第一章肺系第三節(jié)哮病

第三節(jié)

哮病哮病概述病因病機診察要點辨證論治預(yù)防調(diào)護結(jié)語一、定義哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。哮病概述二、別名以特征為名呷嗽——咳嗽氣急，呀呷有聲(《證治準(zhǔn)繩》)哮吼——“夫哮吼以聲音名，喉中如水雞聲也”(《壽世保元喘門》)齁(鼻合)——均指氣喘時鼻息氣粗聲高而言，為古病名，指哮喘發(fā)作時痰鳴，喉間如拽鋸聲以病因為名寒哮、冷哮、熱哮、風(fēng)痰哮、食哮、魚腥哮酒哮、水哮、鹽哮、糖哮、年久哮以病理性質(zhì)命名——實哮、久哮朱丹溪創(chuàng)“哮喘”病名

三、

文獻摘要

病因病機《素問·陰陽別論》所說之“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。治療：

漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！迸R床表現(xiàn)：

漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲…”明確指出了哮病發(fā)作時的特征。四、討論范圍支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(或其它急性肺部過敏性疾患）概述引起的哮喘病因病機

哮病的發(fā)生為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。外邪侵襲

病因

飲食不當(dāng)

體虛病后

病機

病因病機小結(jié)

病因病機小結(jié)

(一).病理因素(二).病機關(guān)鍵(三).病位及涉及臟腑(四).病性(五).病勢（疾病演變及走勢）(六)預(yù)后

病理因素以痰為主。痰伏于肺，遇感引觸。

痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。

病位主要在肺，關(guān)系到脾腎，甚則累及于心。哮病病因病機診查要點

診斷依據(jù)

病癥鑒別

相關(guān)檢查喘證支飲辨證論治

辨證要點治療原則證治分類證治分類哮病辨證論治

發(fā)作期冷哮證熱哮證

寒包熱哮證風(fēng)痰哮證虛哮證

喘脫危證緩解期肺脾氣虛證

肺腎兩虛證

哮病哮病發(fā)作期辨證論治簡表證型主癥兼癥舌脈治法方藥冷哮證熱哮證寒包熱哮證風(fēng)痰哮證虛哮證喘脫危證哮病復(fù)習(xí)題哮病緩解期辨證論治簡表

證型主癥兼癥舌脈治法方藥肺脾氣虛證肺腎兩虛證哮病復(fù)習(xí)題預(yù)防調(diào)護

預(yù)防調(diào)護

預(yù)防1注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。2

根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強體質(zhì)，提高抗病能力。哮病預(yù)防調(diào)護

調(diào)護

1

飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻發(fā)物；避免煙塵異味；2保持心情舒暢，避免不良情緒的影響；3勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞。4平時可常服玉屏風(fēng)散、腎氣丸等藥物，以調(diào)護正氣，提高抗病能力。哮病預(yù)防調(diào)護結(jié)語臨床特征：病理因素：病機：辨證論治

：

哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難為特征。以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發(fā)。

發(fā)病機理為痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。

中醫(yī)臨床指點本病極為頑固，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。部分兒童、青少年至成年時，腎氣日盛，正氣漸充，輔以藥物治療，可以自行停止發(fā)作。中年、老年、體弱病久，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁者則不易根除，或在平時亦有輕度哮鳴氣喘。若大發(fā)作時持續(xù)不已，喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，甚則肢體浮腫，煩躁昏迷者，提示喘脫危象，需及時搶救。對本病應(yīng)重視預(yù)防。注意氣候影響，做好防寒保暖，防止外邪誘發(fā)。忌吸煙和避免接觸刺激性氣體、灰塵。飲食忌生冷、肥膩、辛辣、海鮮等物，以杜生痰之源。防止過度疲勞和情志刺激。避免易于誘發(fā)的各種因素，以冀減少發(fā)作的機會。專方辨證論治1.脫敏平喘湯：麻黃8鉤藤12老鸛草20葶藶子8烏梅9甘草3水煎服，日一劑。方中老鸛草—脫敏解痙；烏梅—脫敏；鉤藤—解痙、抑菌。2.清熱定喘湯：白果、麻黃、蘇子、杏仁、黃芩、桑白皮、半夏、款冬花、葶藶子各10生石膏、魚腥草各30甘草5。水煎服，日一劑，2周一療程。清熱豁痰，宣肺降氣，止咳平喘。適用于支氣管哮喘合并肺部感染。3.溫陽逐飲湯：白芥子(包)、炙蘇子(包)、炙麻黃、射干、鹿角片(先煎)、仙茅、菟絲子各10、萊菔子(包)、生赭石(先煎)各30、黑丑、沉香(后入)、細(xì)辛、干姜各3、檳榔桂枝各5、炙半夏、仙靈脾、生熟地各15水煎服，日一劑，飯前服，連服2月。適用于久喘頑喘肺腎陽虛者。

病案分析

楊某，男，20歲，工人。經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣急6年，入夏即發(fā)。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，痰黃粘稠，咳吐不利，口渴喜冷飲，胸悶、心悸，疲乏無力，舌紅，兩側(cè)糜爛，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。病例思維程序示范

第一步：明確哮病的診斷。根據(jù)患者經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣喘，不能平臥，診斷為哮病無疑。第二步：分清患者是緩解期還是發(fā)作期哮病。根據(jù)患者喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，胸悶、心悸等癥，當(dāng)屬哮病發(fā)作期。第三步：分清患者屬寒哮還是熱哮。根據(jù)患者入夏即發(fā)，痰黃粘稠，咳吐不利，口渴喜冷飲，舌紅，兩側(cè)糜爛，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)等癥，有熱象表現(xiàn)，故屬熱哮。第四步：確立治療。辨證屬熱哮，痰熱郁肺，治療應(yīng)清熱化痰，降氣平喘。方可定喘湯加減。哮病復(fù)習(xí)題舉例（一）選擇題:A型題１.哮病的主因是（）A.宿痰伏肺B.外感風(fēng)寒C.飲食不節(jié)D.情志失調(diào)E.勞倦內(nèi)傷２.哮病屬寒邪外束，肺熱內(nèi)盛證時，治宜解表清里，最佳選方是（）A.小青龍湯B.桑白皮湯C.越婢加術(shù)湯D.越婢加半夏湯E.小青龍加石膏湯

（二）填空題：治療哮病的首要原則是，發(fā)作時,平時。（三）簡答題：哮病的診斷依據(jù)是什么？

（四）論述題：１.試述哮病與喘證的區(qū)別與聯(lián)系．２.試述“痰”在哮病發(fā)病中的意義．

謝謝大家！

辨證要點哮病辨證論治哮病總屬邪實正虛之證

發(fā)時以邪實為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五類；未發(fā)時以正虛為主，應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬；若久發(fā)正虛，虛實錯雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。

定義病名釋義：

臨床特征：呈反復(fù)發(fā)作性的一種獨立性疾病。發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥哮—在《新華字典》中即“吼叫”的意思，如咆哮。在祖國醫(yī)學(xué)中，很早即有“哮喘”的病名。這里的“哮”指聲響言，是指喉中有哮鳴聲；“喘”指氣息言，為呼吸氣促困難。哮喘即是一種發(fā)時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則不能平臥的病證。后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘，故一般統(tǒng)稱“哮喘”。但現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)為與喘證區(qū)分開來，故將此病定名為“哮病”。哮病概述外邪侵襲飲食不當(dāng)

一、病因哮病病因病機

外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪未能及時表散，邪蘊于肺，

或因吸人煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體等壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。影響肺氣的宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)生。

過食生冷，寒飲內(nèi)停，

或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或進食海膻發(fā)物，脾失健運,痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅塞氣道。病后體虛病后體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復(fù)感冒、咳嗽日久等導(dǎo)致肺虛。

素質(zhì)不強

腎精虧虛，陰虛陽盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。肺氣不足，陽虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生。二、病機外邪風(fēng)寒

風(fēng)熱

肺

邪壅于肺

氣不布津

痰飲食

生冷

酸咸、甘肥

海腥脾

聚濕（夙根：宿痰伏肺、肺氣壅塞）

外感、

飲食情志

勞倦

痰阻氣道

搏擊有聲

發(fā)作

病后（肺虛）

肺氣耗損

氣不布津起居體虛（腎虧）

陰虛火旺灼津

陽虛水泛

緩解期冷哮熱哮寒包熱哮遷延日久

虛哮

病理因素：

痰的產(chǎn)生，主要在于臟腑陰陽失調(diào)，素體偏盛偏虛，對津液的運化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為哮病發(fā)病的潛在“夙根”。因各種誘因如氣候、飲食、情志、勞累等誘發(fā)，這些誘因每多錯雜相關(guān)，其中尤以氣候變化為主。病理因素以痰為主。痰伏于肺，遇感引觸。

病性

1.

哮病發(fā)作時的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉，以邪實為主。2.

若長期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉(zhuǎn)虛，在平時表現(xiàn)肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。3.

一旦大發(fā)作時，每易持續(xù)不解，邪實與正虛錯綜并見。肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛，嚴(yán)重者肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運行，腎虛命門之火不能上濟于心，則心陽亦同時受累，甚至發(fā)生喘脫危候。病機關(guān)鍵：

痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。

哮病發(fā)作時的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。病勢（疾病演變及走勢）（1）

若病因于寒，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患，則發(fā)為冷哮若病因于熱，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患，則發(fā)為熱哮如“痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束”引起發(fā)作者，

則發(fā)為外寒內(nèi)熱的寒包熱哮如痰濁伏肺，肺氣壅實，風(fēng)邪觸發(fā)者，則發(fā)為風(fēng)痰哮如反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷或素體肺腎不足者，可發(fā)為虛哮發(fā)作期病勢（疾病演變及走勢）（2）緩解期1.肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊，肅降無權(quán)，并因衛(wèi)外不固，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)；2.脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，則影響肺氣的升降；3.腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于肺，加重肺氣之升降失常。

由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。在平時亦覺短氣，疲乏，并有輕度喘哮，難以全部消失預(yù)后：哮病是一種反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的疾病。1.

部分青少年患者，隨著年齡的增長，正氣漸充，腎氣日盛，再輔以藥物治療，可以終止發(fā)作。2.

中老年及體弱患者，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，則不易根除。3.

如在平時亦有輕度哮鳴氣喘，若大發(fā)作時易持續(xù)不已，可出現(xiàn)喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢體浮腫，煩躁昏昧等喘脫危候。總之，哮病如長期不愈，反復(fù)發(fā)作，病由肺臟影響及脾、腎、心，可導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降之肺脹重證。哮病診斷依據(jù)

發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。多與先天稟賦有關(guān)，有過敏史，或家族中可有哮病史。發(fā)前可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。發(fā)時甚至伴見面色蒼白，唇甲青紫。哮病診查要點主癥：兼癥:病史：誘發(fā)因素：發(fā)病特點：常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。呈反復(fù)發(fā)作性，發(fā)時常多突然，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。1.哮病與喘證的鑒別

哮病喘證相同：都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。不同：哮必兼喘，喘未必兼哮，

哮指聲響言，喘指氣息言，喉中哮鳴有聲，為呼吸氣促困難，

是一種反復(fù)發(fā)作是多種肺系急慢性的獨立性疾病。疾病的一個癥狀。2.哮病與支飲的鑒別

哮病支飲

相同：都可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀。不同：間歇發(fā)作，大多由于慢性咳嗽突然起病，經(jīng)久不愈，逐漸加重迅速緩解，而成咳喘。喉中哮鳴有聲病情時輕時重，發(fā)作與輕度咳嗽或不咳。間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主。相關(guān)檢查

血中嗜酸性粒細(xì)胞增高；痰檢有大量嗜酸性粒細(xì)胞。如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高。外源性者血清IsE值增加顯著。哮病診查要點

發(fā)作期有關(guān)呼吸流速的全部指標(biāo)均顯著下降，重癥哮喘氣道阻塞嚴(yán)重，可使二氧化碳潴留，PaCo2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。化驗檢查：肺功能檢查：胸部X線檢查：治療原則

哮病辨證論治“發(fā)時治標(biāo)，平時治本”為基本原則(首要原則)。發(fā)時攻邪治標(biāo)，祛痰利氣

寒痰——溫化宣肺熱痰——清化肅肺寒熱錯雜者——溫清并施風(fēng)痰為患者——祛風(fēng)滌痰表證明顯者——