(wèi)生·

1)定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，醫(yī)

務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識與方法?！?)手衛(wèi)生設(shè)施、種類、數(shù)量和安置的位·置等應(yīng)符合WS/T

313的要求?！?/p>

3)對手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能

達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

WS/T

313

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

2.清潔、

消毒與滅菌A.基本要求a

.有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實(shí)。b.

環(huán)境、物體表面無塵、無污漬。c.

醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識與技能。d.

醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T

367的要求。e.

對重點(diǎn)部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、

總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。WS/T

367

醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范B

消毒藥械的管理·a.應(yīng)有感染管理部門對醫(yī)院購置消毒藥械的審核

意見。

b.醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、

設(shè)備與消毒劑?！.消毒、滅菌產(chǎn)品符合國家相關(guān)規(guī)定，證件齊·全，質(zhì)量和來源可追溯。

d.定期對消毒、滅菌設(shè)

備的消毒效果進(jìn)行檢測。

e.定期對使用中消毒劑

的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測。

f.對消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)

·分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3.隔離a.有符合醫(yī)院特點(diǎn)的隔離工作制度，并落實(shí)。

b.醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識與技能。

c.醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T311

的要求。

d.對重點(diǎn)部門隔離工作有定期的檢查、總結(jié)

分析與反饋，提出改進(jìn)措施。WS/T

311

醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范4.一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理a.

有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度、

流

程，有相關(guān)記錄。

b.采購、使用、儲存、發(fā)放

、使用后處理等工作規(guī)范。

c.有一次性使用無

菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報告制度與程序，

有改

進(jìn)措施并得到落實(shí)。

d.

有定期自查、檢查、總

結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5

.抗菌藥物合理使用的管理·

a.有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥

物分級管理制度及具體措施，并落實(shí)。·

b.有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使

用的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確?！?/p>

c.有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測，定期·分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提

出干預(yù)和改進(jìn)措施，并落實(shí)。5.抗菌藥物合理使用的管

理·d.有抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度

和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識?！.感染管理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理。·f.抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求。·g.有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)進(jìn)行抗

菌藥物合理應(yīng)用的管理。(二)主要感染部位的醫(yī)院感染

預(yù)防與控制措施1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎a.醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管

理制度和操作流程。

b.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握

無菌技術(shù)、氣管插管、

氣管切開技術(shù)以及呼吸機(jī)

相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。c.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

的危險因素，實(shí)施預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的

綜合措施，包括落實(shí)抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管

路的更換、

評估是否可以撤機(jī)等相關(guān)措施。1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎e.

開展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測。

f.

目標(biāo)監(jiān)測資料有定期(至

少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)。

g.有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況

的檢查、

分析及反饋，預(yù)防與控制有效。2.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染a.醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制相

關(guān)管理制度和操作流程，并落實(shí)?！.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護(hù)和血管

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程?！.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流

感染的危險因素，實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)

血流感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)

生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo)管的更換、保留導(dǎo)管必要

性評估等相關(guān)措施。2.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染d.開展重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染

的目標(biāo)性監(jiān)測。e.

目標(biāo)監(jiān)測資料有定期(至少每季度)分析、

總結(jié)、

反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。f.

有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、

分析及反饋，預(yù)防與控制有效。3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染a.醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實(shí)。b.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防

的相關(guān)知識和操作規(guī)程。c.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿

路感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)生、

導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評估等相關(guān)措施。3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染·d.開展重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的

目標(biāo)性監(jiān)測。

e.目標(biāo)監(jiān)測資料有定期(至少

每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

f.有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。4.手術(shù)部位感染·

a.醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和

操作流程，并落實(shí)?！.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作原則及

換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)知識和操作

規(guī)程?！.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的

危險因素，實(shí)施預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、·

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖控制和術(shù)中保溫

等相關(guān)措施。4.手術(shù)部位感染·d.開展感染高風(fēng)險科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)

性監(jiān)測?！?/p>

e.目標(biāo)性監(jiān)測資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！.有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、

分析及反饋，預(yù)防與控制有效。5.多

重

耐

藥

菌

感

染

預(yù)

防

與

控

制

措

施a.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和控制

等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐

藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施?！.有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌(如耐甲氧西林

金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌

等)感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌

操作、環(huán)境清潔與消毒等。c.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。·d.醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識與技能。5

、

多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施e.有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與控制的檢查、分析

與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。f.有多部門(臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部

門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等)

多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機(jī)制，發(fā)生多

重耐藥菌感染暴發(fā)時能有效發(fā)揮作用。g.至少每季度向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株

及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌

的檢出變化情況和感染趨勢等。什么是多重耐藥菌?在國際上，細(xì)菌多重耐藥一般指細(xì)菌對一

類或更多類細(xì)菌藥物耐藥，且通常對除了

一類或兩類市場上可購買到的抗菌藥物都

耐藥，如MRSA、VRE、ESBLs

革蘭陰性

(G+)

桿菌等。在我國的規(guī)范中多重耐藥菌是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌多重耐藥菌的預(yù)防與控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。2.

嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，必須進(jìn)行接觸隔離，醫(yī)師要下床旁隔

離醫(yī)囑，護(hù)士在床牌上掛接觸隔離標(biāo)識。首選單間隔離，

也可將同類多重耐藥菌感染患者或者定值患者安置在同一

病室。不能將多重耐藥菌感染患者或者定值患者與氣管插

管、深靜脈置管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置

在同一病室。3.

切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。4.

加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨(dú)使

用。5.加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。6.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。(三)重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1.通用要求·

a.有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確，并落實(shí)。

b.有根據(jù)本部門的特點(diǎn)，制定適于本部門的醫(yī)院感染管理制·

度并落實(shí)?！?/p>

c.有落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施?！?/p>

d.配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，并能將監(jiān)測結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。·

e.有落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與流程。·f.有醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防

與控制知識與技能。g.醫(yī)院感染管理小組有定期(至少每季度)對醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行自查、總結(jié)分析，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.重癥醫(yī)學(xué)科·

a.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符

合WS/T509的基本設(shè)備要求。·

b.有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的

要求?！?/p>

c.手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合

WS/T

313的要求?！.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流

感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染等

的制度及措施。WS/T

311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T

313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范e.開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測

,至少每季度進(jìn)行監(jiān)測資料的分析與討論

,感染預(yù)防與控制有效。f.了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。3.新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房·a.建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，

做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合·

《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》·

的要求。

b.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔

消毒制度及流程，并落實(shí)。

c.有新生兒暖

箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測?！.有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。3.新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房e.手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合

WS/T

313的要求。f.重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的制度及措施。g.重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度

進(jìn)行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有

效。h.

重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五

位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。4.感染性疾病科·a.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑

布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合醫(yī)院感染預(yù)防與

控制有關(guān)規(guī)范?！.感染性疾病科的設(shè)置要相對獨(dú)立，做到布局合

理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

·c.有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示?！.有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、

崗位職責(zé)，并落實(shí)。5.手術(shù)部(室)a.

手術(shù)部(室)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)

域分開。b.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。c.

有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及

存放規(guī)定。d.

在手術(shù)部(室)內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)達(dá)到WS

310.1

、

WS

310.2和WS

310.3的要求。e

.手術(shù)部(室)工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進(jìn)行徹底

清潔與消毒。f.連臺手術(shù)之間，應(yīng)及時對手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒處理。6.血液透析中心(室)·a.布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?！.有滿足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護(hù)

物品等?！?/p>

c.有患者管理制度，對初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎

病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次?！.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的

患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)(或間)進(jìn)行專機(jī)血液透析?！.定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘

留量，有記錄?！.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程?！?/p>

g.有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細(xì)菌

污染物的監(jiān)測。

h.透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合

國家相關(guān)規(guī)定。·

i.從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的

專門人員。7.內(nèi)鏡中心(室)·a.布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、

消毒與儲存空間?！?/p>

b.內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要，

并配備合適的清洗、

消毒與滅菌設(shè)備。

c

;有，內(nèi)鏡清洗

消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實(shí)，有消毒滅菌效

果的監(jiān)測并記錄。d.有針對內(nèi)鏡診療特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培

訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容?！.內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合WS

507·

的要求?！.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作·