第十二章 其他原因引起的語言障礙

第十二章

其它原因引起的語言障礙濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復科付海燕

第一節(jié)

認知功能損害對語言交流的影響認知是人類的一種心理活動，是指個體認識和理解事物的心理過程它在覺醒狀態(tài)下時刻存在，包括對自己與環(huán)境的確定、感知、理解、注意、學習和記憶、想象、思維和語言等認知的概念

（一）認知功能的評測1.觀察病人行為活動的量表常用CDR量表ADL量表（一）認知功能的評測2.測驗形式的量表

可分篩查量表和成套量表兩大類

篩查量表有：簡易精神狀態(tài)檢查量表(簡稱:MMSE)、長谷川智力量表（簡稱:HDS）、認知偏差問卷、老年人認知障礙簡易測定方法、老年認知功能量表等（一）認知功能的評測MMSE量表（一）認知功能的評測（二）認知障礙與語言障礙1.定向力障礙與語言障礙定向力障礙患者因時間、地點、人物的表述障礙而影響交流信息的準確性2.記憶障礙與語言障礙記憶障礙患者對近事、個人經(jīng)歷、生活中重大事件的語言交流內(nèi)容缺乏中、重度記憶障礙患者大多因找詞困難，而表現(xiàn)為不主動交流，被動地回答“是”或“否”某些重度記憶障礙患者會糾纏著某一主題而喃喃自語，表現(xiàn)如Wernicke失語（二）認知障礙與語言障礙3.視空間能力障礙與語言障礙視空間障礙患者無法意識到的視空間變化,在口語表達中對物體形狀的描述錯誤而影響語言交流（二）認知障礙與語言障礙4.計算力障礙與語言障礙計算力障礙患者可表現(xiàn)出不愿意討論與計算有關的話題，甚至交流中不想涉及該方面的表達5.思維概括能力障礙與語言障礙思維概括能力障礙患者出現(xiàn)復雜理解障礙，復雜思維問題難以表達，口語表達明顯延遲（二）認知障礙與語言障礙6.執(zhí)行功能障礙與語言障礙執(zhí)行功能障礙患者常表現(xiàn)有在口語表達中出現(xiàn)語序顛倒，內(nèi)容雜亂，主題不清，思維矛盾，語言不流暢，盡管極想表達一件事情，但表達不合邏輯，往往越說越亂（二）認知障礙與語言障礙（三）認知功能障礙的康復認知功能障礙康復要與語言治療、肢體運動訓練相結合，采用作業(yè)治療等于智能性的功能訓練相結合，使用數(shù)字、物體的運動、記憶邏輯功能訓練、定向力的訓練和視覺記憶等訓練方法例子:認知障礙診治儀初級認知康復的訓練包括定向力訓練、結構能力訓練、專注能力訓練、記憶能力訓練、計算能力訓練、推理能力訓練、語言訓練七個部分（三）認知功能障礙的康復（三）認知功能障礙的康復（三）認知功能障礙的康復（三）認知功能障礙的康復（三）認知功能障礙的康復

第二節(jié)

精神心理障礙對語言交流的影響一、焦慮焦慮(anxiety)是對刺激產(chǎn)生不適應的嚴重和長時間的恐懼、焦急和憂慮反應的情緒和情感異常常將之分為四型：反應性焦慮、恐怖焦慮、內(nèi)源性焦慮、繼發(fā)性焦慮(一)臨床表現(xiàn)焦慮的主要癥狀患者感到緊張和不安做事心煩意亂，沒有耐心突發(fā)事件時驚慌失措、極易向壞處著想休息時坐臥不寧，惶惶不可終日自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀心悸、出汗、便秘、尿頻等驚恐發(fā)作：突發(fā)驚恐體驗、仿佛窒息、瀕死感(二)康復評定焦慮自評量表(SAS)

序號項目可能引出的癥狀1我覺得比平常容易緊張和著急焦慮2我無緣無故地感到害怕害怕3我容易心里煩亂或覺得驚恐驚恐4我覺得可能要發(fā)瘋怕發(fā)瘋癥5我覺得很好，不會發(fā)生不幸無不幸預感6我手腳發(fā)抖打顫手足顫抖7我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱頭痛8我感覺容易衰弱和疲乏乏力9我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著無靜坐不能10我覺得心跳得很快心悸1.評定內(nèi)容焦慮自評量表(SAS)1.評定內(nèi)容序號項目可能引出的癥狀11我因為一陣陣頭昏而苦惱頭昏12我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的暈厥感13我呼氣吸氣都感到很容易無呼吸困難14我手腳麻木和刺痛手足刺痛15我因為胃痛和消化不良而苦惱胃痛或消化不良16我常常要小便尿意頻數(shù)17我的手常常是干燥溫暖的無多汗18我臉紅發(fā)熱面部潮紅19我容易入睡并且一夜睡得很好無睡眠障礙20我做惡夢惡夢(二)康復評定SAS的評分標準2.評定標準評分標準（以1星期為準）反向評分1沒有或很少情況有，指＜1天/星期42小部分時間有，即1～2天/星期33相當多時間有，即3～4天/星期24絕大部分或全部時間均有（5～7天）1(二)康復評定3.評定標準正常人為33.8±5.9分焦慮者為58.7±13.5分一般以＜46分為正?！?6分即可考慮為焦慮(二)康復評定(三)康復治療1.藥物治療廣譜抗焦慮：阿普唑倫、氯氮平、地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮恐怖焦慮、內(nèi)源性焦慮應用抗抑郁藥比鎮(zhèn)靜藥有效對嚴重的恐怖焦慮、內(nèi)源性焦慮患者可用氯硝西泮效果良好2.心理治療反應性焦慮：首選解決沖突和支持性心理治療（理性情緒法）恐怖性焦慮：首選系統(tǒng)脫敏療法，合并應用RET亦可收效內(nèi)源性焦慮：可以應用RET二、抑郁抑郁是一種對不良外界刺激發(fā)生長時間的沮喪感受反應的情緒改變?nèi)藗冊谟龅礁鞣N挫折時會出現(xiàn)抑郁，在各種災害后也會出現(xiàn)抑郁，也可見于某些神經(jīng)癥、精神分裂癥、更年期或腦損傷以后因此認識抑郁，進行正確的評定和治療是很重要的(一)抑郁的臨床表現(xiàn)①壓抑的心境②睡眠障礙，失眠或早醒③食欲下降或體重減輕④興趣索然⑤悲觀失望⑥自罪自責，嚴重時有自殺想法或行為⑦動力不足，缺乏活動、唉聲嘆氣⑧性欲減低(二)康復評定漢密爾頓抑郁量表

序號具體癥狀評分1抑郁的心境012342罪惡感012343自殺012344早段失眠012345中段失眠012346末段失眠012347工作及活動興趣減低012348運動遲滯012341.評定內(nèi)容漢密爾頓抑郁量表序號具體癥狀評分9激動0123410精神性焦慮0123411身體性焦慮0123412胃腸系統(tǒng)癥狀0123413一般身體癥狀0123414性器官癥狀0123415疑病癥0123416體重減輕0123417自知力喪失01234(二)康復評定0-無；1-偶爾；2-輕微；3-經(jīng)常；4-嚴重在每項中圈出最適合患者特征的號碼如果評定達到20分以上可診斷為抑郁狀態(tài)經(jīng)過治療降到7分以下則效果滿意正常人可評出2～5.5分(二)康復評定(三)康復治療1．心理治療(1)宣泄法(2)支持療法(3)理性情緒療法(RET療法)2．藥物治療三、精神分裂癥精神分裂癥(schizophrenia)是一組病因未明的精神病,多在青壯年發(fā)病,起病往往較為緩慢,臨床上可表現(xiàn)出思維、情感、行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)患者一般意識清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病過程中可以出現(xiàn)認知功能損害該級疾病一般病程遷延呈反復加重或惡化，部分患者可最終出現(xiàn)衰退和精神殘疾，而部分患者經(jīng)治療可保持痊愈或基本痊愈的狀態(tài)(一)臨床表現(xiàn)常見癥狀：知覺障礙、思維聯(lián)想障礙、思維邏輯障礙、妄想內(nèi)向性思維、情感障礙、行為障礙等；思維貧乏、情感淡漠、意志活動減退一級癥狀：思維化聲、評倫性聽幻覺、軀體幻覺、體驗到被外力所影響和形成的情感和動作等方面的癥狀臨床類型：偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型、未分化型、殘留型、分裂癥后抑郁(二)康復評定1.癥狀評定:至少具備2項(1)反復出現(xiàn)的言語性幻聽(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維內(nèi)容貧乏(3)思維被插入、被播散，思維中斷，或強制性思維(4)被動，被控制，或被洞悉體驗(5)原發(fā)性妄想(包括妄想性知覺，妄想性心境)或其他荒謬的妄想(6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作(7)情感倒錯，或明顯的情感淡漠(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為(9)明顯的意志減退或缺乏(二)康復評定

2.嚴重程度評定自知力障礙；社會功能嚴重受損；無法進行有效交談；(二)康復評定3.病程評定

(1)癥狀至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定；(2)若同時符合分裂癥和心境障礙的癥狀標準，需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上；(二)康復評定4.排除評定

排除器質(zhì)性精神障礙；排除精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；排除非成癮物質(zhì)所致的精神障礙；(三)康復治療1.藥物治療傳統(tǒng)抗精神病藥物：吩噻嗪類、丁酰苯類、苯甲酰胺類、硫雜蒽類藥物臨床上常用的藥物有：氯丙嗪、奮乃靜，三氟拉嗪，氟哌啶醇，舒必利，泰爾登等。非典型抗精神病藥物：氯培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平。2.心理治療3.精神康復第三節(jié)癡呆癡呆的定義癡呆是一種獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征，即在無意識障礙的情況下，在認知、記憶、語言、視空間功能、情感或人格五項精神活動領域周，有認知和記憶功能障礙等至少三項功能缺損，且影響其社會、生活活動功能者臨床分型原發(fā)性變性癡呆包括老年性癡呆、路易體癡呆、腦葉萎縮癥等血管性癡呆包括多梗死性癡呆、動脈硬化性皮質(zhì)下腦病等繼發(fā)性癡呆包括正常顱壓腦積水、代謝營養(yǎng)障礙性疾病、腦外傷、腦占位性病變所致的癡呆等老年性癡呆又稱阿爾茨海默?。ˋlzheimerdisease，AD），屬于皮質(zhì)變性癡呆，起病潛隱，緩慢漸進加重，是不可逆性癡呆是癡呆的最常見病因，65歲以上患病率約5%，85歲以上為20%老年性癡呆臨床表現(xiàn)——早期1.記憶力障礙近記憶力障礙更為明顯2.視空間功能受損3.語言障礙，主要是命名障礙4.時間和空間定向障礙時間定向障礙地點定向障礙5.判斷及推理能力下降老年性癡呆臨床表現(xiàn)——中期記憶力明顯受損語言障礙明顯視空間障礙明顯受損計算力下降失認和失用日常生活能力下降精神行為改變老年性癡呆臨床表現(xiàn)——晚期智能全面衰退，完全不能自理運動障礙明顯，出現(xiàn)強制痙攣、肌陣攣、癲癇大小便失禁老年性癡呆的診斷要點存在癡呆起病隱襲，緩慢變化排除其他造成癡呆的疾病無突發(fā)卒中樣發(fā)作老年性癡呆的語言障礙語言障礙早期：輕度命名、復述、聽理解和書寫障礙中期：類似于經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語晚期：向Wernicke失語過渡，流暢性相對保持，聽說讀寫功能全面受損，書寫功能喪失語言障礙表現(xiàn)口語表達障礙聽理解和閱讀理解障礙復述障礙書寫障礙

第四節(jié)

言語失用與口失用的評價與治療一、言語失用言語失用（Apraxia）是不能執(zhí)行自主運動進行發(fā)音和言語活動。而且這種異常是在缺乏或不能用言語肌肉的麻痹、減弱或不協(xié)調(diào)來解釋的一種運動性言語障礙，或者說是一種運動程序障礙(Darley)言語失用的病因是由于腦損傷,大部分患者為左大腦半球的損害涉及到第三額回。言語失用可以單獨發(fā)生，也可以伴隨其它語言障礙，常常伴隨運動性失語病因

隨著發(fā)音器官運動調(diào)節(jié)復雜性增加，發(fā)音錯誤增加詞的開頭為輔音比在其它位置發(fā)音錯誤多模仿回答比自發(fā)性言語出現(xiàn)更多發(fā)音錯誤發(fā)音錯誤隨著詞句難度的增加而增加

言語特征

元音順序（1、2、3要說五遍）1.（a-u-i）正常順序原因錯誤摸索2.（i-u-a）正常順序原因錯誤摸索3.詞序（復述爸爸、媽媽、弟弟）正常順序原因錯誤摸索4.詞復述（啪嗒洗手、你們打球、不吐葡萄皮）正常順序原因錯誤摸索

評定

掌握每個輔音發(fā)音的位置迅速重復每個輔音加“啊”，以每秒3-4次為標準用輔音加元音方式建立音節(jié)，如fa、fa、fa、fa……一旦掌握了穩(wěn)定的自主發(fā)音基礎和基本詞匯，便試圖說復雜的詞，原則上還是先學會發(fā)詞中的每個音、音節(jié)、最后是詞

言語失用治療

1.定義失用是指在非言語狀態(tài)下，雖然與言語產(chǎn)生活動有關的肌肉自發(fā)活動仍存在，但是舌、唇、喉、咽、頰肌執(zhí)行自主運動困難在臨床上，一些言語失用并不存在口失用，但多數(shù)口失用伴有言語失用一、口失用1．鼓腮4.縮攏嘴正常_________正常_________

摸索________摸索_________2．吹氣5.擺舌正常________正常_________

摸索______摸索______3．咂唇6.吹口哨正常________正常______

摸索________摸索______

評定

1．喉活動技巧發(fā)“澳”讓患者邊聽邊看和模仿。利用觸覺讓患者感到聲帶震動2．舌活動技巧伸舌、舌擺動、張口閉口活動技巧3．言語活動技巧唱歌、系列語、問候語等

康復治療

第五節(jié)孤獨癥概念又稱自閉癥，是一種起病于幼年時期的廣泛性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病主要表現(xiàn)為社會交往功能障礙、語言交流困難及固定的刻板行為和（或）興趣一、病因病因和發(fā)病機制：尚不清楚，可能與以下因素有關遺傳：遺傳因素對自閉癥的作用已趨于明顯，有家族聚集現(xiàn)象圍產(chǎn)期因素：如產(chǎn)傷、宮內(nèi)窒息等。免疫系統(tǒng)異常：發(fā)現(xiàn)T淋巴細胞數(shù)量減少，輔助T細胞和B細胞減少等神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)有關，諸如單胺系統(tǒng)，5-HT和兒茶酚胺發(fā)育不成熟，松果體－丘腦下部－垂體－腎上腺軸異常。與孤獨、情感麻木以及難以建立感情有關。血漿內(nèi)啡肽的水平與刻板行為的嚴重程度有關。神經(jīng)生理因素，fMRI檢測發(fā)現(xiàn)有異常二、臨床表現(xiàn)1.語言障礙語言發(fā)育明顯落后同齡兒童表達障礙不輕易使用語言不主動與人交談僅能說一些單詞或簡單句不會使用代詞刻板重復語言內(nèi)容與當時環(huán)境、主題無關，非指向性的語言不在意別人是否在聽自己講話很少，或完全不使用語言進行正常的人際交流二、臨床表現(xiàn)2.交流障礙無目光對視，表情貧乏缺乏對父母和他人擁抱、愛撫的表情或姿態(tài)和意愿不能與父母建立依戀關系不主動接觸別人，不能同他人建立正常的人際關系缺乏享受到愛時的愉快情緒缺乏喪失愛時的痛苦情緒缺乏分離性的焦慮情緒二、臨床表現(xiàn)3.狹隘的興趣和重復的刻板行為對兒童熱衷的活動、游戲、玩具不感興趣喜歡玩一些非玩具性的物品，如一段廢鐵絲、一個瓶蓋等專注轉(zhuǎn)動的東西，比如電風扇，可持續(xù)數(shù)十分鐘甚至幾個小時不厭倦固執(zhí)地要求保持日?；顒映绦虿蛔儯缑刻斐酝瑯拥娘埐?，使用同樣的便器，固定時間和地方解便等反復拍手、捶胸、轉(zhuǎn)圈、用舌舔墻等這些固定活動被制止或行為模式改變，會表示出明顯的不愉快和焦慮甚至反抗二、臨床表現(xiàn)4.智力異常70%左右的孤獨癥兒童智力落后，可以在某些方面顯得有較強能力，如音樂能力、繪畫能力和記憶力等5.感覺異常6.多動和注意力分散三、診斷與評估3歲前逐漸出現(xiàn)言語發(fā)育障礙社會交往障礙興趣狹窄和刻板行為三、診斷與評估篩查量表評定（根據(jù)兒童的年齡選擇量表）：（1）1歲6個月至3歲的嬰幼兒選用簡易嬰幼兒孤獨癥篩查量表（CHAT）。（2）3歲左右的兒童選用克氏行為量表。診斷評分量表（家長填寫）評定：由觀察記錄員詢問家長來完成ABC量表。行為觀察：由治療師小組完成行為觀察及填寫行為觀察表。診斷評分量表（治療師填寫）評定：由觀察記錄員根據(jù)行為觀察的結果完成CARS量表。S-S評定：由治療師小組對于有一定配合能力的患兒可進行S-S評定。診斷階段：綜合以上已完成評定的數(shù)據(jù)與資料及孩子的行為表現(xiàn)進行綜合診斷。孤獨癥語言分期階段：根據(jù)以上已完成評定的數(shù)據(jù)與資料及孩子的行為表現(xiàn)把孩子劃分到相應的孤獨癥語言分期（包括無口語期、仿說期、不善交流期）三、診斷與評估簡易嬰幼兒孤獨癥篩查量表（CHAT）

A：詢問父母：

1．您的孩子喜歡坐在你的膝蓋上被搖晃、跳動嗎？

2．您的孩子對別的孩子感興趣嗎？

3．您的孩子喜歡爬高比如上樓梯嗎？

4．您的孩子喜歡玩"躲貓貓"游戲嗎？

5．你孩子曾經(jīng)玩過"假扮"游戲嗎？如假裝打電話、照顧玩具娃娃或假裝其他事情

6．您的孩子曾經(jīng)用過食指去指，去要某件東西嗎？

7．您的孩子曾經(jīng)用過食指去指，去表明對某件東西感興趣嗎？

8．您的孩子會恰當?shù)赝嫱婢撸ㄈ缧∑嚒⒎e木）嗎？而不是只是放在嘴里、亂撥或亂率

9．您的孩子曾經(jīng)拿過什么東西給你（們）看嗎？

B：醫(yī)生觀察：

1．在診室里，孩子與您有目光接觸嗎？

2．吸引孩子的注意，然后指向房間對側(cè)的一個有趣的玩具，說："嘿，看，那里有一個（玩具名）"，觀察孩子的臉，孩子有沒有看你所指的玩具？

3．吸引孩子的注意，然后給孩子一個玩具小茶杯和茶壺，對孩子說："你能倒一杯茶嗎？"。觀察孩子，看他有無假裝倒茶、喝茶等等。

4．問孩子："燈在那里？"或問："把燈指給我看看"，孩子會用他的食指指燈嗎？

5．孩子會用積木搭塔嗎？（如果會，多少？）（積木的數(shù)量：）

說明：孩子在你指的時候必須看著你的眼睛。評分標準：

1.明顯高危兒童的標準，5個關鍵項目不能通過：意向性用手指：A7和B4，眼凝視：B2，玩的意向：A5和B3

2.一般高危兒童的標準，2個關鍵項目不能通過：意向性用手指：A7和B4，不滿足明顯高危兒童的標準，除上述1、2項情況外。三、診斷與評估孤獨癥兒童ABC量表（部分）序號項目分數(shù)1喜歡長時間自身旋轉(zhuǎn)42學會做一件簡單的事，但很快就忘記。23經(jīng)常沒有接觸環(huán)境或進行交往的要求。44往往不能接受簡單的指令（如坐下、過來等）15不會玩玩具（如沒完沒了地轉(zhuǎn)動、亂扔、揉等）26視覺辨別能力差（如對一種物體的特征、大小、顏色、位置等辨別能力差）。27無交往性微笑（即不會與人點頭、招呼、微笑）28代詞運用顛倒或混亂（你、我分不清）39長時間總拿著某種東西。310似乎不在聽人說話，以至讓人懷疑他有聽力問題3《自閉癥行為量表》——ABC量表，由KRUG于1978年編制，表中列出57項自閉癥兒童的行為特征，包括感覺能力（S）交往能力（R）運動能力（B）語言能力（L）自我照顧能力（S）五個方面。

三、診斷與評估兒童期孤獨癥評定量表（部分）（Childhoodautismratingscale；CARS—Schoplen1980）姓名：性別：出